出院計劃新模式對2型糖尿病患者代謝指標(biāo)和低血糖事件的影響研究

趙秀君,劉麗華,周 紅,張明明,常 歡

糖脂代謝紊亂是糖尿病患者主要的生理病理變化，是糖尿病患者合并心腦血管疾病的危險因素。出院后對患者進(jìn)行隨訪干預(yù)，是延緩糖尿病慢性并發(fā)癥發(fā)生、提高其生活質(zhì)量的有效措施[1]。出院計劃服務(wù)又稱出院準(zhǔn)備服務(wù)，指醫(yī)療團(tuán)隊人員，從患者入院時即有計劃地向患者提供適當(dāng)?shù)慕】嫡疹?，并整合其所需的健康資源，使患者能夠安心出院，讓患者得到完整且持續(xù)性的照顧，使護(hù)理工作從醫(yī)院延伸到家庭[2]。出院計劃已被證明不僅能夠促進(jìn)患者出院后的護(hù)理質(zhì)量和預(yù)后，同時能夠減少醫(yī)療開支和有效、合理地使用醫(yī)療及社會資源[3]。有研究表明，接受由?？谱o(hù)士制訂和組織實施出院計劃的患者對自身疾病、治療及護(hù)理等相關(guān)知識的了解程度更深，從而使其自護(hù)效果更佳[4]。本研究采用出院計劃新模式，評估其對2型糖尿病患者代謝指標(biāo)和低血糖事件的影響。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年11月—2013年2月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院內(nèi)分泌科住院的100例2型糖尿病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[5]；(2)年齡18～60歲者；(3)應(yīng)用口服降糖藥和/或胰島素治療者；(4)能獨立應(yīng)用血糖儀自測血糖者；(5)患者及照顧者能夠接受網(wǎng)絡(luò)隨訪，自愿參加，并簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)有認(rèn)知障礙者；(2)妊娠或有意妊娠者；(3)心、肝、腦、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；(4)正在參加其他研究課題的患者。將患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組(50例)和試驗組(50例)。兩組患者的性別構(gòu)成、年齡、文化程度(初中及以下、高中或中專、大專及以上)、血糖(空腹血糖、餐后2 h血糖)、血脂指標(biāo)〔總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)〕、血壓(收縮壓、舒張壓)比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表1)，具有可比性。

