中空鈦質(zhì)Bold螺釘治療新鮮腕三角骨體部骨折一例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

董軍峰，李新志，盧國(guó)強(qiáng)，黃 衛(wèi)，徐留海,陳文瑤

腕三角骨體部骨折是一種非常罕見(jiàn)的腕部損傷，國(guó)內(nèi)外報(bào)道較少，其損傷機(jī)制與治療方法說(shuō)法不一。本文就我科最近收治的1例合并左尺橈骨莖突、左鎖骨骨折的新鮮腕三角骨體部骨折患者結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下，以期提高對(duì)本疾病的認(rèn)識(shí)。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，女,26歲。因“車(chē)禍致左肩、腕多處創(chuàng)傷后疼痛1 h余”2012-07-19入院；患者于1 h前不幸遇車(chē)禍致左肩部、左腕等多處創(chuàng)傷，當(dāng)即感覺(jué)傷處疼痛，左腕活動(dòng)受限，急被送至我院門(mén)診行X線(xiàn)檢查示左鎖骨骨折，左尺橈骨莖突骨折，遂急收治入院。入院查體:左肩部明顯腫脹，可見(jiàn)左鎖骨表面明顯畸形，可觸及骨擦感；左腕部明顯腫脹，局部壓痛明顯，以掌腕側(cè)為甚,腕關(guān)節(jié)掌屈、背伸活動(dòng)均明顯受限,掌指關(guān)節(jié)及指間關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,手掌、手指感覺(jué)正常。急診鎖骨正位X線(xiàn)片示左鎖骨骨折(見(jiàn)圖1)；左腕正側(cè)位X線(xiàn)片示左尺橈骨莖突骨折，移位明顯，左腕三角骨骨折可疑(見(jiàn)圖2)。初步診斷為：(1)左鎖骨骨折，(2)左尺橈骨莖突骨折，(3)左腕三角骨骨折。

患者入院首先行左腕關(guān)節(jié)CT+三維成像示左腕三角骨體部骨折，骨折塊翻轉(zhuǎn)，分離移位明顯，同時(shí)合并左尺橈骨莖突骨折(見(jiàn)圖3)。入院完善實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評(píng)估患者無(wú)明顯手術(shù)禁忌證。待患者左腕部腫脹明顯減退后在左頸叢+臂叢阻滯下行常規(guī)左鎖骨骨折開(kāi)放復(fù)位鈦質(zhì)重建板內(nèi)固定術(shù)、左橈骨莖突骨折閉合復(fù)位+Bold螺釘內(nèi)固定術(shù)，左腕三角骨骨折開(kāi)放復(fù)位+Bold螺釘內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利。術(shù)中予以左莖突閉合復(fù)位理想后，Bold螺釘專(zhuān)用導(dǎo)針臨時(shí)固定，C臂透視復(fù)位理想，導(dǎo)針位置正常后，空心鉆鉆孔，測(cè)深后選取一枚螺紋直徑3.0 mm、螺釘長(zhǎng)度2.4 cm鈦質(zhì)中空Bold螺釘固定(Newdeal,FRANCE)。術(shù)中取尺腕背部約2.0 cm“s”形切口，依次顯露左腕三角骨，探查見(jiàn)左腕三角骨體部骨折，骨折塊翻轉(zhuǎn)，分離移位明顯。清除除嵌入骨折斷端的組織后，直視下予以骨折塊復(fù)位理想后，用巾鉗夾持骨折兩端，選取合適角度及位置交叉鉆入2枚直徑1.1 mm的導(dǎo)針直至對(duì)側(cè)皮質(zhì)下作臨時(shí)固定；C臂透視見(jiàn)復(fù)位理想后選取1枚最佳導(dǎo)針測(cè)定深度后以空心鉆沿導(dǎo)針于骨皮質(zhì)表面開(kāi)口后擰入1枚鈦質(zhì)中空Bold螺釘固定。術(shù)中C臂透視見(jiàn)原橈骨莖突、腕三角骨骨折復(fù)位理想，左腕關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)關(guān)系正常。內(nèi)固定器材位置正常，長(zhǎng)短適宜。術(shù)后行抗生素治療24 h，局部行腕部軟支具固定。術(shù)后12 d拆線(xiàn)。術(shù)后第1天即開(kāi)始行左腕部被動(dòng)功能鍛煉。2周后去除腕部支具，行主被動(dòng)功能鍛煉。

