健康管理視角下村衛(wèi)生室健康服務(wù)適宜項(xiàng)目集合研究

李 偉，羅 盛

村衛(wèi)生室作為縣鄉(xiāng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的重要組成部分，承擔(dān)著為農(nóng)村居民提供疾病預(yù)防、常見病及多發(fā)病的一般診治和轉(zhuǎn)診、婦幼保健、健康教育、殘疾人康復(fù)等健康服務(wù)的重任，村衛(wèi)生室的發(fā)展情況直接關(guān)系到廣大農(nóng)村居民的切身利益[1]。在前期確立需要層面、供給層面健康服務(wù)項(xiàng)目集合的基礎(chǔ)上，本文從健康管理視角下，整合需要層面、供給層面和政策與理論層面三個(gè)維度，綜合確立村衛(wèi)生室適宜健康服務(wù)項(xiàng)目集合。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2011年9月10—25日，在山東省抽取1個(gè)發(fā)達(dá)縣,采用多階段分層抽樣方法，根據(jù)經(jīng)濟(jì)發(fā)展?fàn)顩r把所轄鄉(xiāng)鎮(zhèn)分為發(fā)達(dá)、中等、欠發(fā)達(dá)三層，隨機(jī)抽取1個(gè)中等層次鄉(xiāng)鎮(zhèn)，以其所轄73所村衛(wèi)生室中隨機(jī)抽取的143名醫(yī)護(hù)人員為問卷調(diào)查對象；以前期調(diào)查中抽取的27所村衛(wèi)生室為現(xiàn)場調(diào)研對象，以需要層面健康服務(wù)項(xiàng)目集合、供給層面健康服務(wù)項(xiàng)目集合及政策理論層面健康服務(wù)項(xiàng)目集合作為研究對象。

1.2 研究方法 采用自制調(diào)查問卷對上述的143名村醫(yī)進(jìn)行問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括年齡、文化程度和專業(yè)等。依據(jù)前期調(diào)查結(jié)果得出27所村衛(wèi)生室機(jī)構(gòu)設(shè)備條件、經(jīng)濟(jì)和財(cái)政支撐情況。運(yùn)用文獻(xiàn)檢索方法，查閱國家、山東省健康服務(wù)及健康管理的相關(guān)法律、法規(guī)及相關(guān)文件；國內(nèi)外相關(guān)期刊、報(bào)紙、文獻(xiàn)、論著等關(guān)于村衛(wèi)生室健康服務(wù)項(xiàng)目的相關(guān)文獻(xiàn)，確立村衛(wèi)生室健康服務(wù)項(xiàng)目的初始集合；采用功能需求分析法，引入IDEF0模型，參照所確立的村衛(wèi)生室健康服務(wù)項(xiàng)目初始集合，立足于健康管理視角，在廣義健康管理理念指導(dǎo)下，按照“功能大類-功能子類-職能域-業(yè)務(wù)過程-業(yè)務(wù)活動(dòng)”的層次結(jié)構(gòu)，對村衛(wèi)生室健康服務(wù)功能進(jìn)行層層闡釋，建立村衛(wèi)生室服務(wù)功能的業(yè)務(wù)模型，得出其在政策與理論層面的適宜項(xiàng)目集合。運(yùn)用Delphi制訂適宜項(xiàng)目選入標(biāo)準(zhǔn)：(1)需要層面、供給層面和政策與理論層面都被選入的項(xiàng)目；(2)政策與理論層面、供給層面選入，但需要層面未選入，以及政策與理論層面、需要層面選入，但供給層面未選入，但經(jīng)專家法咨詢，一致同意列入的項(xiàng)目。依據(jù)選入標(biāo)準(zhǔn)整合需要層面、供給層面和政策與理論層面的健康服務(wù)項(xiàng)目，綜合確立適宜健康服務(wù)項(xiàng)目集合。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Epidata 3.0軟件錄入數(shù)據(jù)，利用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和分析。

2 結(jié)果

2.1 政策與理論層面項(xiàng)目集合 政策與理論層面健康功能子類項(xiàng)目集合共包含了26項(xiàng)，在此基礎(chǔ)上，將其進(jìn)一步分解為功能域、業(yè)務(wù)過程和業(yè)務(wù)活動(dòng)，按健康服務(wù)功能要求，明確應(yīng)該開展的相關(guān)活動(dòng)以及健康服務(wù)項(xiàng)目應(yīng)該達(dá)到的開展深度，以康復(fù)為例(見表1)。

