分泌性中耳炎與胃食管反流病的關(guān)系研究

王 挺，楊 英，馬新春，石 磊

分泌性中耳炎是以傳導(dǎo)性耳聾及鼓室積液(包含漿液、黏液及漿-黏液)為特征的中耳非化膿性炎性疾病[1]。其發(fā)病機(jī)制可能與胃食管反流病(gastroesophageal reflux disease，GERD)有關(guān)，但國(guó)內(nèi)外專家學(xué)者對(duì)兩者關(guān)系的研究較少。國(guó)外Tasker等[2]研究證明，食管炎中反流的胃內(nèi)容物可以進(jìn)入鼻咽部和中耳，導(dǎo)致中耳炎；國(guó)內(nèi)周長(zhǎng)華等[3]也證明了分泌性中耳炎的發(fā)病因素可能與GERD有關(guān)。本研究旨在通過(guò)分析分泌性中耳炎與GERD的關(guān)系,為分泌性中耳炎的臨床治療提供新的理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般材料 選取2012年7月—2013年11月青海大學(xué)附屬醫(yī)院耳鼻喉科依據(jù)全國(guó)最新的分泌性中耳炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]確診的分泌性中耳炎患者45例，其中男29例，女16例；年齡2～52歲，平均(30.7±4.5)歲。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)聲導(dǎo)抗呈B型圖者；(2)伴有明顯聽(tīng)力下降、耳悶者；(3)明鏡下示鼓膜內(nèi)陷者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡小于2歲不合作者；(2)顳骨骨折并腦脊液漏而鼓膜完整者；(3)鼻咽癌患者。本研究均在抽取積液前經(jīng)患者及家屬知情同意。

1.2 研究方法

1.2.1 樣本收集 采用鼓膜穿刺術(shù)，患者取側(cè)坐位，患耳朝向術(shù)者。將耳郭及耳周用碘伏消毒，外耳道用75%乙醇消毒后清除耵聹；鼓膜表面以2%丁卡因麻醉；在明鏡下，以7號(hào)針頭延鼓膜前下方刺入鼓室；固定針頭，用5 ml注射器抽吸鼓室積液，直至吸盡為止(抽取患兒鼓室積液時(shí)，將其抱持，雙腿夾住其雙下肢，右手固定其額頭部于胸前，左手環(huán)抱其兩臂，將全身固定后，依上述方法抽取鼓室積液)；后將吸取的鼓室積液移入1.5 ml無(wú)菌離心管中，以3 000 r/min離心20 min，離心半徑為15 cm，收集上清液，放置于-20 ℃冰箱中保存待測(cè)。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)與分組 以具有典型癥狀(反酸、胃灼熱)或具有不典型癥狀(咽喉炎、咳嗽、胸痛等)但懷疑與胃食管反流相關(guān)作為GERD診斷前提；將內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)反流性食管炎、DeMeester積分≥14.72分者作為GERD組，余患者作為非GERD組。

1.2.3 主要試劑及設(shè)備 人胃蛋白酶ELISA試劑盒(北京久峰潤(rùn)達(dá)生物技術(shù)有限公司)；Elx800酶標(biāo)儀(美國(guó)BIO-TAK INSTRUMENTS.INC公司)。

1.3 觀察指標(biāo) 嚴(yán)格按照人胃蛋白酶ELISA試劑盒說(shuō)明書操作，批內(nèi)變異系數(shù)<9%,批間變異系數(shù)<15%。采用雙抗體夾心酶聯(lián)免疫法定量測(cè)定鼓室積液胃蛋白酶水平。比較GERD組和非GERD組胃蛋白酶陽(yáng)性率；將標(biāo)準(zhǔn)胃蛋白酶稀釋為0.1～10.0 μg/ml，讀取樣本在波長(zhǎng)為450 nm處的吸光度值，繪制標(biāo)準(zhǔn)曲線計(jì)算樣本胃蛋白酶水平。

2 結(jié)果

2.1 GERD組和非GERD組一般資料的比較 GERD組33例，非GERD組12例。其中GERD組男25例，女8例；年齡2～49歲，平均(25.7±6.4)歲。非GERD組男7例，女5例；年齡7～52歲，平均(27.5±4.8)歲。兩組的性別構(gòu)成、年齡比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.20，t=1.29,P>0.05)。

2.2 GERD組和非GERD組患者胃蛋白酶陽(yáng)性率比較 GERD組患者鼓室積液中檢出胃蛋白酶陽(yáng)性者13例，陽(yáng)性率為39.4%；非GERD組患者鼓室積液中檢出胃蛋白酶陽(yáng)性者1例，陽(yáng)性率為8.3%。兩組胃蛋白酶陽(yáng)性率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=8.01，P<0.05)。

2.3 GERD患者胃蛋白酶水平 根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)胃蛋白酶在波長(zhǎng)為450 nm處繪制的標(biāo)準(zhǔn)曲線(見(jiàn)圖1)，測(cè)得GERD患者鼓室積液中胃蛋白酶水平為(0.66±0.46) μg/ml。

