基于醫(yī)方訪談的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任研究

劉 一，王曉燕，于魯明，彭迎春，周慧姊

目前關(guān)于醫(yī)患信任的研究已經(jīng)趨向多元化，不同的研究方法所采用的認(rèn)知視角也不同。徐淵洪[1]首次對(duì)醫(yī)患信任進(jìn)行定義，認(rèn)為醫(yī)患信任關(guān)系是醫(yī)生與患者間“人”的關(guān)系，患者求醫(yī)時(shí)，相信醫(yī)生會(huì)把涉及其健康和生命的利益放在優(yōu)先的地位，是兩個(gè)具有獨(dú)立人格的人自愿發(fā)生的帶有某種“契約”性質(zhì)的信任托付的關(guān)系。醫(yī)務(wù)人員幾乎每天都在與患者打交道，他們對(duì)醫(yī)患沖突的感受更為深刻，因此醫(yī)生的主觀感受在構(gòu)建醫(yī)患信任中尤為重要[2]。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療保健網(wǎng)絡(luò)的樞紐，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任是否良好影響到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系的功能發(fā)揮，而目前的醫(yī)患信任內(nèi)涵及影響因素研究多基于城市醫(yī)院的調(diào)查，涉及農(nóng)村的相對(duì)較少，因此本研究采用定性研究方法，基于訪談數(shù)據(jù)，以醫(yī)生的視角描述鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院信任現(xiàn)狀并探討其影響因素，有針對(duì)性地提出增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的對(duì)策與建議。

1 對(duì)象與方法

1.1 訪談對(duì)象 本研究選取北京市北部某遠(yuǎn)郊區(qū)作為研究現(xiàn)場(chǎng)，采用目的抽樣方法，在綜合考慮鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地理位置、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人口及文化發(fā)展水平的基礎(chǔ)上，選取B鎮(zhèn)、Q鎮(zhèn)和C鎮(zhèn)3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)作為實(shí)地觀察現(xiàn)場(chǎng)。觀察小組由課題組統(tǒng)一培訓(xùn)的教師和學(xué)生組成，采用非參與式觀察的方法對(duì)每個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行歷時(shí)3 d的實(shí)地研究，3個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院共計(jì)觀察9 d。并采用目的抽樣的方法對(duì)關(guān)鍵知情人進(jìn)行個(gè)人訪談，入選的醫(yī)生需符合以下條件：(1)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院工作年限為5年以上；(2)為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的技術(shù)骨干；(3)理解能力和語言表達(dá)無障礙；(4)愿意配合調(diào)研工作的開展，累計(jì)訪談12名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生。

1.2 訪談內(nèi)容 訪談提綱內(nèi)容分為兩個(gè)部分，第一部分是醫(yī)生的基本情況，包括個(gè)人信息、日常起居、關(guān)系網(wǎng)絡(luò)以及對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院內(nèi)部管理制度的評(píng)價(jià)；第二部分是醫(yī)患信任情況，包括醫(yī)生對(duì)不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)患信任程度的評(píng)價(jià)及信任類型、對(duì)醫(yī)生信任度的評(píng)價(jià)、對(duì)衛(wèi)生院服務(wù)提供能力的評(píng)價(jià)、對(duì)衛(wèi)生政策的認(rèn)識(shí)和理解以及影響醫(yī)患信任的因素和改善措施。實(shí)地觀察的內(nèi)容主要是門診量、診療環(huán)境、診療過程，觀察與訪談同步進(jìn)行，本研究的結(jié)果主要體現(xiàn)的是量化的訪談內(nèi)容。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 部分定性訪談的資料采用主題框架法歸納總結(jié)出觀點(diǎn)；部分定性訪談的資料進(jìn)行量化分析，采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 醫(yī)生的基本情況 本次所觀察的12名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生中，男4人，女8人；年齡23～58歲，平均年齡36歲，其中6人年齡在30歲以下；學(xué)歷分布：中專學(xué)歷1人，大專學(xué)歷5人，本科學(xué)歷6人；所在崗位：防保醫(yī)生2人，全科醫(yī)生10人；技術(shù)職稱分布：士級(jí)技術(shù)職稱3人，初級(jí)技術(shù)職稱4人，中級(jí)技術(shù)職稱3人，副主任醫(yī)師技術(shù)職稱2人。

