中西醫(yī)結(jié)合綜合方案治療24例腦出血后腦積水的臨床觀察

盧 云,張曉云

(成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610072)

腦積水是腦出血后的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率高。據(jù)統(tǒng)計(jì)，高達(dá)50%的自發(fā)性腦出血合并腦室出血，其中35%會(huì)發(fā)展成為腦出血后腦積水[1]。 研究表明，腦出血后腦積水形成會(huì)導(dǎo)致腦實(shí)質(zhì)的繼發(fā)性損害，不僅會(huì)導(dǎo)致病人運(yùn)動(dòng)功能、智力、認(rèn)知障礙，而且是病情加重、致死和預(yù)后不良的重要原因[2～4]。目前西醫(yī)治療仍以手術(shù)治療為主，雖然治療有效，但存在很大的副作用，并可引起較多的并發(fā)癥，且費(fèi)用昂貴，使其應(yīng)用受到限制。因此，如何加快血凝塊的溶解，有效地清除腦室內(nèi)積血，暢通腦脊液，降低顱內(nèi)壓，減輕繼發(fā)性腦水腫及腦出血占位效應(yīng)，減少腦積水的發(fā)生，是治療成功的關(guān)鍵[3]。2012年9月-2013年3月,我們采用中西醫(yī)結(jié)合治療腦出血后腦積水13例,并與11例單純西醫(yī)基礎(chǔ)治療進(jìn)行對(duì)照觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 入選標(biāo)準(zhǔn)及排除標(biāo)準(zhǔn)

入院病例全部來(lái)自我院急診科住院病例，診斷標(biāo)準(zhǔn)參照各類腦血管疾病診斷要點(diǎn)[4]，且顱腦CT均示腦室系統(tǒng)擴(kuò)大并腦間質(zhì)水腫。腦積水程度以顱腦CT檢查中的Huckman值作為劃分標(biāo)準(zhǔn)，即在1∶3的測(cè)量系上側(cè)腦室前角間最大距離加尾狀核頭部間距離之和。Huckman值在16～21 mm為輕度,22～29 mm為中度,30 mm以上為重度。并限制腦出血發(fā)病48 h之內(nèi)即住院接受治療;無(wú)其他原因造成的腦積水;無(wú)嚴(yán)重心、肝、腎疾病及糖尿病并發(fā)癥患者；無(wú)妊娠、哺乳期婦女; 無(wú)惡性腫瘤及接受放化療的患者。

1.2 一般資料

24例病例借助SAS軟件分為2組，治療組13例，男8例，女5例；年齡(56.75±5.57)歲；出血部位殼核2例,基底節(jié)8例,內(nèi)囊1例,丘腦2例；出血量(14.89±5.33)ml；治療前NIHSS積分(20.45±8.87)分；腦積水輕型6例，中型4例，重型3例；平均病程(17.64±8.33)d。對(duì)照組11例，男6例，女5例；年齡(58.12±5.94)歲；出血部位殼核1例,基底節(jié)5例,內(nèi)囊2例,丘腦3例；出血量(13.97±6.25)ml；治療前積分(18.36±8.32)分；腦積水輕型5例，中型4例，重型2例；平均病程(18.22±9.32)d。2組在性別、年齡、病程、病情輕重等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.3 治療方法

基礎(chǔ)治療：保持安靜積極抗腦水腫,減低顱壓,調(diào)整血壓,改善循環(huán),加強(qiáng)護(hù)理,防止并發(fā)癥。給予20%甘露醇靜脈滴注,營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞,維持水、電解質(zhì)平衡及呼吸道通暢,并注意感染等對(duì)癥治療。

1.3.1 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療基礎(chǔ)上根據(jù)腦積水分型治療。輕型患者給予口服醋氮酰胺4 mg,每日3次；20%甘露醇250 ml,靜脈加壓滴入,每6 h或8 h應(yīng)用1次。對(duì)重癥患者可給予速尿20 mg～40 mg加入甘露醇中。

1.3.2 治療組 在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加用中風(fēng)醒腦口服液25 ml，6 h1次口服或鼻飼；丹參注射液(四川三精升和制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20044133)20 ml加0.9%氯化鈉注射液100 ml，每天1次，靜脈滴注。

1.3.3 療程及其他 2組療程均為15 d。入院當(dāng)天及第15天各查CT 1次,觀察腦積水程度。腦積水程度以顱腦CT檢查中Huckman值作為分型標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 臨床療效評(píng)定依據(jù)

以腦積水程度(顱腦CT檢查中的Huckman值)為臨床療效評(píng)定依據(jù)，即在1∶3的測(cè)量系上側(cè)腦室前角間最大距離加尾狀核頭部間距離之和。Huckman值在16～21 mm為輕度,22～29 mm為中度,30 mm以上為重度。根據(jù)第四屆全國(guó)腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議通過(guò)的《腦卒中患者神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)》(1995)[5]中臨床療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

計(jì)量資料用卡方檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料用秩和檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后腦積水程度比較(表1)

