2型糖尿病合并正常高值血壓的危險因素分析及隨訪研究

王志軍，周建芝，張 放，張志強，李海濤，葛慶峰，吳壽嶺

正常高值血壓是高血壓、糖尿病和冠心病的主要危險因素之一。正常高值血壓患者已經(jīng)存在胰島素抵抗[1]，正常高值血壓會加重糖尿病患者的靶器官損害[2]，促使心血管疾病發(fā)病率和死亡率顯著增加[3]，而糖尿病又是冠心病的等危癥[4]。本研究進行了5年的隨訪研究，比較正常高值血壓與正常血壓糖尿病患者高血壓累計發(fā)病率，分析正常高值血壓糖尿病患者新發(fā)高血壓的危險因素，為正常高值血壓糖尿病患者的綜合防治提供臨床證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 篩選2005—2006年開灤集團職工健康體檢血壓正常的2型糖尿病(T2DM)患者3 481例作為觀察對象，根據(jù)血壓水平分為正常血壓組(943例,27.1%)和正常高值血壓組(2 538例，72.9%)。本研究的數(shù)據(jù)來源于開灤研究(注冊號：ChiCTR-TNC-11001489)，并經(jīng)開灤醫(yī)療集團倫理委員會討論通過。

1.2 方法 按照心血管病流行病學標準化調查方法，采用回顧性分析的方法記錄患者的一般信息(性別、年齡、民族、文化程度、婚姻狀況、工作種類等)，既往史及家族史(高血壓病史、糖尿病病史、高脂血癥病史、創(chuàng)傷史、冠心病病史、腦卒中史、家族疾病信息等)，日常生活習慣(飲酒史、吸煙史、飲食習慣、體育鍛煉、打鼾、生活行為習慣等)；健康體檢時常規(guī)測量患者的身高、體質量、血壓水平，檢查心電圖；血液生化指標包括：血脂分析〔三酰甘油(TG)、總膽固醇(TC)、高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)〕,腎功能(尿素氮、肌酐、血尿酸)，空腹血糖，C反應蛋白等。

打鼾俗稱打呼嚕，由上呼吸道解剖部位的狹窄或堵塞造成，在睡眠時出現(xiàn)鼾聲。本研究經(jīng)詢問患者及其家屬確認是否存在打鼾。血壓的測量及正常高值血壓的診斷按2005年《中國高血壓防治指南》中的要求,收縮壓120～139 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和/或舒張壓80～89 mm Hg定義為正常高值血壓。T2DM按照1997年美國糖尿病學會(ADA)診斷標準，空腹血糖>7.0 mmol/L，餐后2 h血糖>11.1 mmol/L。血脂異常、血肌酐異常及肥胖的診斷標準采用2010年《中國高血壓防治指南》標準:空腹血TG≥1.7 mmol/L，TC≥5.7 mmol/L,LDL-C≥3.3 mmol/L,HDL-C<1.0 mmol/L。體質指數(shù)(BMI)：25.0～28.0 kg/m2為超重，>28.0 kg/m2為肥胖。肌酐水平≥133 μmol/L(男),≥124 μmol/L(女)為異常。

對3 481例血壓正常的糖尿病患者從2006年隨訪至2011年，進一步分析該人群高血壓的累計發(fā)病率，分析T2DM合并正常高值血壓患者發(fā)生高血壓的影響因素。

2 結果

2.1 T2DM患者合并正常高值血壓的影響因素分析

2.1.1 單因素分析 正常高值血壓組男性多于正常血壓組，打鼾率、吸煙率高于正常血壓組，TG、LDL-C、BMI高于正常血壓組(P<0.05)；兩組其余指標間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.1.2 多因素Logistic回歸分析 以單因素分析中有統(tǒng)計學意義的變量為自變量，以T2DM合并正常高值血壓為因變量，進行多因素Logistic回歸分析，結果顯示，性別為男性、打鼾、吸煙及TG、LDL-C、BMI升高是T2DM合并正常高值血壓的危險因素(P<0.05)；根據(jù)標準化偏回歸系數(shù)(β)的大小，上述因素的作用由大到小依次為：性別為男性、吸煙、LDL-C水平增加、打鼾、BMI增加、TG水平增加(見表2)。

