昆明市2008-2011年流行性感冒流行特征分析

向以斌，羅春蕊，李 娟，徐 聞，寧德明，羅家洪，伏曉慶

（1.昆明醫(yī)科大學(xué)，云南 昆明 650500；2.云南省疾病預(yù)防控制中心，云南 昆明 650022）

流行性感冒（簡(jiǎn)稱流感）是一種由流感病毒引起的常見急性呼吸道傳染病，由于病毒自身抗原容易變異且人群對(duì)其無(wú)交叉免疫，因此常常造成人間的季節(jié)性流行甚至流感大流行。2009 年 3 月，墨西哥和美國(guó)連續(xù)暴發(fā)甲型 H1N1流感疫情，并迅速在全球范圍內(nèi)蔓延。截至2010年8月，全球有214個(gè)國(guó)家報(bào)道了實(shí)驗(yàn)室確診病例，其中有18,449例死亡。而云南省自2009年6月14日確診首例甲型H1N1流感病例后，到2010年8月10日世界衛(wèi)生組織宣布流感大流行結(jié)束止，已累計(jì)報(bào)告了3793例實(shí)驗(yàn)室確診病例，其中有30例病例死亡，236例重癥（危重）。為深入了解昆明市甲型H1N1流感大流行情況，掌握其流行規(guī)律，對(duì)大流行期間及流行前后（2008-2011年）昆明市3家哨點(diǎn)醫(yī)院流感樣病例（簡(jiǎn)稱ILI，指體溫≥38℃，伴咳嗽或咽痛之一者）及病原學(xué)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)進(jìn)行回顧性分析如下。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

1.1.1 時(shí)間周期

2008年1月-2011年12月，共計(jì)4個(gè)監(jiān)測(cè)年度,共209周。2008年1月-2009年5月為流感大流行前期；2009年6月-2010年8月為流感大流行期；2010年9月-2011年12月為流感大流行后期。

1.1.2 監(jiān)測(cè)點(diǎn)

昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院（綜合性醫(yī)院）、昆明市兒童醫(yī)院（兒童?？漆t(yī)院）、安寧市第一人民醫(yī)院（曾發(fā)生禽間禽流感地區(qū)）的內(nèi)科門診（急診）、發(fā)熱門診、兒內(nèi)科門診（急診）。

1.1.3 監(jiān)測(cè)內(nèi)容

每天收集監(jiān)測(cè)點(diǎn)的ILI數(shù)，門診就診病例總數(shù)，對(duì)發(fā)病3 d以內(nèi)的患者采集鼻咽拭子開展病毒分離鑒定。

1.2 數(shù)據(jù)分析

用SPSS統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，包括ILI占門診就診總數(shù)的百分比（ILI%）,ILI的時(shí)間、年齡分布特征，流感病毒分離鑒定結(jié)果，計(jì)算 ILI發(fā)病的基線值，ILI與病毒分離匹配程度等。

2 結(jié)果

2.1 季節(jié)性特征

2008-2011年，昆明市3家哨點(diǎn)醫(yī)院門診就診總數(shù)1,793,430人，其中ILI 57,407例，ILI%為3.20%，ILI%在0.68%～5.81%波動(dòng)。甲型H1N1流感大流行期的ILI數(shù)20,618人，門診就診數(shù)554,772人，分別占總數(shù)的35.91%和30.93%。大流行期間ILI%與非大流行期間ILI%差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=688.95，P＜0.001），大流行期間的ILI%明顯高于非大流行期間。

2.2 流感樣病例時(shí)間分布

4個(gè)監(jiān)測(cè)年度中，2008年度每周的ILI%在1.58%～4.95%波動(dòng)，其中位數(shù)為2.90%；2009年度每周的ILI%在 2.44%～5.81%波動(dòng)，其中位數(shù)為 3.34%；2010年度每周的ILI%在0.68%～5.05%波動(dòng)，其中位數(shù)為3.11%；2011年度每周的ILI%在0.90%～4.48%波動(dòng)，其中位數(shù)為3.16%。

4個(gè)年度周ILI%的波動(dòng)有明顯特點(diǎn)：2008年、2009年的半年ILI%基本維持在同一水平，2009年度自第43周起ILI%快速上升，至53周達(dá)到峰值5.81%，隨后緩慢下降，2010年第5周起恢復(fù)至基線水平。2011年年初的ILI%明顯低于2008、2009年度同期的ILI水平，見圖1。

圖1 昆明市4個(gè)年度各周ILI就診百分比統(tǒng)計(jì)圖

月ILI%呈現(xiàn)典型的雙峰特征，冬季峰一般始于11月，持續(xù)至次年的3月左右；而夏季峰從7月起，持續(xù)1至2個(gè)月，冬季峰明顯高于夏季峰。各月間ILI%經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=386.426，P＜0.001），提示昆明市流感具有明顯的季節(jié)性流行特征。2009年流行峰值較高（5.81%），且持續(xù)時(shí)間也較長(zhǎng)(10月至次年4月)，明顯不同于其它監(jiān)測(cè)年度的結(jié)果，見圖2。

