入院待產(chǎn)時間對剖宮產(chǎn)分娩的影響研究

葉小云，周 青，池竟未，盧穎州，何 電

近20年來，世界多數(shù)國家的剖宮產(chǎn)分娩率呈持續(xù)上升的趨勢。在美國，剖宮產(chǎn)分娩率從1996年的20.7%上升到2006年的31.1%[1]。2010年WHO報告指出，中國剖宮產(chǎn)率已達到46.2%，遠遠超過了WHO的警戒線15%，是全球剖宮產(chǎn)分娩率最高的國家[2]。有研究報道剖宮產(chǎn)后產(chǎn)婦出血、術(shù)后感染、靜脈血栓、麻醉風險等發(fā)生率比陰道分娩高[3-4]；剖宮產(chǎn)分娩的新生兒患肺部疾病、新生兒黃疸、兒童感覺系統(tǒng)失調(diào)、免疫功能降低、代謝綜合征、哮喘以及過敏性疾病的發(fā)生率較高[5-6]。同時，剖宮產(chǎn)還延長產(chǎn)婦住院和恢復時間，增加疾病經(jīng)濟負擔[7-8]。因此，降低剖宮產(chǎn)率對促進母親及后代的健康、降低疾病經(jīng)濟負擔有著重要的公共衛(wèi)生意義。影響剖宮產(chǎn)分娩的因素很多，主要可分為兩大類：一是醫(yī)學因素(包括有剖宮產(chǎn)指征)；二是社會因素(如母親要求的剖宮產(chǎn))。然而，有關入院待產(chǎn)時間與剖宮產(chǎn)分娩關聯(lián)的研究報道較少，而目前已有報道大都沒有考慮妊娠并發(fā)癥等其他因素對分娩方式選擇的影響[9]。本研究通過病例對照研究，以剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦為病例組，陰道分娩為對照組，比較兩組人群入院待產(chǎn)時間是否存在差異，從而為進行入院待產(chǎn)時間的管理和降低剖宮產(chǎn)率提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2004年1月—2013年12月在本院產(chǎn)科住院分娩的產(chǎn)婦為研究對象，在這期間產(chǎn)科出院人數(shù)為34 850人次，其中分娩的新生兒住院人數(shù)為6 795人次。根據(jù)姓名、關系人電話等變量利用電腦自動比對，篩選出產(chǎn)婦與新生兒一一對應的記錄。并對不能匹配的新生兒記錄進行查找和核對，刪除重復記錄，共獲得4 147條產(chǎn)婦與新生兒匹配的記錄。排除生產(chǎn)方式不明或生產(chǎn)方式缺失的記錄，最終對3 432例產(chǎn)婦進行分析。

1.2 研究方法 采用病例對照的研究方法，以剖宮產(chǎn)分娩的產(chǎn)婦為病例組，陰道分娩為對照組，比較兩組人群入院待產(chǎn)時間是否存在差異；多因素分析調(diào)整的因素包括：剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)婦年齡、嬰兒性別等。

剖宮產(chǎn)手術(shù)定義：子宮下段剖宮產(chǎn)手術(shù)、古典式剖宮產(chǎn)、腹膜外剖宮產(chǎn)及新式剖宮產(chǎn)(排除子宮全切除手術(shù))。不符合剖宮產(chǎn)手術(shù)定義的分娩方式即為陰道分娩。剖宮產(chǎn)指征包括：產(chǎn)道異常、產(chǎn)力異常、胎位異常、宮內(nèi)窘迫、妊娠并發(fā)癥和合并癥(包括子癇、妊娠高血壓、前置胎盤、胎盤早剝、宮內(nèi)發(fā)育遲緩等)、瘢痕子宮、巨大兒、多胎妊娠、頭盆不稱、臍帶脫垂等。入院待產(chǎn)時間定義為新生兒出生時間減去產(chǎn)婦入院時間，分為六個等級0、1、2、3、4～7、>7 d，其中“0 d”為入院當天分娩。入院待產(chǎn)時間與母親分娩年齡分組見表1。

1.3 統(tǒng)計學方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。在單因素分析中，正態(tài)分布的計量資料組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料的組間比較采用χ2檢驗；等級資料采用秩和檢驗。采用二分類的Logistic回歸進行多因素分析，探索剖宮產(chǎn)分娩的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦基本情況比較 所有產(chǎn)婦的平均年齡為29歲，59.2%(2 032/3 432)的產(chǎn)婦分娩方式為剖宮產(chǎn)，54.6%(1 875/3 432)的產(chǎn)婦具有剖宮產(chǎn)指征。產(chǎn)婦入院待產(chǎn)時間的中位數(shù)為1 d，出生的新生兒中有54.1%(1 855/3 432)為男嬰。陰道分娩組與剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦在產(chǎn)婦年齡、產(chǎn)婦入院待產(chǎn)時間、是否實施搶救、剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)婦住院時間、分娩總費用和分娩護理費用上差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。其中剖宮產(chǎn)組產(chǎn)婦的平均住院時間比陰道分娩組約多4 d，同時剖宮產(chǎn)組的平均費用是陰道分娩組的1.95倍。見表1。