1.2 干預(yù)方法 患者在住院48 h內(nèi)，教育護(hù)士向患者解釋研究目的、研究時間、研究內(nèi)容、對患者病情控制的意義，取得知情同意后并簽字。(1)對照組采用傳統(tǒng)教育方式。住院期間對患者進(jìn)行常規(guī)的健康指導(dǎo)，內(nèi)容包括系統(tǒng)的糖尿病教育課程(教育形式有看圖對話、一對一講解、示教與反示教等)；同時在每個病房存放1份健康教育資料以備患者及家屬查閱；出院時教育護(hù)士評估患者及家屬是否已掌握必需的糖尿病知識和技能，并予以針對性指導(dǎo)，重點告知患者要嚴(yán)格遵從醫(yī)生的治療方案，按時服藥，2周后復(fù)診，并告知患者要從飲食、運動和戒煙限酒等方面建立健康的生活方式。(2)試驗組在傳統(tǒng)教育基礎(chǔ)上實施出院計劃新模式。內(nèi)容包括：①評估患者需求：首先由教育護(hù)士在患者入院48 h內(nèi)進(jìn)行評估，包括患者的一般健康狀況、精神狀態(tài)、自理能力、自我護(hù)理情況、未掌握的糖尿病相關(guān)知識和技能及出院后的護(hù)理需求等，并查閱相關(guān)文獻(xiàn)及資料[6]確定患者健康指導(dǎo)內(nèi)容；②制訂計劃：計劃的制訂需要研究團(tuán)隊的合作，包括醫(yī)生、教育護(hù)士、營養(yǎng)師、足部治療師以及患者和家屬，主要內(nèi)容為確定最佳的出院時間、給予患者及家屬相關(guān)知識和必要的心理指導(dǎo)；③實施計劃：根據(jù)目標(biāo)和提出的具體措施由教育護(hù)士為患者制作個體化健康指導(dǎo)方案，共分為3部分。第1部分，收集患者的基本資料(年齡、職業(yè)、診斷、血糖水平、飲食方案、活動方案及所用藥物等)；第2部分，根據(jù)患者一天中三餐及睡前所服藥物或注射胰島素的劑量、方法，督促患者服藥、防止遺忘，告知患者晨起飲水、兩餐間加用水果及科學(xué)午睡的注意事項；第3部分，糖尿病綜合治療的“五駕馬車”，即飲食：根據(jù)患者標(biāo)準(zhǔn)體質(zhì)量及日?；顒恿坑嬎愠鲈和饷咳湛偀崃浚瑪M定出7 d的個體化食譜，其中每天和每餐的食譜均不完全相同，以方便患者選擇參考，有特殊情況時需與專業(yè)醫(yī)護(hù)人員協(xié)商；運動：為患者制定個體化的運動方案，指導(dǎo)患者運動的最佳時間在餐后90 min[7]，安排適宜的運動項目、強(qiáng)度、頻率等，避免低血糖的發(fā)生；用藥：注明患者目前所用降糖藥物的作用機(jī)制、服藥時間、不良反應(yīng)和使用后的注意事項，胰島素治療的患者注明胰島素注射部位、操作流程及保存方法；足部護(hù)理：讓患者充分認(rèn)識到糖尿病足的預(yù)防重于治療，指導(dǎo)患者日常生活中如何進(jìn)行有效的足部護(hù)理，包括修剪指甲、洗腳的科學(xué)方法，鞋襪的選擇等；監(jiān)測：包括血糖監(jiān)測的頻率、操作流程、控制的目標(biāo)值，并附有血糖監(jiān)測表，其他監(jiān)測項目如血壓、體質(zhì)量、糖化血紅蛋白(HbA1c)、血生化指標(biāo)、尿清蛋白、眼底檢查、血管檢查、神經(jīng)檢查及足部檢查的頻率。其他：出差宴會、走親訪友、飲酒、傳統(tǒng)節(jié)日食品等相關(guān)內(nèi)容的指導(dǎo)和注意事項，還包括科室聯(lián)系電話、聯(lián)系人姓名、隨訪時間等。此方案內(nèi)容涉及患者出院后的方方面面，為患者出院后的生活提供了全面指導(dǎo)。其中，足部護(hù)理、胰島素注射及保存方法的內(nèi)容為共用內(nèi)容，而飲食、用藥及運動指導(dǎo)的內(nèi)容需根據(jù)患者情況制定個體化健康教育指導(dǎo)，并對需要強(qiáng)調(diào)的內(nèi)容用紅色筆做記號，以提醒患者注意。個體化健康指導(dǎo)方案手稿制作完畢后，經(jīng)內(nèi)分泌科主任醫(yī)師、營養(yǎng)師及足部治療師審核后打印裝訂成冊交與患者，并根據(jù)此方案的內(nèi)容在住院期間對患者及家屬進(jìn)行詳細(xì)指導(dǎo)，出院時教育護(hù)士對患者再次評估后與研究團(tuán)隊一起對個體化健康指導(dǎo)方案內(nèi)容進(jìn)行更新調(diào)整，對出院患者未掌握的內(nèi)容需重點標(biāo)識并記錄，以便隨訪時重點關(guān)注。告知患者在病情發(fā)生變化時，飲食、用藥等治療應(yīng)根據(jù)專業(yè)醫(yī)護(hù)人員的指導(dǎo)進(jìn)行調(diào)整?；颊叱鲈汉螅吭虑? d的19:00～21:00進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)QQ群隨訪，持續(xù)3個月。研究者首先上傳糖尿病相關(guān)資料，提供最新治療與藥物信息及一些生活小貼士等共用信息，然后針對隨訪患者具體問題給予個體化指導(dǎo)，督促患者按時服藥、定期監(jiān)測血糖、堅持飲食控制、適量運動等。網(wǎng)絡(luò)隨訪中如患者提出疾病治療問題，則需與專科醫(yī)師協(xié)商后在第2天對患者進(jìn)行指導(dǎo)，必要時電話隨訪。

表1 兩組患者一般資料的比較

注：*為χ2值；TC=總膽固醇，TG=三酰甘油，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇；1 mm Hg=0.133 kPa