圖2 昆明市2008～2011年ILI/%的統(tǒng)計(jì)圖

2.3 流感樣病例年齡分布

由于無(wú)法取得監(jiān)測(cè)點(diǎn)醫(yī)院服務(wù)人口的數(shù)據(jù)，因此無(wú)法計(jì)算發(fā)病率，在此僅對(duì)ILI的年齡構(gòu)成比的變化趨勢(shì)進(jìn)行分析。結(jié)果顯示，ILI 年齡構(gòu)成居第一、第二位的為 0～歲和 5～歲組，構(gòu)成比最低的為15～歲組（見表1）。對(duì)ILI年齡構(gòu)成比進(jìn)行卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，（χ2=843.129，P＜0.001)。不同年齡組的 ILI構(gòu)成比進(jìn)行趨勢(shì)卡方檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=246.592，P＜0.001)，ILI構(gòu)成比隨著年齡的增加而逐漸降低。

通過分析2008-2011年各年齡組月ILI數(shù)變化情況，發(fā)現(xiàn)在不同時(shí)間段，各年齡ILI發(fā)病數(shù)順序幾乎未發(fā)生改變，發(fā)病數(shù)居第一位的依然是0～歲組，其次是5～歲組，末位為15～歲組。此外，流感大流行期間，0～、5～歲年齡組ILI數(shù)自2009年8月起就開始明顯上升，而15～、25～、60～歲年齡組則從2009年10月起才開始上升，明顯晚于小年齡組，見圖3。

表1 2008-2011年昆明市各年齡組ILI數(shù)及構(gòu)成比 %

圖3 昆明市2008-2011年ILI分年齡按月統(tǒng)計(jì)圖

2.4 流感樣病例病毒分離鑒定結(jié)果

2008-2011年，昆明市三家哨點(diǎn)醫(yī)院累計(jì)采集了6095份ILI的咽拭子送云南省疾病預(yù)防控制中心進(jìn)行病毒分離、鑒定工作，結(jié)果共有480份標(biāo)本病毒分離陽(yáng)性，病毒陽(yáng)性分離率 7.88%。各年度病毒陽(yáng)性分離率差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=13.611，P＜0.01）。2009、2010年病毒陽(yáng)性分離率明顯高于2011年，見表2。

表2 云南省昆明市2008-2011年流感病毒分離鑒定結(jié)果

2.4.1 病毒分離結(jié)果時(shí)間分布

在設(shè)計(jì)教學(xué)內(nèi)容時(shí)，教師主要考慮的應(yīng)該如何用多媒體把信息正確無(wú)誤、簡(jiǎn)單易懂地傳遞給學(xué)生。因此，正確無(wú)誤和簡(jiǎn)單易懂是衡量課件設(shè)計(jì)有效性的標(biāo)準(zhǔn)，任何動(dòng)畫、色彩和音效都應(yīng)該為此服務(wù)。在設(shè)計(jì)時(shí)，教師應(yīng)該考慮如何利用多媒體創(chuàng)設(shè)情景，讓學(xué)生在語(yǔ)言實(shí)踐中學(xué)習(xí)。教師所創(chuàng)設(shè)的各種情景能否讓學(xué)生主動(dòng)參與和互動(dòng)交流是檢驗(yàn)其有效性的標(biāo)準(zhǔn)。如果設(shè)計(jì)課件只是為了讓學(xué)生感到好玩、有趣。那么多媒體的運(yùn)用就只能起反作用?？傊?，多媒體只是我們教學(xué)和課堂上的一個(gè)輔助工具，如何在教學(xué)中合理、高效的運(yùn)用這些信息技術(shù)，是我以后在教學(xué)中將要繼續(xù)學(xué)習(xí)研究的方向。

2008-2011年，病毒分離情況各有其特點(diǎn)，2008年有3個(gè)病毒分離高峰，分別在1月、4月、8月；2009、2010年則只有2個(gè)分離高峰，2009年度分離峰出現(xiàn)在3月、9月，并且9月的高峰持續(xù)至次年4月；而2010年的高峰從8月開始持續(xù)至2011年4月，各月病毒分離率經(jīng)檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=145.444，P＜0.01）。將4個(gè)監(jiān)測(cè)年度的流感病毒陽(yáng)性分離率和ILI就診數(shù)情況進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果ILI就診高峰和病毒分離高峰相關(guān)性較差（相關(guān)系數(shù)r=0.083、0.039、0.048、0.196），見圖4。