表2 T2DM合并正常高值血壓影響因素的多因素Logistic回歸分析

Table2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors for T2DM with high normal blood pressure

βSEWaldχ2值dfP值OR值95%CI性別0 4840 10521 44410 0001 622(1 322，1 991)打鼾0 2660 0849 93610 0021 304(1 106，1 539)吸煙0 3560 09115 28010 0001 428(1 194，1 707)TG(mmol/L)0 0820 02510 55110 0011 085(1 033，1 140)LDL-C(mmol/L)0 2930 04249 12910 0001 341(1 235，1 456)BMI(kg/m2)0 0880 01347 11010 0001 092(1 065，1 120)

表1 T2DM合并正常高值血壓影響因素的單因素分析Table 1 Univariate analysis on influencing factors for T2DM combine with high normal blood pressure

注：*為t值；TG=三酰甘油，TC=總膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，BMI=體質指數(shù)

2.2 正常高值血壓對T2DM患者腎功能的損害 正常血壓組腎功能不全發(fā)生率為33.8%(319例)，正常高值血壓組腎功能不全發(fā)生率為38.3%(972例)，兩組間差異有統(tǒng)計學意義(χ2=6.761，P=0.009)。

2.3 隨訪結果分析

2.3.1 5年高血壓累計發(fā)病率分析 隨訪5年后，3 481例患者死亡111例，實際隨訪3 370例，其中正常血壓組899例，正常高值血壓組2 471例。新發(fā)高血壓患者共1 083例，5年間隨訪人群高血壓的累計發(fā)病率為32.1%；其中正常血壓組高血壓累計發(fā)病率為22.0%(198例)，低于正常高值血壓組的35.8%(885例)(χ2=57.486，P<0.05)。

2.3.2 T2DM合并正常高值血壓患者發(fā)生高血壓的影響因素分析 T2DM合并正常高值血壓患者中男性和超重者新發(fā)高血壓發(fā)生率高于女性及未超重者，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05，見表3)。

表3 T2DM合并正常高值血壓患者發(fā)生高血壓的影響因素分析 〔n(%)〕

Table3 Analysis on influencing factors for T2DM with high normal blood pressure occured hypertension

例數(shù)新發(fā)高血壓χ2值P值性別女性416131(31 5)4 0700 044男性2055754(36 7)超重否1095343(31 3)17 2550 001是1376542(39 4)

3 討論

正常高值血壓被認為是一個強有力的心血管風險因素[5],所以正常高值血壓的相關研究越來越受到重視。本研究顯示，血壓正常的T2DM患者中正常高值血壓的患病率為72.9%；國外研究顯示血壓正常的T2DM患者正常高值血壓的患病率為56.0%[2]；在一般人群中男性和女性正常高值血壓的患病率分別為40.2%和30.1%[6]，正常高值血壓患者糖尿病的患病率為22.0%[7]。我國報道的正常高值血壓的年齡標準化患病率為35.7%[8]?？梢娞悄虿』颊咧姓８咧笛獕旱幕疾÷拭黠@高于一般人群，提示應該關注糖尿病患者中正常高值血壓人群。

