上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)專題社區(qū)診斷項目現(xiàn)狀調查分析

顧怡勤，施永興，陸超娣，顧競春

社區(qū)診斷(community diagnosis)是社區(qū)衛(wèi)生服務工作者運用社會學、流行病學和管理學的研究方法對社區(qū)人群健康問題及社區(qū)資源進行調查，發(fā)現(xiàn)和分析社區(qū)人群的主要健康問題，通過實施有效干預措施，達到利用社區(qū)現(xiàn)有的衛(wèi)生資源來解決社區(qū)人群主要衛(wèi)生問題的目的。中醫(yī)專題社區(qū)診斷是社區(qū)診斷的延伸，其主要針對社區(qū)居民的主要健康問題及體質狀態(tài)，應用中醫(yī)藥理論和方法，通過對現(xiàn)有社區(qū)中醫(yī)藥服務資料的收集及中醫(yī)藥服務專項調查，總結分析社區(qū)中醫(yī)藥服務特征，實施社區(qū)中醫(yī)藥干預，從而滿足社區(qū)居民中醫(yī)藥服務需求。

上海市衛(wèi)生局《上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設標準及有關指標解釋》([2011]25號文附件)明確提出“根據(jù)社區(qū)衛(wèi)生診斷報告中醫(yī)專題社區(qū)診斷項目，制定有針對性的中醫(yī)健康教育方案和宣教計劃”。社區(qū)衛(wèi)生服務中心是向社區(qū)居民提供基本公共衛(wèi)生服務的主要機構，要為社區(qū)居民提供高效優(yōu)質的社區(qū)衛(wèi)生服務，其首要和基礎的工作就是要有一個全面、正確的社區(qū)衛(wèi)生診斷[1]。為了解上海市社區(qū)衛(wèi)生服務機構中醫(yī)專題社區(qū)診斷的開展情況，本研究對上海市51家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中醫(yī)專題社區(qū)衛(wèi)生診斷項目開展情況進行了調查。

1 資料與方法

1.1 資料來源 本次調查資料來源于2012年上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心現(xiàn)場檢查評估材料以及2012年上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心中期評估檢查資料。

1.2 調查內容 本次調查的主要內容是上海市51家社區(qū)衛(wèi)生服務中心2009—2011年的中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告，從診斷報告的形式、書寫格式、主要診斷方法以及內容的完整性4方面進行分析。

1.2.1 報告形式 按照收集到的中醫(yī)專題診斷報告的形式，分為獨立成篇與包含在社區(qū)診斷報告中。獨立成篇即形成單獨的中醫(yī)專題診斷報告；包含在社區(qū)診斷報告中即將中醫(yī)專題診斷作為社區(qū)診斷報告中的一項內容。

1.2.2 診斷報告的書寫格式 社區(qū)衛(wèi)生診斷報告可分為學術論文版和簡化版兩種[2]。學術論文版應包括首頁、目錄、摘要、正文；簡化版的診斷報告類似于一篇摘要。

1.2.3 主要診斷方法 目前針對社區(qū)衛(wèi)生診斷的主要調查方法有問卷調查法、選題小組法及定性、定量綜合應用法。問卷調查法是用書面形式收集研究材料的一種調查手段，調查問卷基本上分為3類：(1)慢性病基線調查及知識-態(tài)度-行為(KAP)問卷調查；(2)自制的慢性病及其行為危險因素調查問卷或家庭健康調查表；(3)居民健康檔案表[3]。選題小組法是一種程序化小組討論，其目的是為了尋找健康問題，并把所發(fā)現(xiàn)的問題按其重要程度排序[4]。定性、定量綜合應用法是綜合應用定量調查和定性調查兩種方法，其中定量調查可采用調查表形式進行，定性調查可采用訪談、討論的方法進行。

1.2.4 報告內容 結合《社區(qū)衛(wèi)生診斷技術手冊》(試用)[5]、《國家基本公共衛(wèi)生服務項目技術規(guī)范》[6]以及《上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心建設標準及有關指標解釋》[7](以下簡稱“指標解釋”)中相關要求，一份完整的中醫(yī)專題社區(qū)診斷應包含4大方面18個具體項目(見表1)。內容的完整性分析應對照表1標記出每份診斷報告中涉及的項目，>15項計為完整率>80%，表明診斷報告內容完整性好，報告質量高；而≤10項計為完整率<60%，表明診斷報告內容不完整，報告質量低。

表1 中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告內容

1.3 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2003進行數(shù)據(jù)雙人平行錄入，對51家社區(qū)衛(wèi)生服務中心51份中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告的形式、書寫格式、診斷方法和內容進行統(tǒng)計學描述，并對目前上海市社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)專題社區(qū)診斷項目開展情況進行分析。

2 結果

2.1 基本情況 共收集到來自上海市51家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的51份中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告，涵蓋了上海市16個區(qū)(崇明縣除外)，其中包括中心城區(qū)22家(43.1%)，郊區(qū)29家(56.9%)。14家(27.5%)為全國示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心，25家(49.0%)為上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心，38家(74.5%)為上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心，均為上海市社區(qū)中醫(yī)藥工作基礎較好的社區(qū)衛(wèi)生服務中心，代表性較好。