昆明市2008-2011年4個(gè)監(jiān)測(cè)年度共分離出的 480株流感病毒，其中最多的是 B型流感病毒 174株（36.25%），其次是甲型H1N1病毒149株（31.04%）、季節(jié)性H3病毒122株（25.42%），分離數(shù)最少的是季節(jié)性H1病毒35株（7.29%）。

2.4.2 優(yōu)勢(shì)毒株的確定

如果某一時(shí)間(季節(jié))范圍內(nèi)，所分離的流感毒株中，同一型或亞型流感毒株所占比例達(dá)到 75%以上，則該型為優(yōu)勢(shì)毒株。若多型(亞型)流感毒株同時(shí)流行，且分別占有相當(dāng)比例，則該季節(jié)類型為混合型。昆明市2008年1-3月B型流感病毒為優(yōu)勢(shì)毒株，4月起轉(zhuǎn)為季節(jié)性H3型為主，進(jìn)入7月后季節(jié)性H1開始出現(xiàn)并取代季節(jié)性H3型并成為優(yōu)勢(shì)株；2009年、2010年病毒型別變化趨勢(shì)與2008年類似，只是年底的優(yōu)勢(shì)株由季節(jié)性H1變?yōu)榧仔虷1N1；而2011年4月后分離到的病毒均以B型為主，見表3。

圖4 云南省昆明市2008-2011年流感病毒分離情況

表3 云南省昆明市2008-2011年流感季節(jié)類型

2.4.3 病毒型別年齡分布

對(duì)采樣病例進(jìn)行年齡別分析，結(jié)果發(fā)現(xiàn)在5個(gè)年齡段中，采樣數(shù)和陽(yáng)性數(shù)最多的是嬰幼兒組（0～歲），分別達(dá)到3342例和214例，其采樣數(shù)占到了采樣總數(shù)的54.8%，陽(yáng)性數(shù)占總陽(yáng)性數(shù)的 44.58%。最少的為老年人組（60～歲），只有163份，占全部采樣總數(shù)的2.7%。其他年齡段采樣數(shù)分別為兒童組(5～)1076份，占17.7%；青少年組(15～)599份，占9.8%；成人組915份，占15%。而陽(yáng)性分離率最高的是青少年組（15～歲），陽(yáng)性分離率達(dá)到 11.69%%；其次是兒童組（5～），陽(yáng)性分離率為10.41%，見表4。

對(duì)不同型別流感病毒在各年齡組中的分離數(shù)排序發(fā)現(xiàn)，除甲型H1N1流感病毒的分離數(shù)順序?yàn)?～歲＞5～歲＞15～歲＞25～歲＞60～歲組外，其它型別的病毒數(shù)排序均為0～歲＞5～歲＞25～歲＞15～歲＞6～歲，甲型H1N1流感病毒在青少年組（15～）中的分離數(shù)要高于成年組（25～）。

2.5 ILI基線值的估計(jì)

參考美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)流感流行季節(jié)和非流行季節(jié)的確定方法，首先計(jì)算云南省2008-2011年平均周病毒分離數(shù)，作為基準(zhǔn)值。流感流行季節(jié)的定義為每月有≥1周的病毒分離數(shù)大于等于基準(zhǔn)值的2倍，則確定該月為流行季節(jié)，否則為非流行季節(jié)。對(duì)非流行季節(jié)內(nèi)按周ILI就診百分比進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)，以確定基線值的計(jì)算指標(biāo)，并計(jì)算出ILI基線值。

表4 云南省昆明市2008-2011年各年齡組ILI標(biāo)本數(shù)、陽(yáng)性數(shù)、病毒型別構(gòu)成

云南省昆明市2008-2011年病毒分離周平均陽(yáng)性數(shù)為2.30，其中2008年第30周、33周；2009年34-39周、42-47周、49-52周；2010年1周、3周、8-11周、13周、15周、36-37周、44周、46周、51-52周；2011年1-4周、8-9周、52周共計(jì)39周的周病毒分離數(shù)大于2倍周平均病毒分離數(shù)。相對(duì)應(yīng)的各個(gè)月分別為2008年7-8月；2009年8-12月；2010年1-4月、9月、11-12月；2011年1-3月、12月。剔除上述月份各周的就診百分比數(shù)據(jù)，尚余129周數(shù)據(jù)，為非流行期周就診百分比數(shù)據(jù)，對(duì)其分布進(jìn)行正態(tài)性分析，結(jié)果為近似正態(tài)分布（Ko1mogorov-Smirnov Test 的結(jié)果中，z值=0.725，P=0.669＞0.5；偏度系數(shù) Skewness=0.213；峰度系數(shù)Kurtosis=0.850；兩個(gè)系數(shù)都小于1），基線值等于ILI%均值加上兩個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差。結(jié)果2008-2011年云南省昆明市非流行季節(jié)ILI就診百分比的基線值為4.24%（圖1）。期間有2008年6-8周、2009年45周-2010年4周兩個(gè)流行季節(jié)。