表1 政策與理論層面康復(fù)的功能子類、功能域、業(yè)務(wù)過程和業(yè)務(wù)活動(dòng)

Table1 The functional categories、functional subclass、function area、business process、business activities of recovery in policy and theory level

功能子類功能域業(yè)務(wù)過程業(yè)務(wù)活動(dòng)生理功能康復(fù)康復(fù)指導(dǎo)和訓(xùn)練康復(fù)健康教育宣傳、講座康復(fù)對象建檔建立康復(fù)檔案康復(fù)對象訓(xùn)練復(fù)健儀器康復(fù)對象家屬指導(dǎo)培訓(xùn)康復(fù)對象家屬填寫康復(fù)登記表記錄訓(xùn)練信息干預(yù)措施制訂詳細(xì)的康復(fù)措施康復(fù)評(píng)估制訂評(píng)估細(xì)則并實(shí)施評(píng)估康復(fù)信息資料查詢建庫心理和精神狀態(tài)康復(fù)心理輔導(dǎo)常規(guī)心理咨詢積極心態(tài)引導(dǎo)、心理開導(dǎo)與疏通等心理問題管理建立相關(guān)檔案心理問題記錄與查詢資料庫

2.2 村衛(wèi)生室健康服務(wù)適宜項(xiàng)目集合 在功能子類層面共確立13項(xiàng)村衛(wèi)生室健康服務(wù)適宜項(xiàng)目(見表2)。

2.3 服務(wù)項(xiàng)目支撐條件

2.3.1 國家政策支撐情況 衛(wèi)生部已出臺(tái)多項(xiàng)政策推進(jìn)村衛(wèi)生室建設(shè)，如2011年，衛(wèi)生部印發(fā)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》，該規(guī)范是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)等城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為居民免費(fèi)提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)的參考依據(jù)，也可作為各級(jí)衛(wèi)生行政部門開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核的依據(jù)。在2012年2月召開的國務(wù)院常務(wù)會(huì)議中，提出了在“一二五”期間，為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)培養(yǎng)15萬名以上的全科醫(yī)生，為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展健康管理提供了更多的人力保障。

山東省和濰坊市人民政府也相應(yīng)地提出了一些衛(wèi)生政策，如山東省人民政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳、省財(cái)政廳《關(guān)于加快提升村衛(wèi)生室服務(wù)能力的意見》(魯政辦發(fā)〔2008〕47號(hào))、《山東省村衛(wèi)生室基本設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)》、《山東省村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房整修和基本設(shè)備配置項(xiàng)目管理辦法》、《山東省鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作的意見》(魯衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)〔2012〕5號(hào))、《山東省衛(wèi)生村、衛(wèi)生先進(jìn)單位標(biāo)準(zhǔn)及其考核命名和監(jiān)督管理辦法》(魯愛衛(wèi)發(fā)〔2012〕2號(hào))等。

表2 村衛(wèi)生室健康服務(wù)適宜項(xiàng)目集合

2.3.2 醫(yī)護(hù)人員情況 年齡結(jié)構(gòu)方面，以40～59歲為主，占72.7%；文化程度方面，以中專為主，占66.4%；專業(yè)結(jié)構(gòu)方面，以臨床專業(yè)為主，占90.2%(見表3)。

2.3.3 機(jī)構(gòu)設(shè)備條件 根據(jù)市標(biāo)準(zhǔn)化村衛(wèi)生室建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)，27所村衛(wèi)生室均具有醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證，符合建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)中的基本條件。有92.6%的衛(wèi)生室做到“五室分開”(診斷室、治療室、藥房、觀察室、值班室)。居民健康檔案柜、健康教育宣傳板、電腦、血壓計(jì)、身高體重計(jì)等基本公共衛(wèi)生服務(wù)設(shè)備配置齊全。但是，現(xiàn)場調(diào)查27所村衛(wèi)生室中，有3所沒有配置血糖儀，2所沒有配置冷藏包，只有8所配置了心電圖機(jī)。

表3 143名村醫(yī)的文化程度、年齡、專業(yè)構(gòu)成情況

2.3.4 經(jīng)濟(jì)及財(cái)政支撐情況 從調(diào)研的衛(wèi)生室看，財(cái)政收支賬目明晰，各款項(xiàng)落實(shí)狀況良好。從經(jīng)費(fèi)到位情況來看，27個(gè)村應(yīng)撥付資金基本到位，但仍有個(gè)別村的配套資金存在未落實(shí)現(xiàn)象。從撥付方式來看，大部分地區(qū)建立了“先預(yù)撥，年底績效考核結(jié)算”的撥付方式，但具體撥付時(shí)間及比例在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)之間存在不同，處理較為靈活。另外，調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，項(xiàng)目資金有沉淀現(xiàn)象，如個(gè)別衛(wèi)生室2010年度有部分資金未使用，仍沉淀在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)賬戶上。