2.2 醫(yī)患信任現(xiàn)狀

2.2.1 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任度評(píng)分 在訪談過程中，醫(yī)生對(duì)患者對(duì)于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信任程度進(jìn)行評(píng)分(非常信任5分，比較信任4分，一般3分，比較不信任2分，非常不信任1分)。醫(yī)生對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任評(píng)價(jià)的平均分為(3.83±0.58)分。通過Kruskal-Wallis檢驗(yàn)和兩兩比較顯示，得分間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.01，見表1)，醫(yī)生認(rèn)為患者對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的信任程度高于村衛(wèi)生室而低于城市大醫(yī)院。

通過整理訪談資料得出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的有利因素為：(1)接觸多，比較熟悉；(2)病患較少，對(duì)患者負(fù)責(zé)。如B鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生L說：“基層信任不是因?yàn)榧夹g(shù)高，而是因?yàn)榻佑|面近，熟悉程度比較高，盡心看病，各方面認(rèn)真分析，認(rèn)真解釋”。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的不利因素為：(1)儀器設(shè)備差，大檢查做不了，如Q鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生S說：“可能設(shè)備差點(diǎn)，檢查不了的會(huì)往大醫(yī)院轉(zhuǎn)”；(2)全科醫(yī)生不如?？漆t(yī)生精專，如B鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生W說：“患者信任大醫(yī)院，大醫(yī)院是?？?，我們?nèi)粕抖伎纯隙ú蝗缛思摇薄?/p>

2.2.2 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)患信任類型 在訪談過程中，調(diào)查員詢問醫(yī)生對(duì)于不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患信任類型的了解，并根據(jù)其回答進(jìn)行選擇，選項(xiàng)包括聲譽(yù)型信任(醫(yī)生因其技術(shù)、醫(yī)德等在社會(huì)上贏得了良好的聲譽(yù))、法制型信任(患者信任現(xiàn)行衛(wèi)生法律制度，相信依法執(zhí)業(yè)的醫(yī)生能夠認(rèn)真履行職責(zé)、保障患者權(quán)利)、社會(huì)背景相似型信任(醫(yī)生與村民有相似的成長背景)、關(guān)系運(yùn)作型信任(醫(yī)生通過人際交往與村民建立了良好的關(guān)系，使得患者和醫(yī)生建立信任)。通過人次順位排序分析得出，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患之間的信任類型以關(guān)系運(yùn)作型信任(9人)為主，即醫(yī)生通過人際交往與患者建立了良好的關(guān)系。如Q鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生Z說：“來衛(wèi)生院跟名氣關(guān)系不大，慢性病患者經(jīng)常來，建立了一定的關(guān)系，另外制度也比較健全”。其次為聲譽(yù)型信任(7人)，即醫(yī)生因其技術(shù)、醫(yī)德等在患者中贏得了良好的聲譽(yù)。排在第三位的為法制型信任(3人)，即患者信任現(xiàn)行衛(wèi)生法律制度，相信依法執(zhí)業(yè)的醫(yī)生能夠認(rèn)真履行職責(zé)、保障患者權(quán)利。排在第四位的為社會(huì)背景相似型信任(2人)，即醫(yī)生與患者有相似的成長背景(見表2)。

表1 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)患信任得分情況(分)

Table1 The doctor-patient trust scores among three grade medical institutions

最低分最高分均數(shù)極差標(biāo)準(zhǔn)差城市大醫(yī)院354082051鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院353832058村衛(wèi)生室243092083

表2 三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)患信任類型分布

Table2 The doctor-patient trust type distribution among three grade medical institutions

