阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者呼出氣冷凝液中內(nèi)皮素-1水平及臨床意義研究

巫翠華，蔡安季，杜秀芳，黃 平

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(obstructive sleep apnea hypopnea syndrome，OSAHS)可導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能損害，尤其是心腦肺血管疾病(如高血壓、冠心病、腦梗死、肺動脈高壓等)。OSAHS患者多存在全身和局部的炎癥及氧化應(yīng)激狀態(tài)。呼出氣冷凝液(EBC) 相對于痰誘導(dǎo)和支氣管肺泡灌洗等傳統(tǒng)檢測氣道炎癥的方法來說，在收集標(biāo)本過程中不干擾呼吸道本身的生理和病理過程，在評價氣道炎癥和氧化應(yīng)激程度方面無創(chuàng)優(yōu)勢明顯，特別對于老幼體弱者、病情嚴(yán)重者，其簡單、易配合、重復(fù)性好的優(yōu)勢突出。EBC中炎性因子水平與OSAHS氧化應(yīng)激狀態(tài)相關(guān)。EBC中內(nèi)皮素-1(ET-1)水平可作為監(jiān)測哮喘、慢性阻塞性肺疾病(COPD)、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病病情的一種無創(chuàng)方法[1-3]，其是否也可監(jiān)測OSAHS患者的病情？本研究旨在通過觀察OSAHS患者EBC中ET-1水平的變化，探討其與病情嚴(yán)重程度的相關(guān)性。

1 資料與方法

1.1 病例入選標(biāo)準(zhǔn) 均行多導(dǎo)呼吸睡眠監(jiān)測(PSG，Embla S4000 32導(dǎo)聯(lián)多功能睡眠監(jiān)測系統(tǒng))，符合中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)會睡眠呼吸疾病學(xué)組制定的OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]：經(jīng)夜間7 h PSG,輕度OSAHS：5≤睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≤15,85%≤最低血氧飽和度(SaO2)≤90%;中度OSAHS：1530,最低SaO2<80%。

1.2 病例排除標(biāo)準(zhǔn) 吸煙、腫瘤、慢性心肺疾患、肝硬化、慢性腎炎、慢性腎功能不全、嚴(yán)重過敏體質(zhì)、免疫抑制性疾病、神經(jīng)精神疾病、耳鼻喉疾病、發(fā)作性睡病、糖尿病、甲狀腺功能亢進；近4周內(nèi)呼吸道感染和全身性感染、創(chuàng)傷、手術(shù)史；近4周內(nèi)使用激素、抗菌藥物、抗病毒藥、抗真菌藥；PSG前24 h內(nèi)服用安眠藥、喝茶或咖啡、飲酒及從事中、重度體力勞動；拒絕在知情同意書上簽字、不合作或不能完成者。

1.3 臨床資料 按照如上標(biāo)準(zhǔn)選擇2011年9月—2013年6月在廣東醫(yī)學(xué)院附屬南山醫(yī)院呼吸科因打鼾就診的非吸煙OSAHS患者59例作為OSAHS組，經(jīng)詢問病史及夜間7 h PSG均符合OSAHS診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。根據(jù)AHI、最低SaO2將OSAHS組再分為輕度組23例、中度組19例、重度組17例。

選擇同期性別、年齡與OSAHS患者匹配的23例健康醫(yī)務(wù)人員或體檢健康者作為對照組。均無睡眠呼吸暫停史，無習(xí)慣性打鼾史，并經(jīng)PSG排除OSAHS。

1.4 方法

1.4.1 EBC收集 采用美國Respiratory Research公司生產(chǎn)的EBC收集裝置。收集EBC前患者用蒸餾水漱口3次。從-10 ℃冰箱中取出制冷鋁管，組裝成EBC收集器。患者取坐位，經(jīng)口平靜潮式呼吸。收集時間為15 min。采集過程中連續(xù)吞咽口水。若發(fā)生咳嗽或噯氣立即脫開接口，以防止受到唾液、胃內(nèi)成分的污染?；颊呔幸归g7 h PSG，均于PSG前30 min內(nèi)(睡前)、PSG結(jié)束后晨起30 min內(nèi)收集EBC，完畢后測量凝集液量并分裝置于-70 ℃冰箱凍存。