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 血脂指標(biāo)的測定 干預(yù)前(住院期間)及干預(yù)后(出院隨訪時)由護(hù)士采集患者靜脈血送檢，測定TC、TG及LDL-C。

1.3.2 血糖水平的測定 出院后確保患者均能正確監(jiān)測血糖。每周日患者在家中使用血糖儀自行監(jiān)測空腹、三餐后2 h及睡前手指血糖水平，共監(jiān)測12周。

1.3.3 HbA1c和血壓的測定 患者于干預(yù)前(入院時)及干預(yù)后(出院隨訪時)由護(hù)士采集靜脈血2 ml，用美國伯樂公司的高壓液相HbA1c分析儀測量HbA1c水平?；颊哂诟深A(yù)前(出院前1 d)及干預(yù)后(出院隨訪時)由護(hù)士用臺式血壓計統(tǒng)一測量血壓。并觀察兩組患者HbA1c及血壓達(dá)標(biāo)情況。依據(jù)2010年《中國2型糖尿病防治指南》[8]，HbA1c<7.0%，血壓<130/80 mm Hg為控制達(dá)標(biāo)。

1.3.4 低血糖評定 2005年，美國糖尿病學(xué)會(ADA)將低血糖分為以下幾種類型[9]：(1)嚴(yán)重低血糖：需要他人幫助或急診住院，可能沒有測定血糖，但有引起低血糖的誘因及神經(jīng)系統(tǒng)的顯著變化，補(bǔ)充葡萄糖后神經(jīng)癥狀得到明顯改善；(2)癥狀性低血糖：臨床典型的低血糖發(fā)作，伴有典型的低血糖癥狀且血糖≤3.9 mmol/L；(3)無癥狀性低血糖：也就是未察覺的低血糖，無明顯的低血糖癥狀，但血糖≤3.9 mmol/L；(4)可疑癥狀性低血糖：出現(xiàn)低血糖癥狀，但沒有檢測血糖，不能鑒定是癥狀性低血糖還是相對低血糖；(5)相對低血糖：有典型的低血糖癥狀，但血糖>3.9 mmol/L，多為糖尿病治療過程中血糖下降過快引起。指導(dǎo)兩組患者分別記錄出院后1～4周低血糖事件發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后血脂指標(biāo)比較 隨訪過程中，對照組有1例失訪，脫落率為2.0%。干預(yù)前兩組患者的TC、TG和LDL-C比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后試驗組患者的TC、TG和LDL-C低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者干預(yù)后的TC、TG和LDL-C均較干預(yù)前下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.2 兩組患者血糖水平比較 出院后，試驗組患者各時間點空腹血糖水平及餐后2 h血糖水平均低于對照組(P<0.05，見圖1)。

Table2 Comparison of blood lipid indicators before and after intervention between the two groups

組別例數(shù)TC干預(yù)前 干預(yù)后TG干預(yù)前 干預(yù)后LDL-C干預(yù)前 干預(yù)后對照組4961±1852±11?26±1920±11?38±1332±09?試驗組5063±1748±08?24±1213±06?37±1327±07?t值 049 230 064 387 040 319P值>005<005>005<001>005<001

注：與干預(yù)前比較，*P<0.05

圖1 兩組患者各時間點血糖水平比較

Figure1 Comparison of the blood sugar level in each time between the two groups

2.3 兩組患者干預(yù)前后HbA1c比較 干預(yù)前兩組患者的HbA1c水平和HbA1c達(dá)標(biāo)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；干預(yù)后試驗組患者的HbA1c水平低于對照組，HbA1c達(dá)標(biāo)率高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組患者干預(yù)后的HbA1c水平低于干預(yù)前，HbA1c達(dá)標(biāo)率高于干預(yù)前，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

2.4 兩組患者干預(yù)前后血壓達(dá)標(biāo)率比較 干預(yù)前后兩組患者的血壓達(dá)標(biāo)率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；且兩組患者干預(yù)后血壓達(dá)標(biāo)率分別與干預(yù)前比較，差異亦無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表3 兩組干預(yù)前后HbA1c比較