3 討論

流感流行，早期通常表現(xiàn)為醫(yī)院就診的流感樣病例增多，因此在醫(yī)院開展流感樣病例監(jiān)測(cè)是預(yù)防和控制流感的關(guān)鍵策略和措施之一[1]。

云南省昆明市2008-2011年4個(gè)年度的監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)呈現(xiàn)了典型流感流行特點(diǎn)：即通常情況下表現(xiàn)為流感的季節(jié)性、局部流行，當(dāng)病毒抗原發(fā)生突變出現(xiàn)新亞型時(shí)則引起大流行。

2008年、2009年上半年云南省處于流感大流行前期，哨點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)表現(xiàn)為季節(jié)性的流感流行，其周 ILI%呈鋸齒狀分布，出現(xiàn)夏季、冬季兩個(gè)季節(jié)性流行峰，并且冬季高峰明顯高于夏季高峰與山東省監(jiān)測(cè)結(jié)果相同[2]。病毒分離結(jié)果表現(xiàn)為B型、季節(jié)性H3型、季節(jié)性H1流感病毒交替出現(xiàn)，每種亞型維持時(shí)間約3個(gè)月左右后即被另一亞型替代與余昭等[3]的結(jié)果相同。2009年下半年起，云南省進(jìn)入流感大流行期，哨點(diǎn)醫(yī)院ILI%也快速上升，ILI%高峰從2009年第43周起（2009.10）持續(xù)至2010年第5周（2010.2），病毒分離陽(yáng)性率也明顯高于其它年份，且分離到的流感毒株也均為甲型H1N1亞型。2010年2月后進(jìn)入流感大流行后期，云南省ILI%已恢復(fù)至基線水平，再次呈現(xiàn)季節(jié)性流行的特點(diǎn)。雖然2010年11月甲型H1N1流感病毒再次成為優(yōu)勢(shì)毒株，但I(xiàn)LI%高峰未再出現(xiàn)，且ILI%明顯低于2008年、2009年度同期的ILI水平，考慮為流感大流行后，人群已產(chǎn)生針對(duì)甲型 H1N1亞型病毒的有效抗體。

對(duì)2008-2011年度的ILI年齡構(gòu)成分析發(fā)現(xiàn)：ILI集中在小年齡組人群，以嬰幼兒及兒童為主，ILI%隨著年齡的增加而逐漸降低。并且甲型H1N1流感大流行期間，小年齡人群的ILI數(shù)開始上升的時(shí)間明顯早于大年齡組人群，提示小年齡組人群比大年齡組人群對(duì)甲型 H1N1流感更易感[3]。對(duì)已采樣的流感樣病例進(jìn)行年齡別分析，發(fā)現(xiàn)了同樣的變化趨勢(shì)，小年齡組人群的采樣數(shù)及陽(yáng)性數(shù)明顯高于大年齡組人群，提示ILI監(jiān)測(cè)與采樣工作具有很好的一致性。

采用美國(guó)疾病預(yù)防控制中心(CDC)流感流行季節(jié)和非流行季節(jié)的確定方法[4]，計(jì)算了云南省 2008-2011年流感流行基線值為4.24%。在此期間有2008年6-8周、2009年45周-2010年4周兩個(gè)流行季節(jié)，分離到的病毒型別分別為B型、甲型H1N1。

云南省的甲型H1N1流感大流行持續(xù)時(shí)間明顯比WHO宣布的流感大流行期短，考慮與云南省地處邊疆、交通運(yùn)輸不便、人員交流密切程度與沿海城市有所差別的緣故。

此外，對(duì)2008-2011年流感病毒陽(yáng)性分離率和ILI就診數(shù)情況進(jìn)行相關(guān)性分析，結(jié)果ILI就診高峰和病毒分離高峰相關(guān)性較差，可能原因是實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)工作的相對(duì)滯后性，另一方面也考慮云南省的哨點(diǎn)醫(yī)院監(jiān)測(cè)工作尚須進(jìn)一步加強(qiáng)。

[1]郭元吉,郭忠明,張莎林,等.我國(guó)流感監(jiān)測(cè)(1990～1993)[J].中華實(shí)驗(yàn)與臨床病毒學(xué)雜志,1994,8(1):11-15.

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[3]余 昭,方瓊姍,周 敏,等.2008～2012 年浙江省流行性感冒監(jiān)測(cè)分析[J].疾病監(jiān)測(cè),2012,27(9):689-693.

[4]張 靜,楊維中,郭元吉,等.中國(guó)2001～2003年流行性感冒流行特征分析[J].中華流行病學(xué)雜志,2004,25(6):461-465.