圖1 左鎖骨正位X線(xiàn)片示左鎖骨骨折，移位明顯

Figure1 Anterior-posterior X-ray images of left clavicle showing the significantly displaced bone fracture

圖2 左腕關(guān)節(jié)正側(cè)位X線(xiàn)片示左尺橈骨莖突骨折，移位明顯，左腕三角骨體部骨折可疑

Figure2 Anterior-posterior and lateral X-ray images of the wrist showing suspicious triquetrum fracture,ulnar and radius styloid fracture

患者術(shù)后恢復(fù)良好，術(shù)后2 d復(fù)查X線(xiàn)示原尺橈骨莖突、左腕三角骨、鎖骨骨折斷端對(duì)位對(duì)線(xiàn)可，內(nèi)固定器材位置正常，左腕關(guān)節(jié)關(guān)系對(duì)應(yīng)正常(見(jiàn)圖4)?；颊哂谛g(shù)后2周左腕局部稍腫脹，局部稍有壓痛，腕關(guān)節(jié)背伸35°,掌屈40°。術(shù)后6周隨訪(fǎng)復(fù)查，骨折線(xiàn)基本消失(見(jiàn)圖5)，左腕局部無(wú)腫脹，活動(dòng)自如，重回工作崗位，但仍感過(guò)度用力時(shí)腕關(guān)節(jié)微痛。術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，骨折已愈合(見(jiàn)圖6)，自感左腕握力較受傷前減低，余無(wú)特殊。1年后，患者由于心理障礙，要求入院取出所有內(nèi)固定器材，左腕部功能恢復(fù)如常。

圖3 患者左腕關(guān)節(jié)CT+三維成像示左腕三角骨體部骨折，骨折塊翻轉(zhuǎn)，分離移位明顯，同時(shí)合并左尺橈骨莖突骨折

Figure3 CT scanning and three dimensional(3D) images of the preoperative left wrist clearly demonstrating left ulnar and radius styloid fracture and left triquetrum body fracture,and the bone fragment separately displaced and overturned significantly

圖4 術(shù)后2 d復(fù)查X線(xiàn)示原尺橈骨莖突、左腕三角骨、鎖骨骨折斷端對(duì)位對(duì)線(xiàn)可，內(nèi)固定器材位置正常，左腕關(guān)節(jié)關(guān)系對(duì)應(yīng)正常

Figure4 Anterior-posterior and lateral X-ray images of left wrist at postoperative 2 d showing a normal anatomical relations and excellent restoration and fixation for the left wrist fracture

圖5 術(shù)后6周復(fù)查，原骨折線(xiàn)基本消失

Figure5 Anterior-posterior and lateral X-ray images of left wrist at postoperative 6 weeks showing the fracture disappeared

圖6 術(shù)后3個(gè)月復(fù)查骨折已愈合

Figure6 CT scanning and 3D images of left wrist at preoperative 3 months indicating the fracture of left wrist recovered well

2 討論

三角骨是腕關(guān)節(jié)三柱理論中重要的內(nèi)側(cè)柱組成部分，為腕關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)和支撐點(diǎn)之一。腕三角骨骨折占全身骨折的7%,占腕骨骨折的19%[1]，成人多見(jiàn)[2-3]，但亦有少量青少年腕三角骨骨折的報(bào)道[4]，其常合并其他腕部的損傷，如舟骨骨折、月骨脫位、尺橈骨莖突骨折等。本患者為典型腕三角骨骨折合并尺橈骨莖突骨折。由于腕部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，相鄰各骨既構(gòu)成小關(guān)節(jié)相互制約，又有相應(yīng)的韌帶牽拉固定，正常人群中亦存在很多變異，腕部損傷后由于腕骨的相互重疊，極易導(dǎo)致漏診和誤診。本患者急診以左鎖骨骨折、左尺橈骨莖突骨折、左腕三角骨骨折可疑入院，入院后行CT+三維成像明確診斷并了解腕三角骨骨折類(lèi)型，為后續(xù)治療方案的確定提供了重要依據(jù)。隨著螺旋CT、MRI等先進(jìn)影像技術(shù)的發(fā)展，腕部損傷漏診率已大幅度降低，尤其是對(duì)于腕部損傷的青少年患者更是至關(guān)重要[5-6]。