2.2 中醫(yī)專題診斷報告的形式 51份中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告中獨立成篇的有27份，占52.9%；其余24份包含在社區(qū)診斷報告中，占47.1%。

2.3 中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告的書寫格式 51份中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告中簡化版所占比例較高(見表2)。

表2 中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告的格式

2.4 中醫(yī)專題社區(qū)診斷的方法 社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)專題社區(qū)診斷的方法主要是問卷調查法，其次是定性、定量綜合應用法(見表3)。

表3 中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告的診斷方法

注：KAP=知識-態(tài)度-行為

2.5 中醫(yī)專題社區(qū)診斷的內容完整性 將收集到的中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告的內容與完整的中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告的4大部分18項具體內容進行逐一對照，結果顯示完整率<60%的報告所占比例最高(見表4)。在18項內容中，51份報告涉及比例最高的4項內容是：中醫(yī)體質辨識、社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)藥服務需要與利用指標、社區(qū)環(huán)境特征和人口學指標(并列)；內容涉及比例最低的3項內容是：社區(qū)中醫(yī)藥總資源指標、 ≥60歲老年人健康狀況與生活質量指標和孕產婦健康狀況(見表5)。

表4 中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告內容完整性

3 討論

3.1 中醫(yī)專題社區(qū)診斷項目是開展社區(qū)中醫(yī)藥服務首要的基礎性工作 接受調查的51家社區(qū)衛(wèi)生服務中心中有39家(76.5%)是全國或上海市示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心，其余的社區(qū)衛(wèi)生服務中心也具備較好的中醫(yī)藥基礎，均已在社區(qū)診斷的基礎上或作為單個項目開展了中醫(yī)專題社區(qū)診斷?！秶一竟残l(wèi)生服務技術規(guī)范》中將“中醫(yī)藥技術”作為獨立章節(jié)單獨列出，并對≥65歲老年人、孕產婦、0～6歲兒童、高血壓患者和2型糖尿病患者的中醫(yī)健康管理服務提出了要求?！渡虾Ｊ谢鶎又嗅t(yī)藥服務能力提升工程的實施意見》(滬衛(wèi)中醫(yī)[2013]1號文)中要求“創(chuàng)新基層中醫(yī)藥服務模式，探索融中醫(yī)藥服務項目在內的基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范”，即在現(xiàn)有的慢病管理中，融入中醫(yī)藥內容，采用中西醫(yī)結合慢病干預管理措施。因此，中醫(yī)專題社區(qū)診斷應該是社區(qū)診斷中不可或缺的一部分，可以針對社區(qū)居民的主要健康問題及疾病的流行趨勢，積極應用中醫(yī)藥理論和方法，收集現(xiàn)有社區(qū)中醫(yī)藥服務資料，并對社區(qū)中醫(yī)藥服務進行專項調查，充分利用現(xiàn)有衛(wèi)生資源，滿足社區(qū)居民中醫(yī)藥服務需求。通過動員社區(qū)參與發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢，采用中西醫(yī)結合的干預措施為社區(qū)居民服務。

表5 18項內容的完成情況

3.2 采用綜合性診斷方法進行中醫(yī)專題社區(qū)診斷，充分利用現(xiàn)有資料 對51份中醫(yī)專題社區(qū)診斷的診斷方法分析顯示，76.5%(39/51)采用問卷調查法，為中醫(yī)專題社區(qū)診斷的主要方法，其中主要來源于居民健康檔案表和自制調查表，分別占社區(qū)衛(wèi)生服務中心問卷調查法的48.7%(19/39)和46.2%(18/39)，但也有少部分來源于慢性病基線調查及KAP問卷調查；在定性和定量資料綜合利用方面尚有不足，僅21.6%的社區(qū)衛(wèi)生服務中心綜合應用了兩種方法；只有1家社區(qū)衛(wèi)生服務中心采用選題小組法。選題小組法為一種較經濟、高效的方法，不僅節(jié)省了大量基線調查的人力、物力，制定出的干預計劃也較有針對性。開展中醫(yī)專題社區(qū)診斷工作需要做大量的基線調查隨訪工作，在具體實施過程中，充分利用日常工作中各種報表、資料，綜合應用定性、定量的方法進行描述和分析，可以避免重復調查，節(jié)約人力和物力。

