左歸丸治療2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松腎陰虛證30例臨床觀察

王如然，鞠大宏，黃勝男，趙宏艷，馬 力，付小衛(wèi)，李紅燕，王少君，汪寶軍，劉 紅，張淑英，趙 杉

(1.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)，北京 102618；2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院中醫(yī)基礎(chǔ)理論研究所，北京 100700)

大量臨床研究報(bào)道，糖尿病(DM )患者極易發(fā)生骨質(zhì)疏松癥[1]。糖尿病性骨質(zhì)疏松癥(DOP)是指因DM并發(fā)全身性的骨量減少及骨組織顯微結(jié)構(gòu)受損，并引起骨脆性增加、骨強(qiáng)度降低、易發(fā)骨折的一種全身性代謝性骨病[2]，是DM在骨骼系統(tǒng)的重要并發(fā)癥之一[3]，也是DM患者長(zhǎng)期疼痛、功能障礙、致殘的主要原因之一，其發(fā)病率可達(dá)60%[4]。然而，目前尚缺乏有效的治療方法，患者承受著巨大痛苦。如何有效地防治DOP是醫(yī)療界亟待解決的課題。西醫(yī)對(duì)本病的治療一般是在控制DM的基礎(chǔ)上加用改善骨質(zhì)疏松的藥物，但難以達(dá)到滿意的療效，使其應(yīng)用受到一定的限制。筆者在臨床工作中，根據(jù)中醫(yī)辨證，應(yīng)用左歸丸治療2型糖尿病合并骨質(zhì)疏松腎陰虛證效果較好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 藥品來(lái)源

所有藥品均由廣安門醫(yī)院藥劑科統(tǒng)一購(gòu)入。左歸丸(上海雷允上藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)國(guó)藥準(zhǔn)字Z3102071)主要含熟地黃、山藥、山茱萸、枸杞子、川牛膝、菟絲子、鹿角膠和龜板膠。鈣爾奇D片(惠氏制藥有限公司生產(chǎn)，批準(zhǔn)文號(hào)國(guó)藥準(zhǔn)字H10950029)。

1.2 病例選擇

1.2.1 診斷標(biāo)準(zhǔn) 本研究將糖尿病骨質(zhì)疏松癥(DOP)的診斷標(biāo)準(zhǔn)定為: 診斷為2型糖尿病(診斷標(biāo)準(zhǔn)參照1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)確立的診斷標(biāo)準(zhǔn))；跟骨骨密度(BMD)采用超聲波骨密度儀測(cè)量患者跟骨聲音速度(SOS)及寬波段超聲衰減(BUA),將SOS及BUA檢測(cè)結(jié)果與同種族同性別年輕人峰值骨量比較，差值定義為T值。即T=(檢測(cè)結(jié)果-同種族同性別年輕人峰值)÷標(biāo)準(zhǔn)差。T ≥-1為正常；-2.5

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn) 伴有腎病、肝病、甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)癥、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、惡性腫瘤骨轉(zhuǎn)移等慢性疾病；合并高鈣血癥、高尿酸血癥者；服用糖皮質(zhì)激素、抗癲癇藥、雌激素、肝素等影響骨代謝藥物；資料不全影響療效或安全性判斷者，或其他原因中斷試驗(yàn)者；不能按照規(guī)定用藥且無(wú)法明確判斷療效者。

1.2.3 病例來(lái)源 所有病例均來(lái)源于中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院廣安門醫(yī)院南區(qū)門診和住院患者，患者均自愿參加研究。

1.2.4 分組與治療 (1)分組：根據(jù)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診為DOP，辨證為腎陰虛證的門診及住院患者共90例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為3組，即左歸丸組、鈣爾奇D組、對(duì)照組，每組30例；(2)治療方法：基礎(chǔ)治療：各組患者均食DM飲食，合理運(yùn)動(dòng)，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，以短效胰島素皮下注射和/或口服降糖藥物控制血糖，使空腹血糖控制在6～7mmol/L，餐后2 h血糖<10 mmol/L，對(duì)伴有高血壓、高酯血癥的患者口服降壓、調(diào)血脂藥物，同時(shí)觀察病情變化，對(duì)癥處理。左歸丸組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上加服左歸丸，每次9 g，每日2次口服；鈣爾奇D組在基礎(chǔ)治療的基礎(chǔ)上，加服鈣爾奇D(碳酸鈣D3片)，每次1片，每日2次；對(duì)照組只采用基礎(chǔ)治療，療程6個(gè)月。

1.3 療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 中醫(yī)癥狀評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 參照《中藥新藥治療骨質(zhì)疏松癥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002年試行版)及有關(guān)文獻(xiàn)[5，6]，對(duì)本研究骨質(zhì)疏松中醫(yī)證候療效進(jìn)行判定。中醫(yī)證候積分的療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《延緩衰老中藥的篩選規(guī)程和臨床觀察規(guī)范》和《中醫(yī)診斷病證療效標(biāo)準(zhǔn)》。中醫(yī)證候療效指數(shù)=〔(治療前積分-治療后積分)/治療前積分〕×100%。顯效：治療后積分較治療前下降>2/3；有效：治療后積分較治療前下降1/3～2/3；無(wú)效：治療后積分較治療前下降<1/3。

1.3.2 西醫(yī)療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 血生化指標(biāo)：空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖、糖化血紅蛋白(HbALc)、血清鈣(Ca)、磷(P)、堿性磷酸酶(ALP)、甲狀旁腺素(PTH)、骨鈣素(BGP)。

骨密度(BMD)采用美國(guó)GE Medical Systems Lunar公司生產(chǎn)的Achilles Express型超聲波骨密度儀測(cè)定，由專人專機(jī)負(fù)責(zé)測(cè)量患者左足跟骨骨密度，掃描2次取平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 患者基本情況

