痙攣型腦癱患兒綜合康復訓練結(jié)合家庭姿勢管理的效果研究

趙 輝，史 艷，李玉娟，張 培，宋 利，史鳳麗

痙攣型腦癱患兒除有運動發(fā)育落后外，還有異常的姿勢?；純涸卺t(yī)院治療的時間是有限的，大部分時間是在家里由父母看護。家長在家庭治療及護理中如果任由患兒使用異常的姿勢與運動進行日常生活動作，常會導致異常姿勢與運動的惡化，甚至發(fā)生攣縮、變形、脫臼等，影響患兒康復療效。姿勢的管理除在康復中心進行外，在家庭中進行姿勢管理同樣重要[1]。在日常生活中，家長應該知道什么樣的姿勢模式及運動模式對患兒有利，如何預防攣縮、變形、脫臼等，故指導家長對患兒進行姿勢管理至關重要。本研究對痙攣性腦癱患兒采用綜合康復訓練結(jié)合家庭姿勢管理，取得了滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009年6月—2012年6月邢臺市人民醫(yī)院康復科門診診治的痙攣型腦癱患兒，診斷標準參照腦癱病癥的診斷標準[2]。出生前、出生時、出生后任意時段或多時段存在高危因素，如孕期母親發(fā)生子癇、早產(chǎn)、窒息、宮內(nèi)缺氧及低出生體質(zhì)量等?；純壕w征穩(wěn)定。家長簽署知情同意書。排除有嚴重智力障礙、視力障礙、聽力障礙的腦癱患兒。

將因家庭經(jīng)濟困難及其他因素放棄康復治療或間斷康復治療，不能進行家庭姿勢管理的患兒作為對照組；將治療全過程有固定家長陪伴患兒，實施綜合康復訓練結(jié)合家庭姿勢管理的患兒作為觀察組。根據(jù)患兒的性別、年齡、臨床分型、痙攣程度、粗大運動功能、日常生活活動能力評分相似程度，分別從對照組和觀察組中選取1例患兒，最終對照組及觀察組各20例，每組男15例，女5例。對照組患兒平均年齡為(1.7±0.5)歲，觀察組為(1.6±0.4)歲。每組臨床分型：偏癱8例，雙癱7例，四肢癱5例。每組患兒肢體肌張力(每組肢體數(shù)共64個，偏癱型患兒正常肢體不計其中)分級(采用修訂Ashworth量表評估肌張力)：Ⅰ級20個，Ⅱ級18個，Ⅲ級16個，Ⅳ級10個。

1.2 治療方法

1.2.1 綜合康復訓練 采用Rood療法、關節(jié)活動度訓練、被動牽拉等系統(tǒng)抗痙攣治療，Bobath神經(jīng)發(fā)育療法、作業(yè)治療、語言治療等綜合治療，并根據(jù)患兒具體病情制定出運動處方。均在門診進行康復訓練，每周訓練5 d，每項康復治療時間為30 min，治療6個月。

1.2.2 同時對觀察組患兒的家長進行姿勢管理指導

1.2.2.1 臥位姿勢管理 痙攣型腦癱患兒的最佳臥位姿勢是側(cè)臥位。側(cè)臥位應兩側(cè)交互進行?；純浩綍r玩耍時也可以采用側(cè)臥位體位。

1.2.2.2 坐位體位管理 (1)伸腿坐位。正確的坐姿是：雙側(cè)髖關節(jié)屈曲、外展，膝關節(jié)伸展，雙側(cè)臀部均勻負重，腰背部伸直，避免拱背坐?；純翰荒鼙３终５淖藙輹r，家長應給予支持，如家長在患兒的背后用胸部抵住患兒的背部，雙手從患兒腋下穿過，用雙肩頂住患兒雙肩，阻止患兒的肩胛骨內(nèi)收，同時用雙手將患兒大腿外旋分開，再用雙手分別按壓患兒的雙膝，使下肢伸直。(2)盤腿坐位。正確的坐姿是：髖關節(jié)屈曲外展，膝關節(jié)屈曲，腰背部伸直，雙側(cè)臀部均勻負重。(3)椅或凳坐位。椅或凳的坐位時首先要選擇適宜的椅子或凳子。椅子的適宜尺寸是：椅子的背高度—腋窩到臀；椅子扶手高—坐面到肘關節(jié)；椅子的深度—臀的后緣到腘窩，距腘窩小于兩橫指；坐高—膝關節(jié)到足跟；椅寬—髖寬外加兩橫指。正確的坐姿是：頭略向前，背伸直，不向一側(cè)傾斜，臀部靠近椅背，膝超出足前，雙腿稍稍分開，雙足平放在地板上。(4)患兒也可騎跨在有靠背的椅子上，雙手抓住靠背，可進行抬頭、左右看和直腰挺胸等動作。家長也可與患兒面對面坐好，家長用雙足踏住患兒雙足面，雙手扶住其肩胛帶。