社會(huì)背景相似型信任頻數(shù) 順位聲譽(yù)型信任頻數(shù) 順位關(guān)系運(yùn)作型信任頻數(shù) 順位法制型信任頻數(shù) 順位城市大醫(yī)院14812342鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院24729133村衛(wèi)生室91637214

2.3 醫(yī)生認(rèn)為患者對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生的信任情況

2.3.1 患者對(duì)醫(yī)生的信任現(xiàn)狀 本次觀察的12名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生中，有6人(6/12)認(rèn)為患者對(duì)自己信任程度一般；有5人(5/12)認(rèn)為患者對(duì)自己比較信任；有1人(1/12)表示說不清楚。如B鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生B說：“還是比較信任的，看溝通好不好，溝通很重要”。

2.3.2 患者對(duì)醫(yī)生信任的基礎(chǔ) 對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任建立的基礎(chǔ)，本次所觀察的12名鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生認(rèn)為患者對(duì)其信任主要建立在：(1)醫(yī)術(shù)(10人)；(2)醫(yī)德(10人)，如B鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生L說：“患者信任有能力的大夫，要有醫(yī)術(shù)和醫(yī)德，有醫(yī)術(shù)沒醫(yī)德他也不信任你”；(3)服務(wù)態(tài)度(4人)，如C鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生P說：“我覺得可能就是一種親切感，來的人大都是小問題，最重要的就是服務(wù)態(tài)度”；(4)親緣關(guān)系(2人)，如C鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生P說：“跟部分患者有親緣關(guān)系，我就是長哨營鄉(xiāng)八道河村人，會(huì)經(jīng)常來找我看病”；(5)地緣關(guān)系(1人)，如C鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生P說：“我就這地兒長大的，患者對(duì)我熟悉”；(6)責(zé)任心(1人)，C鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生F說：“患者也看醫(yī)生的責(zé)任心，信任有責(zé)任心的大夫”。

2.4 患者對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)能力的信任情況

2.4.1 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)滿足患者需求情況 在訪談過程中，醫(yī)生對(duì)衛(wèi)生院提供的各項(xiàng)基本醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行評(píng)分(完全滿意5分，基本滿意4分，一般3分，基本不滿意2分，完全不滿意1分)。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥物提供和設(shè)施設(shè)備平均分較低，不太能滿足患者需求(見表3)。為了改善基本醫(yī)療服務(wù)現(xiàn)狀，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生提出如下建議：(1)更新設(shè)備，適當(dāng)增加服務(wù)項(xiàng)目(7人)，如Q鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生S說：“主要缺CT，CT算是常規(guī)的，許多老百姓歲數(shù)大了，不愿去城里，在這兒比較方便”，以及Q鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生Y說：“小的外科手術(shù)，簡(jiǎn)單的應(yīng)該可以做，現(xiàn)在能做的就是簡(jiǎn)單縫合”。(2)增加零差率藥品種類(4人)，如B鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生W說：“好多常用藥這兒都沒有，級(jí)別不夠不讓進(jìn)，而那些藥又很有用，有時(shí)候確實(shí)要用這些藥”；(3)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高衛(wèi)生院醫(yī)生技術(shù)水平(3人)，如C鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生H說：“提高大夫水平，進(jìn)修學(xué)習(xí)”。

表3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)滿足患者需求得分(分)

Table3 The scores of basic medical services to meet the needs of patients in township hospital

最低分最高分平均分極差標(biāo)準(zhǔn)差服務(wù)內(nèi)容353882068技術(shù)水平353962062藥物提供253193072設(shè)備設(shè)施152954105