Table3 Comparison of HbA1cbefore and after intervention between the two groups

組別例數(shù)HbA1c(%)干預(yù)前 干預(yù)后HbA1c達(dá)標(biāo)情況〔n(%)〕干預(yù)前 干預(yù)后對照組49950±192805±161△0 7(143)△ 試驗組50954±231699±102△1(20)14(280)△χ2(t)值008?394? 097 578P值>005<001>005<001

注：*為t值；與干預(yù)前比較，△P<0.05；HbA1c=糖化血紅蛋白

表4 兩組干預(yù)前后血壓達(dá)標(biāo)率比較〔n(%)〕

Table4 Comparison of blood pressure success rate before and after intervention between the two groups

組別例數(shù)干預(yù)前干預(yù)后對照組4933(673)26(531)試驗組5035(700)36(720)χ2值00813792P值07760051

2.5 兩組患者低血糖事件發(fā)生率比較 出院后1～4周，兩組患者均無重度低血糖事件發(fā)生。試驗組監(jiān)測血糖總次數(shù)為1 080次，低血糖次數(shù)為25次，低血糖發(fā)生率為2.3%；對照組監(jiān)測血糖總次數(shù)為1 010次，低血糖次數(shù)為55次，低血糖發(fā)生率為5.4%。試驗組低血糖發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.89，P=0.000)。試驗組患者癥狀性低血糖、可疑癥狀性低血糖及相對低血糖的發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05，見表5)。

表5 兩組低血糖事件發(fā)生率比較〔n(%)〕

Table5 Comparison of the incidence of hypoglycemic events before and after intervention between the two groups

組別例數(shù)癥狀性低血糖無癥狀性低血糖可疑癥狀性低血糖相對低血糖對照組4911(11)039(39)5(05)試驗組50 4(04) 3(03)18(17)0χ2值4019303219255373P值0045013800020026

3 討論

3.1 出院計劃新模式對糖尿病患者的意義 據(jù)最新調(diào)查顯示，中國糖尿病患者和糖尿病前期人數(shù)已占總?cè)丝诘?.7%和15.5%，使糖尿病防治成為嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[10]。健康教育被公認(rèn)為是糖尿病治療成敗的關(guān)鍵[11]。美國醫(yī)院協(xié)會界定出院計劃是一種集中性、協(xié)調(diào)性和整合性的過程，通過醫(yī)院、社區(qū)護(hù)理專業(yè)人員、患者、家屬共同合作，以確保患者在出院后均能獲得連續(xù)性護(hù)理。出院計劃包括入院評估、制訂出院計劃、實施計劃、出院指導(dǎo)和定期追蹤，對出院患者制定并實施有效出院計劃具有重要意義，且已經(jīng)得到醫(yī)學(xué)護(hù)理工作者和不少發(fā)達(dá)國家政府健康主管部門的認(rèn)可和重視[12]。李汝芬等[13]提出了基于出院準(zhǔn)備服務(wù)概念的糖尿病健康教育設(shè)想：為糖尿病患者制定并實施有效的出院計劃，保障患者從入院到出院的連續(xù)性護(hù)理，教會患者合理飲食、正確的運動習(xí)慣和健康的生活方式，幫助患者控制病情，延緩并發(fā)癥的發(fā)生，提高生活質(zhì)量。