1.2.2.3 膝立位體位管理 膝立位是站立的基礎。(1)雙膝立位：膝立時，雙膝靠攏，膝關節(jié)屈曲90°，髖關節(jié)充分伸展，軀干與其大腿在同一平面內(nèi)。家長可雙手扶于患兒髖部兩側(cè)，或一手托住臀部，一手抵住胸部，幫助保持正確的雙膝立位姿勢。(2)單膝立位：是指在雙膝立位的基礎上，一側(cè)下肢髖關節(jié)屈曲呈90°，并用腳掌著地，另一側(cè)下肢保持原來姿勢。家長尤其要控制住其髖部，以達到伸髖、屈膝的目的，使其上身保持直立。

1.2.2.4 站立體位管理 正確的站立體位是站直，頭居中，軀干伸展，雙肩與雙髖分別處于水平位。(1)扶站：家長首先鼓勵患兒站立，在必要時從后面給予膝部一定的支持，引導其向前、后、左、右進行慢慢地擺動；使患兒身體保持平衡，并訓練在其身體前屈時足跟隨之移動。(2)靠站：患兒靠墻站立，家長可幫助其把雙手放置身體兩側(cè)，臂部、軀干靠墻，雙足分開與肩同寬，并固定患兒的雙足平放于地面。(3)獨站：頭部保持在正中位，上身挺直，髖關節(jié)、膝關節(jié)伸直，雙腿稍分開，腳掌平放在地面上，雙足與肩同寬，家長在患兒背后雙手控制肩部和腰部，雙足置于其雙足外緣并夾緊，將家長的雙足踩在患兒的足面上固定。

1.2.2.5 抱位姿勢管理 (1)正確的抱法：首先使患兒的兩上肢放在家長的雙肩上，然后將患兒兩下肢分開置于家長的腰部；或者從患兒的背后抱他，家長將兩臂插入患兒的兩腋下，兩手分別拖住患兒的兩側(cè)臀部，同樣要使患兒的兩下肢分開及髖關節(jié)充分屈曲；同時用上臂推住患兒兩上肢，防止肩與上肢向后方用力，用胸部抵住患兒頭部防止頭頸后仰。(2)抱起的方法：將患兒抱起和放回床上的方法直接影響抑制異常姿勢的反射。抱起患兒時應先將其頭和身體側(cè)轉(zhuǎn)，面朝家長；將患兒放回床上時，應先將小兒轉(zhuǎn)換成側(cè)方懸空位，再將其放于床上。將患兒從椅子或兒童車抱起時，家長應將一側(cè)前臂繞到患兒背部，使頭及軀干稍向前傾，用另一只手或雙手握持小兒的兩腿來抱。

1.2.2.6 進食姿勢管理 患兒騎跨在家長的一條腿上，后背可用背架支撐或家長用一只手扶著。如患兒的髖關節(jié)不能彎曲或彎曲不充分，家長應把一條腿墊高，讓患兒側(cè)坐，這樣可以增加髖關節(jié)的彎曲度?；純邯氉鴷r，其后背要放靠背，以保持髖彎曲、肩向前。

1.2.2.7 大小便姿勢管理 較小的患兒可放在家長膝上，家長胸部支持患兒背部并稍向前傾，腿彎曲、分開；稍大的患兒，可選擇合適的馬桶置于木箱中，前面放一橫木以便于患兒扶持，或?qū)宓实怪?，將便盆放于其中?/p>

1.2.2.8 穿脫衣姿勢管理 常用俯臥位和仰臥位。俯臥位：可讓患兒趴在床上或家長雙腿上，患兒的雙腿分開，膝關節(jié)屈曲，家長用手抓住患兒患側(cè)(即相對嚴重的一側(cè))的肘關節(jié)附近部位，慢慢地把患兒手臂拉直(注意：家長千萬不可拉患兒的手)。當患兒手臂被拉直后，家長再慢慢地把衣服袖子套在患兒手臂上，然后再穿另一側(cè)。穿脫褲子時患兒的雙腿應屈曲，腳尖轉(zhuǎn)向外側(cè)，穿完一側(cè)，再穿另一側(cè)。家長還可選用仰臥位來幫助患兒穿脫衣服，方法同上。家長要注意：在將患兒從一側(cè)翻向另一側(cè)時雙腿應呈屈曲狀。

1.3 觀察指標 兩組患兒分別在治療前和治療6個月后，采用粗大運動功能評估量表(GMFM-88)[3]和腦癱日常生活活動能力評價表[4]338-339分別評價患兒的粗大運動功能和日常生活活動能力。GMFM-88分為5個臥位與翻身、坐位、爬與跪、站立位、行走與跑跳5個能區(qū)，包括88項。各能區(qū)總分分別為51、60、42、39、72分。計分以GMFM-88評分總百分比計算，即5個能區(qū)原始分占各自總分百分比之和再除以5。

腦癱日常生活活動能力評價表包括個人衛(wèi)生、進食動作、更衣動作、排便動作、器具使用、認識交流動作、床上動作、移動動作、步行動作9個部分，共50項。按各部分完成程度進行日常生活活動能力評分：能獨立完成為2分；能獨立完成，但時間較長，每項1.5分；能完成，但需輔助，每項1分；兩項完成1項或輔助也很困難，每項0.5分；不能完成0分。滿分100分。