2.4.2 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)滿足患者需求情況 醫(yī)生對(duì)公共衛(wèi)生服務(wù)的打分規(guī)則與醫(yī)療服務(wù)相同。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)的服務(wù)內(nèi)容、技術(shù)水平、服務(wù)方式的平均分均高于4分(見表4)。大多數(shù)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生(11人)均表示目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展的公共衛(wèi)生服務(wù)比較能滿足患者需求。如C鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生P說：“衛(wèi)生院公共衛(wèi)生工作做得比較全面，經(jīng)常下鄉(xiāng)”。但一些醫(yī)生反映公衛(wèi)人員緊缺，工作落實(shí)較困難，9人建議適當(dāng)減少下鄉(xiāng)次數(shù)。如C鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生H說：“一年360場(chǎng)下鄉(xiāng)，不現(xiàn)實(shí)，不符合實(shí)際情況”。

表4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)滿足患者需求得分(分)

Table4 The scores of public medical services to meet the needs of patients in township hospital

最低分最高分平均分極差標(biāo)準(zhǔn)差服務(wù)內(nèi)容454331049技術(shù)水平354252062服務(wù)方式454331049

3 討論

3.1 技術(shù)是患者與醫(yī)生建立信任的首要基礎(chǔ) 通過對(duì)醫(yī)生的訪談了解到，醫(yī)生普遍認(rèn)為患者對(duì)其的信任主要建立在對(duì)醫(yī)術(shù)的信任上，這提示醫(yī)生的診療技術(shù)是影響醫(yī)患信任的最重要的一個(gè)因素。近年來，全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生技術(shù)人員的學(xué)歷構(gòu)成狀況有所改善，得益于國家相關(guān)政策的扶持。盡管總體上的學(xué)歷狀況有所提高，但全國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍有近50%(截至2011年)的執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師僅有中專及以下學(xué)歷，這與《中國2001—2015年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要》[3]要求至2015年醫(yī)生要全部達(dá)到大專以上學(xué)歷水平仍有較大差距。因此針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員學(xué)歷、職稱較低的問題，必須加強(qiáng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育。在全科醫(yī)生方面，根據(jù)北京市人民政府《關(guān)于統(tǒng)籌城鄉(xiāng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展進(jìn)一步加強(qiáng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作的意見》，北京市鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院均于2007年冠名社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心，并進(jìn)一步加強(qiáng)全科醫(yī)學(xué)人才培養(yǎng)。但是通過調(diào)研發(fā)現(xiàn)許多衛(wèi)生院的全科醫(yī)生仍未取得資質(zhì)?？梢娙迫肆Y源狀況不容樂觀，全科醫(yī)學(xué)知識(shí)和人才缺乏，人員整體素質(zhì)亟待提高[4]。近年來一些研究發(fā)現(xiàn)，全科醫(yī)學(xué)的在職培訓(xùn)對(duì)彌補(bǔ)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人力資源起到了很大的作用[5]，因此必須建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度，同時(shí)改革全科醫(yī)生執(zhí)業(yè)方式，創(chuàng)新全科醫(yī)生激勵(lì)政策和方式。另外，衛(wèi)生院應(yīng)根據(jù)具體情況有計(jì)劃選派優(yōu)秀的業(yè)務(wù)骨干到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)修學(xué)習(xí)和輪訓(xùn)學(xué)習(xí)，同時(shí)利用對(duì)口支援醫(yī)院的技術(shù)資源，并聘請(qǐng)專家來院指導(dǎo)臨床工作，更新衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的知識(shí)[6]，從而提高為農(nóng)村居民提供醫(yī)療服務(wù)的技術(shù)和能力，提升患者對(duì)醫(yī)生的信任。