2.2 剖宮產(chǎn)分娩的影響因素分析 Logistic回歸分析顯示，產(chǎn)婦分娩年齡、是否有剖宮產(chǎn)指征、產(chǎn)婦入院待產(chǎn)時間是剖宮產(chǎn)分娩的影響因素(P<0.05)。與<20歲的產(chǎn)婦比較，年齡>34歲的產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)分娩的可能性是前者的2.75倍〔95%CI(1.45，5.22)〕。產(chǎn)前出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征的產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)分娩的可能性是無剖宮產(chǎn)指征者的6.00倍〔95%CI(5.09,7.09)〕。入院待產(chǎn)時間超過7 d的產(chǎn)婦選擇剖宮產(chǎn)分娩的可能性是入院當天分娩的4.14倍〔95%CI(2.86，5.97)〕。見表2。

表1 兩組產(chǎn)婦的基本情況比較

注：△為指標存在數(shù)據(jù)缺失；*為χ2值，#為Z值，余檢驗統(tǒng)計量值為t值

表2 影響剖宮產(chǎn)分娩因素的多因素Logistic回歸分析

Table2 Logistic regression analysis for the influencing factors of cesarean delivery

變量BSEWaldχ2值P值OR值95%CI產(chǎn)婦年齡(以<20歲為參照)100 20～34054030316008171(095，310) >34101033961000275(145，522)嬰兒性別(以女為參照)-013009244012088(074，103)剖宮產(chǎn)指征(以否為參照)17900944757000600(509，709)產(chǎn)婦是否實施搶救(以否為參照)074046259011211(085，521)產(chǎn)婦入院待產(chǎn)時間(以0d為參照)100 1002011003085102(083，126) 2030014430004135(102，179) 3035018406004142(101，201) 4～70910153507000249(184，337) >71420195725000414(286，597)

3 討論

由于本研究為病例對照研究，研究對象為出生后住院治療新生兒的母親，因此可能存在選擇偏倚，即有可能選擇了具有妊娠疾病的產(chǎn)婦。但是由于本研究考慮了剖宮產(chǎn)指征的影響，同時病例組與對照組都來自于同質(zhì)的人群，因此結(jié)果具有較高的真實性。本研究表明母親分娩年齡越大、分娩前有剖宮產(chǎn)指征、入院待產(chǎn)時間越長，越有可能選擇剖宮產(chǎn)分娩。同時剖宮產(chǎn)分娩產(chǎn)婦的住院時間、分娩總費用和分娩護理費用比陰道分娩產(chǎn)婦要長和多。

有關產(chǎn)婦年齡和剖宮產(chǎn)指征與剖宮產(chǎn)分娩的關聯(lián)研究已有較多報道，而產(chǎn)婦入院待產(chǎn)時間越長越有可能進行剖宮產(chǎn)分娩的原因可能包括以下幾個方面：(1)心理壓力因素。進入醫(yī)院待產(chǎn)過程中，由于產(chǎn)婦對產(chǎn)房環(huán)境不熟悉，普遍存在緊張和擔憂心理。住院待產(chǎn)時間越長，緊張和恐懼心理越強烈。尤其是看到同病房或者其他的產(chǎn)婦都陸續(xù)分娩、出院，待產(chǎn)產(chǎn)婦的心理越緊張。在這種壓力下，待產(chǎn)產(chǎn)婦更加可能選擇剖宮產(chǎn)來盡早結(jié)束這種心理壓力[9]。(2)產(chǎn)房環(huán)境因素的影響。入院待產(chǎn)時間越長，產(chǎn)婦可能遇到的不良事件增多，聽到的不良的消息也越來越多。如其他產(chǎn)婦分娩時疼痛的叫喊聲、有產(chǎn)婦分娩時出血、新生兒進入ICU搶救等事件都會增加待產(chǎn)產(chǎn)婦對分娩的恐懼。由于一些產(chǎn)婦擔心自己和胎兒的安全，放大了分娩時產(chǎn)婦和胎兒的風險，更可能選擇實施剖宮產(chǎn)。此外，如果同一產(chǎn)房有產(chǎn)婦實施剖宮產(chǎn)手術(shù)，其他待產(chǎn)產(chǎn)婦更可能學習她人的決定也實施剖宮產(chǎn)[10]。(3)醫(yī)學干預增加。隨著醫(yī)學的發(fā)展，各種分娩前的檢測工具越來越先進，也越來越多，如三維彩超、胎心監(jiān)護儀等。這些檢測措施雖然為臨床診療提供了重要依據(jù)，同時這些檢測方法的并聯(lián)使用，導致了妊娠并發(fā)癥的假陽性率增高。如果出現(xiàn)一項指標異常，一些醫(yī)生及產(chǎn)婦就認為是出現(xiàn)了剖宮產(chǎn)指征，認為陰道分娩存在風險，需要進行剖宮產(chǎn)分娩[11]。此外，隨著待產(chǎn)時間的延長，分娩費用也相應的增加。為了節(jié)省費用，一些產(chǎn)婦傾向于選擇剖宮產(chǎn)。另一方面，由于醫(yī)患關系日益緊張，醫(yī)療糾紛增多，導致醫(yī)務人員傾向于選擇快速的分娩方式來降低醫(yī)療風險。

因此，把握好入院待產(chǎn)指征和時間；做好產(chǎn)前健康教育，緩解產(chǎn)婦焦慮、恐懼心理；建立良好的醫(yī)院分娩環(huán)境；減少不必要的醫(yī)療干預，對降低剖宮產(chǎn)率、降低醫(yī)療費、促進母嬰健康有著重要意義。

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