3.2 出院計劃新模式可有效改善糖尿病患者血脂、血糖、HbA1c糖尿病是一種代謝綜合征。英國前瞻性糖尿病研究(UKPDS)及糖尿病控制與并發(fā)癥試驗(DCCT)等大型循證醫(yī)學(xué)研究均表明，嚴(yán)格控制血糖、血脂、血壓可以減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展[14]。國內(nèi)許多研究結(jié)果表明，通過加強(qiáng)對糖尿病患者的教育，不僅可以增強(qiáng)患者對臨床治療的依從性，預(yù)防各種急、慢性并發(fā)癥的發(fā)生和發(fā)展，提高患者的生存質(zhì)量，而且對節(jié)約醫(yī)療費用、減輕社會經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)均有較大的價值[15-16]。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后試驗組TC、TG、LDL-C、各時間點的空腹血糖及餐后2 h血糖水平、HbA1c水平均低于對照組，且干預(yù)后試驗組HbA1c達(dá)標(biāo)率高于對照組。提示出院計劃新模式在糖尿病患者控制血脂、血糖方面更具有優(yōu)勢，有助于患者血糖的穩(wěn)定和達(dá)標(biāo)。本研究為2型糖尿病患者提供出院前準(zhǔn)備及出院后隨訪，在患者入院48 h內(nèi)開始全面評估患者的生理、心理、社會需求，包括：服用藥物；與疾病及健康相關(guān)的自我照顧知識，如飲食、運動、血糖監(jiān)測、胰島素注射等；家屬的知識和能力。從入院時就有計劃地向患者及家屬提供適當(dāng)?shù)慕】嫡疹?，使其在住院期間獲得有關(guān)糖尿病的知識、技能；出院后對患者進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)(必要時電話)定期隨訪，強(qiáng)化鞏固相關(guān)知識，及時解答疑難問題，并給予正確的指導(dǎo)，讓患者得到應(yīng)有的后續(xù)照顧，使患者能夠做到合理飲食、適量運動、遵醫(yī)囑服藥、定時監(jiān)測血糖等，從而改善了患者的血脂、血糖及HbA1c水平。

3.3 出院計劃新模式可有效降低糖尿病患者低血糖事件發(fā)生率 血糖控制達(dá)標(biāo)是減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的關(guān)鍵[14]，而低血糖是糖尿病患者治療過程中最常見的并發(fā)癥。本研究中兩組患者分別記錄出院后1～4周低血糖事件發(fā)生情況，結(jié)果顯示，兩組均無重度低血糖事件發(fā)生，試驗組低血糖發(fā)生率均低于對照組，且試驗組患者癥狀性低血糖、可疑癥狀性低血糖及相對低血糖的發(fā)生率低于對照組。說明出院計劃新模式可有效降低糖尿病患者低血糖事件的發(fā)生率。這可能與以下幾方面有關(guān)：(1)本研究在患者入院時就有計劃地為患者提供適當(dāng)?shù)慕】嫡疹?，為患者制訂個體化指導(dǎo)方案，以便患者隨身攜帶，使患者能夠?qū)χ鴪D文并茂的疾病知識進(jìn)行學(xué)習(xí)。(2)出院計劃建立了隨訪管理，針對2型糖尿病發(fā)生低血糖的原因進(jìn)行個體化指導(dǎo)[17]，讓患者及家屬了解低血糖原因、臨床表現(xiàn)、院外急救措施等相關(guān)知識，教會患者合理飲食、適量運動、在專科醫(yī)師指導(dǎo)下合理用藥及按時監(jiān)測血糖等，做好預(yù)防措施，從而降低了低血糖事件的發(fā)生。但是患者對于低血糖的判斷主要根據(jù)主觀感覺，而無癥狀低血糖是毫無察覺的低血糖，無明顯的癥狀，提示在今后的教育中應(yīng)指導(dǎo)患者加強(qiáng)對血糖的監(jiān)測，如監(jiān)測運動后及睡前血糖。

綜上所述，2型糖尿病是與生活方式密切相關(guān)的疾病，藥物治療僅是其中的一個方面，合理飲食、適當(dāng)運動、良好的心理狀態(tài)等生活方式的健康教育起著更重要的作用。本研究結(jié)果表明，出院計劃新模式這種以患者為中心的糖尿病教育管理團(tuán)隊開展的飲食、運動、藥物和血糖監(jiān)測等方面的教育和管理利于患者形成健康的生活方式，在平穩(wěn)降低血脂、血糖、HbA1c水平以及減少低血糖事件發(fā)生率方面起到十分重要的作用。但出院計劃是合作性計劃，需要依靠醫(yī)院、社區(qū)、患者及家屬等團(tuán)隊成員的協(xié)作共同完成，而國內(nèi)的出院計劃還處于護(hù)士單獨工作的層面并且護(hù)士本身對出院計劃存在認(rèn)知不足[18]。另外，組織實施出院計劃的護(hù)士還應(yīng)具備豐富的臨床經(jīng)驗與較高水平的專科知識，因此有必要對護(hù)士進(jìn)行出院計劃理論知識及專業(yè)知識的系統(tǒng)培訓(xùn)與考核，使護(hù)士在制訂和組織實施出院計劃中能夠更好地發(fā)揮作用。

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