社區(qū)規(guī)范化管理對(duì)高血壓患者血壓及并發(fā)癥的影響分析

鄭紅梅，杜雪平

高血壓是目前人類(lèi)最常見(jiàn)的慢性病之一，據(jù)報(bào)道，成年人高血壓發(fā)病率，美國(guó)為29.5%，歐洲為29.3%～45.6%，非洲為16%～41%[1]。一些發(fā)達(dá)國(guó)家(如美國(guó)、芬蘭、德國(guó))很早就開(kāi)始了以高血壓為主的心血管病社區(qū)人群防治研究項(xiàng)目[2]。近年來(lái)我國(guó)人群高血壓患病率呈增長(zhǎng)態(tài)勢(shì)。根據(jù)2002年調(diào)查報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)18歲以上成年人高血壓患病率為18.8%，目前我國(guó)高血壓患者約2億[3]，且約有1.3億高血壓患者不清楚自己患有高血壓。在已知自己患有高血壓的人群中，約3 000萬(wàn)人未接受降壓治療，而在接受降壓治療的患者中，75%的患者血壓未達(dá)標(biāo)[4]。因此，有效提高高血壓的控制效果在未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)的一段時(shí)間里將成為我國(guó)慢性病防治工作的重點(diǎn)。高血壓社區(qū)管理是控制高血壓及其并發(fā)癥的有效途徑。

北京市西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自2000-01-01開(kāi)始實(shí)施了高血壓規(guī)范化管理，本研究分析了此管理模式對(duì)高血壓患者血壓以及并發(fā)癥發(fā)生率的影響，客觀評(píng)價(jià)了其管理效果，為完善和推廣此管理辦法體系提供了依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 選取2000年1月—2012年12月就診于北京市西城區(qū)月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及其各衛(wèi)生服務(wù)站接受高血壓社區(qū)規(guī)范化管理的患者300例作為試驗(yàn)組，其中男187例，女113例；平均年齡(60.7±6.5)歲。同時(shí)選取同期就診于北京市中關(guān)村醫(yī)院心內(nèi)科門(mén)診并行常規(guī)管理的高血壓患者300例作為對(duì)照組，其中男198例，女102例；平均年齡(60.4±5.8)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)35～70歲的原發(fā)性高血壓病患者；(2)接受管理前無(wú)心、腦、腎等器質(zhì)性并發(fā)癥患者；(3)接受管理時(shí)確診原發(fā)性高血壓病≤5年的患者；(4)接受高血壓管理滿(mǎn)10年，且有相關(guān)指標(biāo)記錄資料的患者；(5)如合并糖尿病，病史≤5年，且按《中國(guó)2型糖尿病防治指南(2010年版)》標(biāo)準(zhǔn)[4]，血糖控制良好的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并惡性腫瘤的患者；(2)有精神疾病的患者；(3)繼發(fā)性高血壓患者；(4)既往有心、腦、腎疾病的患者；(5)管理期間患非高血壓導(dǎo)致的心、腦、腎疾病者。高血壓患者門(mén)診常規(guī)管理及社區(qū)規(guī)范化管理內(nèi)容見(jiàn)表1。

1.2 有關(guān)定義 血壓控制率：參加管理的高血壓患者個(gè)體評(píng)定等級(jí)為“優(yōu)良”和“尚可”的高血壓患者占管理人數(shù)的比例。優(yōu)良：即全年有3/4以上時(shí)間(>9個(gè)月)血壓記錄在140/90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)以下；尚可：即全年有1/2以上時(shí)間(>6個(gè)月)血壓記錄在140/90 mm Hg以下。計(jì)算公式：血壓控制率=(血壓控制“優(yōu)良”數(shù)+血壓控制“尚可”數(shù))/管理人數(shù)×100%。

表1 高血壓患者門(mén)診常規(guī)管理及社區(qū)規(guī)范化管理內(nèi)容

高血壓并發(fā)癥：參照《中國(guó)高血壓防治指南(2010年版)》中評(píng)估靶器官損害的檢查和評(píng)估方法來(lái)檢查心臟、腦血管、眼底和腎臟病變[4]，腦卒中、眼底病變、冠心病和腎功能不全診斷根據(jù)患者既往資料的記載，主要參照有相應(yīng)專(zhuān)科醫(yī)師簽字的出院記錄中的診斷和門(mén)診病歷的診斷。參照《中國(guó)高血壓防治指南(2010年版)》中高血壓分級(jí)診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]將高血壓患者分為：1級(jí)高血壓(收縮壓140～159 mm Hg和/或舒張壓90～99 mm Hg)、2級(jí)高血壓(160～179 mm Hg和/或舒張壓100～109 mm Hg)、3級(jí)高血壓(收縮壓≥180 mm Hg和/或舒張壓≥110 mm Hg)。