3.2 醫(yī)患溝通是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院區(qū)別于城市大醫(yī)院的信任影響因素 訪談資料顯示，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)生認(rèn)為農(nóng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)區(qū)別于城市醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)患信任影響因素為醫(yī)患溝通，以關(guān)系運(yùn)作型信任為主，醫(yī)生表示：“慢性病患者常來，熟悉程度比較高，盡心看病，各方面認(rèn)真分析，認(rèn)真解釋?！币虼酸t(yī)患溝通對(duì)于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)患信任的影響程度更大。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從2007年開始實(shí)施收支兩條線制度，切斷了醫(yī)務(wù)人員個(gè)人收入與業(yè)務(wù)收入的掛鉤關(guān)系，如何對(duì)衛(wèi)生院工作人員進(jìn)行有效的激勵(lì)以保障其積極性是核心問題，績效工資制度的執(zhí)行在一定程度上起到了激勵(lì)作用，但仍存在一些問題。很多鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)不同層級(jí)和類別的醫(yī)護(hù)人員采用同樣的考核指標(biāo)，甚至每項(xiàng)指標(biāo)的權(quán)重也一樣，這就使得不同崗位間的職責(zé)以及對(duì)任職者的能力和素質(zhì)的要求無法體現(xiàn)，考核結(jié)果的公正性也大大降低[7]。另外，不少鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍采用傳統(tǒng)的“打分法”，然后加權(quán)平均作為最后的成績。這種簡(jiǎn)單粗略的考核方案方法，其考核的信度和效度不高。因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院需要建立靈活多樣的分配機(jī)制，制定符合實(shí)際的考核指標(biāo)，根據(jù)不同科室和崗位的工作職責(zé)、技術(shù)要求、責(zé)任風(fēng)險(xiǎn)等要素制定不同的考核細(xì)則并逐步規(guī)范[7]，另外實(shí)行政策要求的以工作數(shù)量、工作質(zhì)量和服務(wù)滿意度為核心的綜合績效考核和績效工資制度必然離不開政府財(cái)政的投入，良好的財(cái)務(wù)狀況才能保證衛(wèi)生院的健康運(yùn)作。

3.3 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備配置和藥品情況影響患者對(duì)其服務(wù)提供能力的信任 在觀察過程中發(fā)現(xiàn)三個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)的設(shè)備數(shù)量和品種存在差距，Q鎮(zhèn)的情況優(yōu)于其他兩個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，但醫(yī)生普遍表示需要增加X光機(jī)、B超、心電圖機(jī)等設(shè)備，有研究顯示鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備的擁有品目比較分散，有些衛(wèi)生院缺少必備的醫(yī)療設(shè)備[8]。另一方面，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在“1486”工程時(shí)配套了康復(fù)設(shè)備，但由于缺少相關(guān)資質(zhì)的人員，設(shè)備基本處于閑置狀態(tài)，因此鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院設(shè)備配備情況處于不足和閑置并存的狀態(tài)，并且各衛(wèi)生院之間水平不一。因此,有必要制定一個(gè)權(quán)威性的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療設(shè)備配置標(biāo)準(zhǔn)，設(shè)備利用與轄區(qū)人口、經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)程度、交通狀況、鄉(xiāng)衛(wèi)生院的技術(shù)力量、技術(shù)水平、科室設(shè)置及其他資源等因素均有不同程度的關(guān)系,每一個(gè)單位都要結(jié)合本鄉(xiāng)鎮(zhèn)實(shí)際制訂，經(jīng)過上報(bào)審批形成規(guī)范文本，成為驗(yàn)收、審批和監(jiān)督的依據(jù)，定期接受衛(wèi)生行政部門的評(píng)估，納入為醫(yī)院評(píng)級(jí)的核心內(nèi)容之一，把制定、頒發(fā)和實(shí)施落到實(shí)處，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備配置兼容先進(jìn)性、科學(xué)性、經(jīng)濟(jì)性、實(shí)用性及安全性于一身，確保為居民提供高質(zhì)量和便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)，從而提高患者對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)提供能力的信任[8]。在藥品方面，訪談過程中發(fā)現(xiàn)多數(shù)患者反映鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的藥品不能滿足需求，缺少慢性病、神經(jīng)類疾病藥品和兒童藥品?；舅幬锪悴盥输N售是促進(jìn)合理用藥的強(qiáng)有力工具。在農(nóng)村地區(qū)，基本藥物的推廣體現(xiàn)在村級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定了農(nóng)村常用基本藥物目錄；而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院尚未制訂統(tǒng)一的基本用藥目錄。因此應(yīng)該有針對(duì)性地制定鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本用藥目錄，增加和規(guī)范藥品的數(shù)量和種類，并根據(jù)老百姓的需求每2～3年修訂一次[9]。