表1顯示，各組所納入病人的性別、年齡、病程之間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 患者基本情況

2.2 中醫(yī)證候改善情況

表2顯示，左歸丸組總有效率83.33%，鈣爾奇D組76.67%，對(duì)照組33.33%。與對(duì)照組比較，左歸丸組和鈣爾奇D組癥狀均明顯改善(P<0.05)，2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表2 中醫(yī)證候改善情況

2.3 血糖控制情況

表3顯示，治療6個(gè)月后各組FBG、餐后2 h血糖及HbAlc均較治療前下降，但治療效果差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 藥后骨痛平均起效和平均緩解時(shí)間比較

表4顯示，與對(duì)照組比較左歸丸組和鈣爾奇D組用藥后骨痛平均起效時(shí)間、平均緩解時(shí)間都明顯減短，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表3 血糖控制情況

表4 用藥后骨痛平均起效時(shí)間和平均緩解時(shí)間比較

2.5 治療前后骨密度(BMD)比較

表5顯示，與對(duì)照組比較，左歸丸治療組和鈣爾奇D組骨密度均顯著增加(P<0.05)，但左歸丸組與鈣爾奇D組比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 治療前后骨代謝指標(biāo)改變比較

表6顯示，與對(duì)照組比較，左歸丸組和鈣爾奇D組血骨鈣素、甲狀旁腺素和堿性磷酸酶均明顯降低(P<0.05)，左歸丸組降低更明顯。各組血清鈣和血清磷改變不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表5 治療前后跟骨BMD比較

表6 治療前后骨代謝指標(biāo)改變比較

2.7 不良反應(yīng)

治療期間，3組患者均未出現(xiàn)肝腎功能及血常規(guī)異常，未發(fā)生毒副作用。

3 討論

骨質(zhì)疏松癥是DM患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，主要是因?yàn)楦哐菚r(shí)大量葡萄糖從尿液排出，滲透性利尿作用將大量的鈣、磷、鎂離子排出體外而使其血液濃度降低；低鈣、低鎂刺激甲狀旁腺功能亢進(jìn)，使甲狀旁腺素分泌增加，溶骨作用增強(qiáng)；其次在成骨細(xì)胞膜表面存在胰島素受體，胰島素有促進(jìn)骨細(xì)胞內(nèi)氨基酸蓄積、刺激骨膠原合成和核苷酸形成的作用，胰島素缺乏使成骨細(xì)胞數(shù)目減少、活性降低，通過(guò)對(duì)骨細(xì)胞的多種代謝作用而影響骨的形成和轉(zhuǎn)換。另外，DM引起腎功能損害時(shí)，腎臟1-α-羥化酶缺乏或功能受限，使1,25-(OH)2D3生成減少，腸鈣吸收減少，同時(shí)DM合并血管神經(jīng)病變時(shí)加重骨的營(yíng)養(yǎng)障礙[7]。

中醫(yī)學(xué)腎主骨理論最早出現(xiàn)在《內(nèi)經(jīng)》中，《醫(yī)經(jīng)精義》具體描述了腎與骨的生理關(guān)系為“腎藏精，精生髓，髓生骨，故骨者，腎之所合也；髓者精之所生也；精足則髓足，髓在骨內(nèi)，髓足者則骨強(qiáng)”。由于各種原因?qū)е履I(氣、陰、陽(yáng))不足，影響骨髓和血之化源，精不生髓，骨失髓血充養(yǎng)，可發(fā)生骨髓脆弱無(wú)力之證。DOP病位在骨，主要病機(jī)以虛為本，骨質(zhì)疏松癥無(wú)論骨瘺還是骨痹，均以腎虛為內(nèi)在基礎(chǔ)[8-9]，對(duì)腎陰不足引起的腰酸腿軟、頭暈眼花、耳聾失眠、遺精滑精、自汗盜汗、口燥舌干、舌紅少苔等癥，采用滋陰補(bǔ)腎、填精益髓的方法是治療DOP腎陰虛證的重要治則。

本研究以中醫(yī)藥理論為指導(dǎo)，采用左歸丸治療DOP腎陰虛證取得較好療效。左歸丸為《景岳全書(shū)》中的經(jīng)典名方，方中熟地黃滋陰補(bǔ)腎、填精益髓，為君藥；輔以山萸肉補(bǔ)益肝腎、澀精止汗；山藥滋腎益精、健脾益胃；枸杞補(bǔ)腎益精、養(yǎng)肝補(bǔ)血；牛膝活血散瘀、祛濕利尿；菟絲子滋補(bǔ)肝腎、固精縮尿；鹿角膠補(bǔ)益精血、滋補(bǔ)肝腎；龜板膠滋陰補(bǔ)血，諸藥相伍共奏滋陰補(bǔ)腎、填精益髓之功效。研究結(jié)果顯示，左歸丸組臨床癥狀及整體治療總有效率明顯高于鈣爾奇D組和對(duì)照組，尤其是對(duì)改善疼痛癥狀效果顯著，且骨痛用藥后平均起效時(shí)間、平均緩解時(shí)間明顯縮短；血骨鈣素、甲狀旁腺素和堿性磷酸酶明顯降低[10]。提示左歸丸不僅可有效改善DOP腎陰虛癥狀，也能明顯改善骨代謝相關(guān)的生化指標(biāo)，上調(diào)骨密度，效果優(yōu)于西藥鈣爾奇D[11，12]，并未發(fā)生任何不良反應(yīng)。綜上，左歸丸可改善DOP腎陰虛證癥狀，改善骨質(zhì)疏松異常指標(biāo)，其臨床應(yīng)用值得推廣。

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