1.4.2 ET-1水平檢測 用酶聯(lián)免疫吸附試驗(ELISA)法檢測EBC的ET-1水平，試劑盒購自美國R&D公司，按說明書進行操作。

1.4.3 疾病嚴(yán)重程度指標(biāo)檢測 頸圍：患者身體直立，眼睛平視，兩臂自然下垂，口微張以減少頸部肌肉的緊張。測量者將皮尺水平置于頸后第7頸椎上緣，前面置于喉結(jié)下方即頸部最細的部位，所測量的圍度即為頸圍。AHI和最低SaO2：采用夜間7 h PSG所測數(shù)值。

2 結(jié)果

2.1 臨床資料比較 4組受試者的性別構(gòu)成和年齡間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。4組受試者頸圍、最低SaO2和AHI間差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)。

2.2 EBC中ET-1水平比較 各組睡前EBC中ET-1水平間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；各組晨起ET-1水平間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，且組間兩兩比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。對照組晨起ET-1水平與睡前比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；輕、中、重度組晨起ET-1水平均較睡前增高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.3 OSAHS患者晨起EBC中ET-1水平與頸圍、AHI、最低SaO2的相關(guān)性 OSAHS患者晨起EBC中ET-1水平與頸圍、AHI呈正相關(guān)(r=0.637、0.920，P<0.05)，與睡眠中最低SaO2呈負相關(guān)(r=-0.814，P<0.05)。

表1 4組受試者臨床資料及ET-1水平比較

注：☆為χ2值；與對照組比較，*P<0.05;與輕度組比較，△P<0.05;與中度組比較，▲P<0.05；與睡前ET-1比較，●P<0.05；最低SaO2=最低血氧飽和度，AHI=睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)，ET-1=內(nèi)皮素-1

3 討論

本研究顯示，對照組睡前、晨起EBC中ET-1水平分別為(5.1±0.5)、(5.0±0.4)pg/ml，與Carratu等[5]報道的對照組EBC中ET-1水平為(5.24±0.47)pg/ml相近，由此推測本研究所采用的EBC收集及ET-1水平檢測方法是可行的。

ET-1是由血管內(nèi)皮細胞產(chǎn)生的一種多肽激素，肺血管內(nèi)皮可因慢性感染、慢性缺氧、酸中毒等因素受損，增加了細胞內(nèi)缺氧誘導(dǎo)因子的表達，通過增加DNA轉(zhuǎn)錄導(dǎo)致下游分子ET-1生成增加。Zietkowski等[1]、陳琳等[3]先后檢測了重癥哮喘、肺癌患者EBC中ET-1水平，發(fā)現(xiàn)經(jīng)治療后ET-1均明顯下降，表明EBC中ET-1水平可用來監(jiān)測哮喘、肺癌的氣道炎性反應(yīng)。因此，EBC中ET-1水平可作為監(jiān)測哮喘、肺癌等呼吸系統(tǒng)疾病病情的一種無創(chuàng)方法，其是否也可成為評估OSAHS患者病情嚴(yán)重程度的一種方法呢？目前國內(nèi)外尚未見相關(guān)報道。