2 結(jié)果

治療前兩組患兒GMFM-88評分總百分比、日常生活活動能力評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；治療后兩組患兒GMFM-88評分總百分比、日常生活活動能力評分比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表1)。

Table1 Comparison of GMFM-88 and scores of ability of daily living activities between the two groups before and after treatment

組別例數(shù)GMFM總百分比(%)治療前 治療后日常生活活動能力評分(分)治療前 治療后對照組2014 6±3 517 2±3 714 6±3 716 5±3 5觀察組2015 8±3 728 4±8 515 5±4 628 4±8 5t值-1 053-5 403-0 681-5 789P值>0 05<0 05>0 05<0 05

3 討論

腦癱的治療是長期而艱巨的任務，腦癱患兒需要經(jīng)過長期、系統(tǒng)、科學的康復訓練，才能使其功能恢復到最佳狀態(tài)[5]。腦癱患兒不可能長期在醫(yī)院治療，許多治療需要家長的密切配合。在臨床實際工作中，筆者了解到一些家長常忽視患兒的姿勢管理。其實正確的姿勢對運動障礙患兒來說相當于是一種治療。本研究中觀察組要求有一位家長能陪伴患兒治療的全過程，在對患兒家長的健康教育中，首先指導家長對患兒進行姿勢管理，同時對家長進行康復手法、康復技術的指導。患兒每天所接受醫(yī)護人員治療的時間有限，運動障礙的患兒每天都需在不同的姿勢下生活一段時間，很多時候需要擺體位。因此，姿勢的管理除在康復中心進行外，在家庭中進行姿勢管理也相當重要。家長平時注意給予患兒正確的姿勢，將對其動作的發(fā)展及治療的效果有很大幫助。

痙攣型腦癱的特點為肌肉張力有不同程度的亢進，原始反射殘存，姿勢異常，容易形成不同形式的姿勢固定，有關節(jié)攣縮變形的可能性，或者已出現(xiàn)了關節(jié)的攣縮和變形?；純旱倪\動范圍與痙攣程度成反比，活動范圍靠近中樞部位，缺少四肢的伸展運動[1]，進而影響患兒的肢體運動及日常生活活動能力。姿勢的控制由中樞神經(jīng)與周圍神經(jīng)共同參與，腦癱患兒的空間姿勢變化會導致其肌張力的改變[1]。對痙攣型腦癱患兒進行正確的姿勢管理，可起到促進生長發(fā)育、調(diào)節(jié)肌張力、改變姿勢、防止與矯正痙攣與變形等作用，從而改善痙攣型腦癱患兒的運動能力及日常生活活動能力。

本研究結(jié)果顯示，在康復中心進行綜合康復訓練并結(jié)合家庭姿勢管理的觀察組痙攣型腦癱患兒的粗大運動功能、日常生活活動能力均優(yōu)于對照組，說明綜合康復訓練結(jié)合家庭姿勢管理可通過糾正異常模式，誘導和建立正常運動模式，促進患兒自身發(fā)育，不僅能顯著改善痙攣型腦癱患兒的粗大運動功能，還能通過家長的參與在日常生活活動中鞏固已獲得的技能，以顯著改善患兒的日常生活活動能力。腦癱的康復靠得是三分治七分管理，在進行一般的日常生活活動及康復護理時，如攜抱、喂食、穿衣、洗澡、排便、游戲、睡覺，甚至和患兒交談，都要注意患兒保持一個正確的姿勢，對腦癱患兒的全面康復有著不可替代的重要作用[6-7]。家長是患兒最好的治療師，醫(yī)護人員應指導家長將治療與管理密切結(jié)合起來，將治療目標與日常生活結(jié)合起來，醫(yī)院康復與家庭康復相結(jié)合，有效的康復管理有助于控制患兒的異常姿勢，改善其運動障礙，減少并發(fā)損害發(fā)生，使其最大限度地獲得生活、學習和社會交往等能力，腦癱患兒才會有較大的進步[8][4]536-538。

1 張清華.小兒運動障礙的理學療法[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2007：469-470.

2 陳秀潔，李樹春.小兒腦癱的定義、分型和診斷條件及分型[J].中華物理醫(yī)學與康復雜志，2007，29(5)：309.

3 Russell D，Rosenbaum PL，Avery LM，et al.Gmss motor function measure(GMFM-66 & GMFM-88) user′s mallual[M].Lolldon：Mae Keith，2002：30-123.

4 李曉捷.實用小兒腦性癱瘓康復治療技術[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：338-339，536-538.

5 宋美菊.我國腦癱患兒兒童教育康復的研究進展[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2009，11(5)：105.

6 張扣琴，高晶，王麗娜.智力低下腦癱患兒家庭康復現(xiàn)狀分析及指導[J].中國全科醫(yī)學，2013，16(6)：2150-2152.

7 杜菲，張紅運.家長系統(tǒng)康復培訓對腦癱患兒康復的影響研究[J].實用心腦肺血管病雜志，2011，19(1)：21.

8 胡瑩媛.腦癱兒童的康復管理[J].中國康復理論與實踐，2006 12(2)：112-113.