3.4 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院防保功能落實(shí)較困難 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)歷了一系列的體制機(jī)制改革，其中包括服務(wù)功能的重新定位。《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》第8 項(xiàng)重新明確了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能：“以公共衛(wèi)生服務(wù)為主，綜合提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)，受縣級(jí)衛(wèi)生行政部門委托承擔(dān)公共衛(wèi)生管理職能。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要改進(jìn)服務(wù)模式，深入農(nóng)村社區(qū)、家庭、學(xué)校,提供預(yù)防保健和基本醫(yī)療服務(wù)，一般不得向醫(yī)院模式發(fā)展。”這一規(guī)定是將鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能予以重新歸位，即恢復(fù)和鞏固鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)中心的地位[10]，近些年來縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的建立，為廣大農(nóng)民提供了全面的、適宜的、有效的公共衛(wèi)生服務(wù)，并取得了良好的社會(huì)反響，一定程度上改變了過去“重醫(yī)輕防”的現(xiàn)象，實(shí)行了信息的逐級(jí)上報(bào)。但是農(nóng)村公共衛(wèi)生信息資料收集范圍廣、內(nèi)容繁多、專業(yè)性強(qiáng)、工作難度大[11]，目前鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公衛(wèi)人員緊缺，根據(jù)《北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)設(shè)置與建設(shè)規(guī)劃》文件規(guī)定，預(yù)防保健人員應(yīng)按照服務(wù)人口1∶2 000配置[12]，然而大多數(shù)衛(wèi)生院低于該比例，這就導(dǎo)致一些工作不能及時(shí)落實(shí)，比如家庭簽約式服務(wù)和對(duì)居民健康狀況進(jìn)行隨訪，由于地廣人少，這些服務(wù)均無法落實(shí)。因此政府需加大對(duì)公共衛(wèi)生的投入，加強(qiáng)公衛(wèi)人才隊(duì)伍建設(shè)，另外在制定政策方面需從實(shí)際出發(fā)，規(guī)范鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與村衛(wèi)生室的合作方式，形成農(nóng)村完善的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，更好地滿足患者需求。

1 徐淵洪.人際關(guān)系運(yùn)作對(duì)建立醫(yī)患互信作用的思考[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理，2003，14(5)：7-11.

2 Roter D.The enduring and evolving nature of the patient-physician relationship[J].Patient Education and Counseling,2000,39(1):5-15.

3 衛(wèi)生部.中國2001—2015年衛(wèi)生人力發(fā)展綱要[Z].2002.

4 沈國星.全科醫(yī)師崗位培訓(xùn)工作的幾點(diǎn)體會(huì)[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2005，8(13)：1048.

5 任光圓，馬玉富，王建華，等.紹興文理學(xué)院醫(yī)學(xué)院臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)教學(xué)改革與實(shí)踐探索[J].中國農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2005，25(10)：27.

6 吳吉成.淺談鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理[J].中華醫(yī)學(xué)實(shí)踐雜志，2009，8(7)：126-127.

7 阮柏榮，喻國軍，余飛躍.我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院績效考核存在的問題及對(duì)策研究[J].經(jīng)濟(jì)視角，2011，30(11)：169-170.

8 王成增，張亮.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院建設(shè)中醫(yī)療設(shè)備配置研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2007，26(1)：58-59.

9 曾雁冰，楊世民.20所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院國家基本藥物供應(yīng)狀況的抽樣調(diào)查[J].中國藥事，2009，23(2)：144-148.

10 彭迎春.新醫(yī)改背景下的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務(wù)可及性探究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(4)：1154-1155.

11 陶宇.鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生服務(wù)管理現(xiàn)狀與發(fā)展[J].吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(16)：3.

12 北京市衛(wèi)生局.北京市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)設(shè)置與建設(shè)規(guī)劃[Z].2006.