3 討論

政策與理論層面確立的村衛(wèi)生室健康服務(wù)項(xiàng)目集合具有前瞻性，是村衛(wèi)生室健康管理的內(nèi)在要求；需要、供給兩方面選定的村衛(wèi)生室健康服務(wù)項(xiàng)目存在交叉，無論是從居民需要方面還是從村衛(wèi)生室供給方面，因受到經(jīng)濟(jì)條件、服務(wù)能力等綜合因素的制約，限制了服務(wù)項(xiàng)目的選擇。調(diào)研地區(qū)對國家規(guī)定的醫(yī)療、預(yù)防、保健、康復(fù)、健康教育各方面都有涉及，但深入開展存在一定的不足，有待進(jìn)一步完善。

3.1 科學(xué)界定村衛(wèi)生室健康服務(wù)適宜項(xiàng)目 村衛(wèi)生室健康服務(wù)關(guān)系到農(nóng)村居民的身心健康，引入健康管理理念，整合供方、需方以及政策理論層面界定的村衛(wèi)生室健康服務(wù)項(xiàng)目集合，動(dòng)態(tài)確立村衛(wèi)生室健康服務(wù)適宜項(xiàng)目集合，明確一定時(shí)期內(nèi)村衛(wèi)生室重點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目，圍繞所界定的適宜項(xiàng)目，加強(qiáng)項(xiàng)目內(nèi)涵建設(shè)，優(yōu)化項(xiàng)目資源配置，提升項(xiàng)目整體服務(wù)功效，提高村民的整體健康水平。

3.2 提高村衛(wèi)生室人員的總體素質(zhì) 醫(yī)護(hù)人員的素質(zhì)直接影響到村衛(wèi)生室所能提供服務(wù)的能力和水平[2-4]。從調(diào)查結(jié)果看，村衛(wèi)生室人員的年齡、專業(yè)和學(xué)歷結(jié)構(gòu)不合理，總體水平不高。應(yīng)采取綜合措施，逐步提升村衛(wèi)生室人員的總體素質(zhì)。包括嚴(yán)格醫(yī)務(wù)人員的準(zhǔn)入管理，使年齡、專業(yè)、學(xué)歷結(jié)構(gòu)趨于合理；加強(qiáng)對技術(shù)人員的規(guī)范化培訓(xùn)；完善各種人力資源管理配套制度，如人員考核制度、獎(jiǎng)懲制度等。

3.3 增加政府對村衛(wèi)生室的投入 調(diào)查結(jié)果顯示，村衛(wèi)生室的基礎(chǔ)設(shè)施配備較為齊全，基本符合國家和地方制定的關(guān)于村衛(wèi)生室應(yīng)具備的設(shè)備條件，但某些設(shè)備陳舊，功能單一，且無法做到及時(shí)更新，不能向村民提供更為全面的檢查，一定程度上限制了健康管理相關(guān)的服務(wù)項(xiàng)目的完全開展。為更好地保障農(nóng)村居民享受基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)，政府應(yīng)明確自身責(zé)任，加大對農(nóng)村衛(wèi)生特別是村衛(wèi)生室的投入力度。同時(shí)加強(qiáng)對衛(wèi)生室收支管理，將經(jīng)費(fèi)撥付與工作績效掛鉤，進(jìn)行定期不定期的績效考核，按考核結(jié)果進(jìn)行經(jīng)費(fèi)撥付與獎(jiǎng)懲，充分調(diào)動(dòng)員工的工作積極性。

3.4 規(guī)范村衛(wèi)生室的管理 當(dāng)前我國的村衛(wèi)生室同時(shí)接受村委會(huì)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的雙重領(lǐng)導(dǎo)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在技術(shù)上給予指導(dǎo)和監(jiān)督，并承擔(dān)村醫(yī)的培訓(xùn)工作，村衛(wèi)生室承擔(dān)行政村的公共衛(wèi)生服務(wù)及一般疾病的初級(jí)診治等工作[5-6]。應(yīng)積極推廣鄉(xiāng)村一體化管理，充分利用鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在資源和技術(shù)上的優(yōu)勢，整合村衛(wèi)生室的資源，保證農(nóng)村居民能公平享受基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。

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