圖1 胃蛋白酶標(biāo)準(zhǔn)曲線

3 討論

分泌性中耳炎又稱為滲出性中耳炎、卡他性中耳炎，如鼓室積液黏稠呈膠胨狀者，又稱為膠耳；中醫(yī)稱為“耳閉”[5]。分泌性中耳炎是耳鼻咽喉頭頸外科的常見(jiàn)疾病，尤其多發(fā)生于兒童，并且發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。其臨床癥狀主要表現(xiàn)為：傳導(dǎo)性耳聾及鼓室積液，伴有輕微的耳痛、耳鳴、耳閉塞感，嚴(yán)重者可見(jiàn)極度內(nèi)陷的鼓膜。國(guó)際上召開(kāi)過(guò)多次關(guān)于分泌性中耳炎的專題研討會(huì)，證明其病因可能與免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟、病毒感染、神經(jīng)性炎癥機(jī)制改變、乳突氣化不良、咽鼓管功能不良等有關(guān)。在引起咽鼓管功能不良的各種原因中，GERD為主要討論的熱點(diǎn)之一。咽鼓管功能不良可能歸因于胃反流后酸性環(huán)境下的黏膜炎癥、膽汁酸的毒性及滲透作用，尤其是胃蛋白酶的水解破壞，這一系列反應(yīng)均受胃蛋白酶水解活性的調(diào)節(jié)[6]。

Tasker等[2]使用ELISA法研究發(fā)現(xiàn)，82.0%的分泌性中耳炎患者中耳滲出液中有胃蛋白酶原的存在，且測(cè)出胃蛋白酶水平是血清中胃蛋白酶水平的1 000倍。提示食管炎中反流的胃內(nèi)容物可以進(jìn)入鼻咽部和中耳，導(dǎo)致中耳炎的發(fā)生。另有Lieu等[7]研究發(fā)現(xiàn)，分泌性中耳炎患者的鼓室積液中胃蛋白酶和胃蛋白酶原的陽(yáng)性率為77.0%。Crapko等[8]對(duì)已行鼓膜置管的20例分泌性中耳炎患兒鼓室積液中的胃蛋白酶使用Western Blot法進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，胃蛋白酶陽(yáng)性率為60%，這也證明了中耳炎的發(fā)病因素可能與胃食管反流病有關(guān)。

O′Reilly等[9]對(duì)患有分泌性中耳炎的小兒(n=509)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)20%小兒鼓室積液中可檢出胃蛋白酶，平均水平為(0.20±0.33) μg/ml，結(jié)果表明胃蛋白酶很有可能是分泌性中耳炎發(fā)病的危險(xiǎn)因素。

本研究發(fā)現(xiàn)，33例GERD分泌性中耳炎患者鼓室積液中檢出胃蛋白酶陽(yáng)性者13例，陽(yáng)性率為39.4%，其水平為(0.66±0.46)μg/ml(參考范圍：0.01～2.30 μg/ml)；12例無(wú)GERD的分泌性中耳炎患者鼓室積液中檢出胃蛋白酶陽(yáng)性1例，陽(yáng)性率為8.3%。提示分泌性中耳炎的發(fā)病因素及病理過(guò)程可能與GERD有關(guān)。因此，推測(cè)反流的胃內(nèi)容物可能進(jìn)入鼻咽及中耳，GERD可引發(fā)分泌性中耳炎的發(fā)生。

綜上所述，分泌性中耳炎的發(fā)生可能與GERD有關(guān)。中耳胃蛋白酶的存在可作為GERD食管外的一種表現(xiàn)，將來(lái)可能通過(guò)處理GERD來(lái)治療胃酸反流導(dǎo)致的中耳炎，其機(jī)制為：通過(guò)抑制胃酸的反流，控制胃蛋白酶逆行上移經(jīng)鼻咽部和咽鼓管進(jìn)入中耳腔，從而可以避免患者接受鼓膜造口術(shù)及其他有創(chuàng)治療。

1 黃選兆，汪吉寶，孔維佳.實(shí)用耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011:848-855.

2 Tasker A,Dettmar PW,Panetti M,et al.Is gastric reflux a cause of otitis media with effusion in children? [J].Laryngoscope，2002,112(11):1930-1934.

3 周長(zhǎng)華,高剛,孫建軍.胃食管反流疾病與分泌性中耳炎[J].聽(tīng)力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志,2010,18(2):200-202.

4 遲放魯,王正敏.中耳炎的分類和診斷(2004,上海)[J].中國(guó)眼耳鼻喉科雜志,2004,4(3):137-141.

5 莊遠(yuǎn)嶺，鐘振華.耳內(nèi)境下鼓膜置管聯(lián)合左氧氟沙星滴耳液治療分泌性中耳炎療效分析[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，18(1)：57-60.

6 Roberts NB.Review article:human pepsins-their multiplicity,function and role in reflux disease[J].Aliment Pharmacol Ther,2006,24(Suppl 2):2-9.

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9 O′Reilly RC,He Z,Bloedon E,et al.The role of extraesophageal reflux in otitis media in infants and children[J].Laryngoscope,2008,118(7 Part 2 Suppl 116):1-9.