1.3 觀察指標(biāo) 比較兩組患者管理前、管理后5年、管理后10年高血壓的變化及高血壓分級(jí)的變化；比較兩組患者管理后5年、管理后10年血壓控制率及高血壓并發(fā)癥發(fā)生率。

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料比較 兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、高血壓病史、收縮壓、舒張壓、腰圍、體質(zhì)指數(shù)、左心室射血分?jǐn)?shù)、血尿素氮、血肌酐、高血壓分級(jí)、個(gè)人史、用藥史(除β受體阻滯劑外)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表2)。

2.2 兩組患者血壓變化情況比較 兩組收縮壓和舒張壓在管理前、管理后5年、管理后10年比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見(jiàn)表3)。試驗(yàn)組管理后10年1級(jí)高血壓發(fā)生率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；試驗(yàn)組管理后5年和管理后10年2級(jí)高血壓發(fā)生率和3級(jí)高血壓發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。試驗(yàn)組管理后5年和管理后10年的血壓控制率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表4)。

2.3 兩組患者高血壓并發(fā)癥發(fā)生情況比較 試驗(yàn)組管理后5年和管理后10年的腦卒中、冠心病、眼底病變及腎功能不全發(fā)生率均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見(jiàn)表5)。

3 討論

高血壓是目前世界上導(dǎo)致死亡的首要風(fēng)險(xiǎn)之一[5]。報(bào)告表明，2008年全球高血壓導(dǎo)致死亡750萬(wàn)，占總死亡人數(shù)的12.8%[6]。在20世紀(jì)70年代和80年代最初引進(jìn)和廣泛使用抗高血壓藥物來(lái)減少心血管事件的發(fā)生[7]。單純靠醫(yī)院門(mén)診治療高血壓患者遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠，必須重視并加強(qiáng)開(kāi)展社區(qū)人群防治和針對(duì)高血壓患者開(kāi)展以健康教育為主的高血壓綜合干預(yù)[8-9]。

表2 兩組一般資料比較

注：*為t值；ACEI=血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑，ARB=血管緊張素受體阻斷劑

表3 兩組患者管理前后血壓變化比較

表4 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)高血壓分級(jí)及血壓控制率比較〔n(%)〕

表5 兩組患者高血壓并發(fā)癥發(fā)生率比較〔n(%)〕

本研究發(fā)現(xiàn)，在接受管理后5年，試驗(yàn)組的收縮壓和舒張壓較管理前雖無(wú)明差異，但均有下降趨勢(shì)，而對(duì)照組則呈上升趨勢(shì)。經(jīng)高血壓管理后5年和管理后10年，試驗(yàn)組高血壓控制率高于對(duì)照組，試驗(yàn)組3級(jí)高血壓發(fā)生率明顯低于對(duì)照組，說(shuō)明社區(qū)高血壓規(guī)范化管理對(duì)患者血壓有良好的控制作用。本研究還發(fā)現(xiàn)，在接受規(guī)范化管理后5年和管理后10年，與對(duì)照組相比，試驗(yàn)組腦卒中、冠心病、眼底病變以及腎功能不全的發(fā)生率均較低。廣州、上海開(kāi)展的高血壓社區(qū)規(guī)范化管理顯著提高了降壓藥物的治療效果和血壓控制率[10-12]，本研究結(jié)果與之一致[11-14]。

本研究控制了入選對(duì)象的高血壓患病時(shí)間、年齡和其他可影響心、腎功能及血管病變的合并癥，因此結(jié)果更能有效說(shuō)明規(guī)范化管理對(duì)高血壓病并發(fā)癥的預(yù)防成效，而其較低的并發(fā)癥發(fā)生率可能與控制了合并癥有關(guān)，其他社區(qū)高血壓規(guī)范化管理研究中的并發(fā)癥發(fā)病率較本研究高，主要因這些研究沒(méi)有控制入選對(duì)象的合并癥，因此有一定的差異性。

總之，社區(qū)規(guī)范化管理不僅使高血壓患者的血壓得到良好控制，還可降低患者高血壓并發(fā)癥的發(fā)生，這能在很大程度上降低治療成本，提高患者的生活質(zhì)量，減輕患者的家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)。因此，在社區(qū)開(kāi)展高血壓規(guī)范化管理是一條適合基層社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的健康之路。本研究的局限性：為了結(jié)果更能有效說(shuō)明規(guī)范化管理對(duì)高血壓并發(fā)癥的預(yù)防成效，本研究控制了入選對(duì)象的高血壓患病時(shí)間、年齡和其他可影響心、腎功能及血管病變的合并癥，但這種情況并不能全面代表臨床實(shí)際情況，在臨床實(shí)踐過(guò)程中應(yīng)具體問(wèn)題具體分析。

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