3.3 中醫(yī)專題社區(qū)診斷項目內容應凸顯中醫(yī)藥特色與優(yōu)勢 本調查結果顯示，雖然從診斷報告內容>80%的完整率上看，包含在社區(qū)診斷中的中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告(5.9%)高于獨立成篇的報告，但從診斷報告的具體內容上看，獨立成篇的中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告更具中醫(yī)藥特色。獨立成篇的中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告在項目內容“成年人中醫(yī)預防保健知識水平指標、社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)藥資源指標、社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)藥服務需要與利用指標”等的完成比例上均高于包含在社區(qū)診斷中的中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告。中醫(yī)專題社區(qū)診斷既是社區(qū)診斷的一部分，又獨立于社區(qū)診斷。中醫(yī)社區(qū)診斷的內容應該體現(xiàn)出社區(qū)診斷的完整性，包含有中西醫(yī)結合的內容，以供家庭醫(yī)生進行慢病管理時參考。與社區(qū)診斷相比，除了涵蓋社區(qū)環(huán)境特征和社區(qū)人群特征外，中醫(yī)專題社區(qū)診斷應重點描述社區(qū)中醫(yī)藥服務資源特征，開展社區(qū)中醫(yī)藥服務專項調查；在對社區(qū)衛(wèi)生環(huán)境特征進行分析時，應著重分析中醫(yī)藥相關的因素，在確定優(yōu)先干預項目時也應注意發(fā)揮中醫(yī)藥優(yōu)勢。

3.4 目前的中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告與衛(wèi)生部規(guī)范要求尚存在較大差距 在衛(wèi)生部的要求下，社區(qū)診斷已作為一項日常工作在各個社區(qū)衛(wèi)生服務中心開展，2008年出臺的《社區(qū)衛(wèi)生診斷技術手冊》(試用)為社區(qū)醫(yī)務工作人員開展社區(qū)衛(wèi)生診斷提供了規(guī)范化的指導。但從本次調查結果來看，一部分社區(qū)衛(wèi)生服務中心尚未撰寫獨立的中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告，51份中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告中簡化版所占比例高于論文版，中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告的書寫格式需進一步規(guī)范，診斷方式比較單一，對于定性資料的收集和分析方面比較薄弱，在內容的完整性上還有欠缺。雖然有《社區(qū)衛(wèi)生診斷技術手冊》(試用)作為參考，有“技術規(guī)范”和“指標解釋”作為中醫(yī)專題社區(qū)診斷的主要框架，但目前上海市各社區(qū)衛(wèi)生服務中心的中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告的質量仍與衛(wèi)生部規(guī)范要求存在較大差距，中醫(yī)專題社區(qū)診斷工作的開展還有待進一步提高。

3.5 制定中醫(yī)專題社區(qū)診斷技術手冊，提高中醫(yī)專題社區(qū)診斷質量 上海市衛(wèi)生局《關于組織申報上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心的通知》([2011]25號文附件)中將中醫(yī)專題社區(qū)診斷作為中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心的考核標準之一，并明確了中醫(yī)專題社區(qū)診斷應包含“中醫(yī)體質辨識、現(xiàn)有社區(qū)中醫(yī)藥服務資料收集與社區(qū)中醫(yī)藥服務專項調查、需要與利用”3方面內容。本調查顯示，在《中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告標準》中 “中醫(yī)體質辨識”和“社區(qū)衛(wèi)生服務中心中醫(yī)藥服務需要與利用指標”的項目完成情況順位分別為1和2，說明政策性文件對于規(guī)范中醫(yī)專題社區(qū)診斷報告有積極的促進作用。

開展中醫(yī)專題社區(qū)診斷項目工作是制定切實可行和富有成效的社區(qū)中醫(yī)預防保健服務和中醫(yī)醫(yī)療服務的先決條件，一方面為制定社區(qū)中醫(yī)藥干預規(guī)劃提供方向和依據(jù)，另一方面可以更好地掌握社區(qū)居民對中醫(yī)藥服務的需求和利用情況，更好地為社區(qū)居民服務。因此，制定相關中醫(yī)專題社區(qū)診斷技術手冊，指導和規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務中心醫(yī)務人員開展中醫(yī)專題社區(qū)診斷工作迫在眉睫。

1 孫秀云,郭愛民.社區(qū)衛(wèi)生診斷開展現(xiàn)狀及其在社區(qū)衛(wèi)生工作中的作用探討[J].中國初級衛(wèi)生保健,2012,26(1):32-34.

2 劉民,常藝,沈勵,等.社區(qū)衛(wèi)生診斷的設計與實施[J].中國全科醫(yī)學,2011，14(1):18-22.

3 李燕茹,劉移民.社區(qū)衛(wèi)生診斷的研究現(xiàn)狀[J].中國全科醫(yī)學,2011，14(1):15-17.

4 劉靜,崔小波,遲宓宓,等.選題小組法在社區(qū)診斷中的應用[J].中國全科醫(yī)學,2003,6(6):492-493.

5 董艷敏，陳博文.社區(qū)衛(wèi)生診斷技術手冊(試用)[M].北京:北京大學醫(yī)學出版社，2008.

6 秦懷金，陳博文.國家基本公共衛(wèi)生服務項目技術規(guī)范[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2012.

7 上海市衛(wèi)生局.關于組織申報上海市中醫(yī)藥特色示范社區(qū)衛(wèi)生服務中心的通知[EB/OL].上海：(2011-06-29)[2013-05-23].http://wsj.sh.gov.cn/website/b/63001.shtml.