本研究顯示，T2DM合并正常高值血壓患者的男性比例、打鼾率、吸煙率及TG、LDL-C水平明顯高于血壓正常者。北京成年人正常高值血壓患者中超重/肥胖、糖尿病、血脂異常和缺乏身體活動的發(fā)生率明顯高于正常血壓者，其中85.3%、49.8%、17.8%的正常高值血壓者合并1、2、3種以上心血管疾病危險因素[8]。Gupta等[6]研究顯示，正常高值血壓的患病率隨年齡的增長而增加，正常高值血壓組的高膽固醇血癥、糖尿病和代謝綜合征患病率明顯高于血壓正常組，且正常高值血壓患者存在多種心血管疾病危險因素。超重/肥胖是正常高值血壓的主要危險因素[9-11]。可見正常高值血壓患者往往同時存在心血管危險因素聚集的現(xiàn)象，其中諸多環(huán)境因素起主要作用，所以對于正常高值血壓糖尿病患者，必須注意多種心血管危險因素的綜合控制。其中治療性生活方式的改變是關鍵和基礎，應該倡導患者戒煙限酒、合理膳食、控制體質量等；同時控制血壓、血脂、血糖達標，才能有效降低糖尿病患者的血壓水平，防止發(fā)展為正常高值血壓和高血壓，減少心血管疾病日益沉重的負擔。

正常高值血壓和2型糖尿病的共存使患者腎臟并發(fā)癥的風險增加[12]。進一步分析顯示：正常高值血壓糖尿病患者腎功能不全的患病率明顯高于正常血壓糖尿病患者，提示正常高值血壓與糖尿病并存加劇了腎功能損害。 Kalaitzidis等[13]研究顯示：正常高值血壓患者往往面臨更嚴重的患慢性腎臟疾病(CKD)的風險，收縮壓增加超過125 mm Hg能預測腎病的發(fā)生。而且，血清肌酐水平可以預測最終收縮期及舒張期水平[14]。

本研究人群隨訪5年，正常高值血壓糖尿病患者5年高血壓累計發(fā)病率為35.8%，明顯高于正常血壓糖尿病患者的發(fā)病率(22.0%)。Wu等[15]對正常高值血壓患者隨訪2年，發(fā)現(xiàn)約三分之一(32.8%)的患者進展為高血壓。De Marco等[7]對正常高值血壓糖尿病患者隨訪4年，發(fā)現(xiàn)高血壓的發(fā)病率為38.0%。與正常血壓組比較，正常高值血壓患者發(fā)展為高血壓的風險為3.2(0.8～12.3)[14]。上述研究均證實，正常高值血壓糖尿病患者更容易進展為高血壓。

本研究隨訪5年結果顯示，男性和超重為正常高值血壓糖尿病患者發(fā)生高血壓的影響因素。Licitra等[16]研究顯示，在正常高值血壓人群中，BMI、女性、TC、吸煙是預測高血壓的相關因素?；€收縮壓水平、腰圍、年齡、BMI、性別(男性)、舒張壓、TC、空腹血糖、TG、LDL-C等是血壓進展的危險因素[15]。所以臨床應該針對上述危險因素對T2DM合并正常高值血壓患者進行綜合防治，控制血壓達標，改善患者預后。

正常高值血壓患者存在血管內皮功能受損，血壓較血脂和血糖更易影響血管內皮功能[17]。交感迷走張力失衡在發(fā)展為正常高值血壓的過程中起關鍵作用[5]。其中迷走神經(jīng)抑制較交感神經(jīng)活性增加的作用更明顯[13]。在正常高值血壓人群中，超敏C反應蛋白、轉化生長因子(TNF)-α等炎性因子水平升高，說明炎性反應可能是早期血管損傷或靶器官損害的致病因素[17]。正常高值血壓患者平均血小板體積(MPV)明顯增大，P選擇素水平也顯著升高，提示血小板的激活可能會增加血管血栓形成的相關風險[18-21]。正常高值血壓也會增加腦卒中的發(fā)生風險，這種風險隨著血壓值的增高而增加[19]。正常高值血壓和高血壓患者均存在胰島素抵抗，但正常高值血壓患者β-細胞功能可能是正常的[1]。正常高值血壓與動脈粥樣硬化密切相關，控制收縮壓<120 mm Hg,舒張壓<80 mm Hg可能減少T2DM患者發(fā)生動脈粥樣硬化的風險[2]?？傊瑧摳又匾暫鸵?guī)范正常高值血壓糖尿病患者的血壓管理及危險因素的控制。

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