OSAHS是一種常見的呼吸系統(tǒng)疾病，可引起多臟器損傷。OSAHS患者在睡眠過程中反復(fù)出現(xiàn)呼吸暫停，可伴隨動脈血氧分壓下降和組織缺氧,隨后SaO2又通過高通氣恢復(fù)，其結(jié)果與缺血-再灌注損傷相似，從而導(dǎo)致了機體氧化應(yīng)激標(biāo)志物和細胞炎性因子水平的增高。OSAHS患者不僅存在全身系統(tǒng)性炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激狀態(tài)，還存在氣道局部炎癥和氧化應(yīng)激反應(yīng)[6-11]。檢測OSAHS患者EBC中ET-1水平的研究尚處于探索階段[12-14]。朱利清等[13]檢測了正常人、單純OSAHS患者及OSAHS合并高血壓患者EBC中ET-1水平，發(fā)現(xiàn)其水平非常低，無明顯差異；但同時也發(fā)現(xiàn)，血漿ET-1水平與OSAHS的嚴(yán)重程度相關(guān)。而張建輝等[14]研究發(fā)現(xiàn)，OSAHS患者及健康對照者EBC中ET-1水平并不低，OSAHS合并高血壓病組較單純OSAHS組EBC中ET-1水平明顯升高，且兩組均高于對照組。以上兩者的研究結(jié)果不一致，可能與所用呼出氣冷凝液收集器不一致、所用ET-1的檢測試劑盒不同等有關(guān)。但上述研究樣本量少，結(jié)果有待進一步驗證。

ET-1是迄今所知最強的縮血管物質(zhì)，具有強大的持續(xù)性血管收縮作用，有研究證明睡眠中阻塞性呼吸事件可導(dǎo)致ET-1水平升高[15]。本研究顯示,OSAHS輕、中、重度組患者晨起EBC中ET-1水平均較睡前明顯增高，原因可能與睡眠過程中上氣道反復(fù)的陷閉和再開放，造成黏膜充血水腫，反復(fù)呼吸暫停及間斷低氧，最后導(dǎo)致局部和全身炎性反應(yīng)和氧化應(yīng)激反應(yīng)增多有關(guān)。本研究顯示，各組睡前EBC中ET-1水平無明顯差別，推測OSAHS患者白天未發(fā)生低氧血癥，交感神經(jīng)興奮性下降，ET-1水平趨于正常。輕度、中度、重度OSAHS患者晨起EBC中ET-1水平間有明顯差異，且隨著病情嚴(yán)重程度增加ET-1的水平相應(yīng)升高。這是因為OSAHS病情越重，上氣道阻塞引起的睡眠呼吸暫停和低通氣越重，低氧血癥和高碳酸血癥增高越明顯，交感神經(jīng)和腎素血管緊張素系統(tǒng)活性增加，氧化應(yīng)激反應(yīng)越明顯，內(nèi)皮源性ET-1水平越高。目前的研究更多關(guān)注治療前后ET-1水平的變化[12]，本研究提示，在OSAHS患者中晨起EBC中ET-1水平能反映疾病嚴(yán)重程度，可作為監(jiān)測OSAHS病情變化的指標(biāo)。

本研究還發(fā)現(xiàn)OSAHS患者晨起EBC中ET-1水平與頸圍、AHI呈正相關(guān)，與睡眠中最低SaO2呈負相關(guān)，表明AHI越高OSAHS嚴(yán)重程度越重,氣道局部的氧化應(yīng)激反應(yīng)也愈激烈。頸圍的增粗是OSAHS患者重要的體征之一，頸圍越粗說明患者越肥胖，脂肪在上呼吸道周圍的沉積加重氣道的狹窄，上氣道越容易塌陷，更易加重OSAHS，造成ET-1水平增高。

綜上所述，ET-1可能參與了OSAHS的病理生理過程，中、重度OSAHS患者血管內(nèi)皮功能受損可能更為嚴(yán)重。檢測EBC中ET-1水平的變化無創(chuàng)、安全、可行，可作為輔助OSAHS病情分級和監(jiān)測OSAHS進展的生物標(biāo)記，有望通過對OSAHS患者治療前后晨起EBC中ET-1水平的動態(tài)監(jiān)測，對治療效果進行評價。該檢測方法不但可減少患者的經(jīng)濟負擔(dān)、避免患者行睡眠監(jiān)測的不便，適用于老年人、小孩及行動不便或病重患者；同時有望通過此檢測方法對OSAHS高危人群進行篩查，有助于提高OSAHS的防治水平。但本研究樣本量較少，需擴大樣本量進一步研究探討。

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