表1 2組治療后腦積水程度比較

注：2組治療后腦積水程度經(jīng)Radit檢驗(yàn)，χ2= 8.511，P=0.037<0.05

2.2 2組治療前后神經(jīng)功能缺損積分比較(表2)

表2 2組治療前后神經(jīng)功能缺損積分比較

注：與同組與治療前比較:*P<0.05 ；治療后與對(duì)照組比較：△P<0.05

3 討論

腦積水是因顱內(nèi)疾病引起的腦脊液分泌過(guò)多或(和)循環(huán)、吸收障礙而致顱內(nèi)腦脊液存量增加、腦室擴(kuò)大的1種頑癥，是腦出血后的常見(jiàn)并發(fā)癥，發(fā)生率較高。腦出血破入腦室后大多血凝塊阻塞了腦室系統(tǒng)[6]，引起急性梗阻性腦積水，病情發(fā)展迅速，如不能及時(shí)解除梗阻，病情會(huì)急轉(zhuǎn)直下，預(yù)后不良。其原因是腦室積血并發(fā)急性梗阻性腦積水引起急性腦室擴(kuò)張，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，尤其第三四腦室積血鑄型或擴(kuò)大使得腦干等重要結(jié)構(gòu)受到破壞。腦出血后蛛網(wǎng)膜下腔纖維增生和膠原沉積，使蛛網(wǎng)膜下腔纖維化導(dǎo)致CSF吸收障礙是腦出血后腦積水的又一原因[7]。另外出血本身及分解產(chǎn)物也對(duì)腦干下丘腦等有刺激和直接損害作用而引起中樞性繼發(fā)性損害[8]。

全國(guó)著名中醫(yī)腦病專家陳紹宏認(rèn)為，中風(fēng)病的成因與虛、瘀、痰、火、風(fēng)有關(guān)，提出其核心病機(jī)為元?dú)馓澨?、痰瘀互結(jié)、郁而化火、火極生風(fēng)，并對(duì)中風(fēng)病采取辨病治療。張曉云教授在系統(tǒng)總結(jié)陳紹宏教授中風(fēng)病學(xué)術(shù)思想指出，瘀、痰是中風(fēng)病發(fā)病過(guò)程的中間病理產(chǎn)物，風(fēng)、火是最終致病因素，強(qiáng)調(diào)對(duì)中風(fēng)病的治療在抓住其“虛、瘀、痰、火、風(fēng)”的核心病機(jī)路線的同時(shí)，也應(yīng)辨清標(biāo)實(shí)的情況，即在辨病機(jī)基礎(chǔ)上加以辨證，倡導(dǎo)治療中風(fēng)病(包括其并發(fā)癥)當(dāng)病證結(jié)合治療，這樣才能真正體現(xiàn)治病求本。因此，我們概括腦出血后腦積水主要病機(jī)“瘀血阻絡(luò),腦竅不通,水濕停積”，其本仍在元?dú)馓澨?，只是?biāo)實(shí)以瘀為突出而已，因此治療當(dāng)以破血逐瘀利水之法。本組患者采用中西醫(yī)結(jié)合治療,在中風(fēng)醒腦口服液基礎(chǔ)上聯(lián)用活血化瘀中藥，正是病證結(jié)合思路的體現(xiàn)。其實(shí)驗(yàn)室研究[9]表明，(1)中劑量20%中風(fēng)醒腦口服液的含藥CSF處理后的細(xì)胞，能明顯應(yīng)對(duì)TIH引起的形態(tài)學(xué)改變，表現(xiàn)為減少細(xì)胞突起結(jié)構(gòu)的消失，減少細(xì)胞碎片的形成；(2)中風(fēng)醒腦口服液含藥CSF可以在72 h內(nèi)減少凝血酶介導(dǎo)的神經(jīng)細(xì)胞壞死，且以6 h對(duì)細(xì)胞的保護(hù)作用最明顯；(3)中風(fēng)醒腦口服液含藥CSF可以延遲TIH損傷的神經(jīng)細(xì)胞的凋亡時(shí)間窗。丹參注射液主要含丹參酮、隱丹參酮、異丹參酮、丹參素等有效成分，能降低血黏度，抑制血小板聚集，改善微循環(huán)，并能調(diào)節(jié)纖溶系統(tǒng)，促進(jìn)纖維蛋白降解及抗自由基等作用，可使側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，毛細(xì)血管網(wǎng)增加，出血部位血管壓力下降，有利于減輕腦出血后的缺血性損害，有利于血腫的吸收及防止再出血，減輕腦細(xì)胞損傷和周圍組織炎癥反應(yīng)及水腫，促進(jìn)神經(jīng)細(xì)胞功能恢復(fù)的作用[10]。綜上，對(duì)于腦出血后并發(fā)腦積水的治療我們推崇病證結(jié)合治療，以破血逐瘀利水法，此次研究樣本量量較小，需進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量以評(píng)價(jià)該方案的療效。

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