Meier等[7]建議對(duì)于懷疑有腕三角骨骨折的患者，可予以常規(guī)行45°斜位片、CT或MRI檢查。腕三角骨骨折大致分為背側(cè)碎片樣骨折和體部骨折兩種類(lèi)型。背側(cè)碎片樣骨折較多見(jiàn)，常見(jiàn)于背曲尺偏位腕部創(chuàng)傷時(shí)尺骨莖突撞擊三角骨所致，腕三角骨體部骨折不到3%，此種類(lèi)型機(jī)制不明[8-9]。本患者CT提示為左腕三角骨體部骨折，可見(jiàn)明確分離移位。術(shù)中證實(shí)可見(jiàn)骨折塊受局部韌帶牽拉后翻轉(zhuǎn)。以往腕三角骨骨折多采用掌側(cè)前臂石膏固定，無(wú)移位的體部骨折固定4～6周，背側(cè)碎片骨折固定2～4周。但有移位的體部骨折常會(huì)引起月骨周?chē)环€(wěn)定，多需行開(kāi)放復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，同時(shí)根據(jù)術(shù)中情況修復(fù)周?chē)g帶，否則容易導(dǎo)致骨不連、關(guān)節(jié)僵硬，創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、甚至假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥[10-12]。但似乎腕三角骨壞死并不多見(jiàn)，可能與通過(guò)連接的韌帶形成了豐富的小血管網(wǎng)有關(guān)[13]。腕三角骨骨折內(nèi)固定方式主要為克氏針固定，且療效確切，并發(fā)癥較少[4，10，14]，亦有學(xué)者報(bào)道運(yùn)用Herbert螺釘固定[15]、骨膜下豌豆骨切除[16]等方式治療腕三角骨骨折取得了滿(mǎn)意療效。此患者為有移位的新鮮腕三角骨體部骨折，同時(shí)合并左鎖骨、左尺橈骨莖突骨折；為便于護(hù)理，同時(shí)盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，選擇了手術(shù)治療，且選取了專(zhuān)用于小關(guān)節(jié)內(nèi)的Bold螺釘來(lái)作為內(nèi)固定材料。

Bold螺釘即為改良Herbert螺釘，為中空鈦質(zhì)自攻空心加壓螺紋釘,螺紋直徑≤3.0 mm，具有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)螺釘遠(yuǎn)端的雙重螺紋可以提供較好的把持力和雙向加壓功能；(2)螺釘尾部的螺紋能牢固把持近側(cè)骨皮質(zhì)并完全埋入皮質(zhì)；(3)可經(jīng)關(guān)節(jié)面置入而完全埋于關(guān)節(jié)軟骨下，不影響關(guān)節(jié)功能；(4)生物相容性好，術(shù)后無(wú)需取出，避免二次手術(shù)[17]。本患者因?yàn)樽陨硇睦硪蛩?，?qiáng)烈要求取出，遂1年后取除。本患者采用中空鈦質(zhì)Bold螺釘固定三角骨及橈骨莖突，通過(guò)雙向加壓將骨折斷端固定牢靠,有效防止骨折面間的微動(dòng)，有利于促進(jìn)骨折愈合；同時(shí)通過(guò)將橈骨螺釘埋于皮質(zhì)下，三角骨螺釘陷于關(guān)節(jié)軟骨面下不影響關(guān)節(jié)活動(dòng),有利于早期關(guān)節(jié)功能鍛煉恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，此外，術(shù)后不需再次手術(shù)去除,避免了對(duì)腕關(guān)節(jié)二次損傷。本患者經(jīng)治療，腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿(mǎn)意，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，因此，中空鈦質(zhì)Bold螺釘可作為治療新鮮腕三角骨體部骨折有效方法之一。

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