高血壓腦出血破入腦室患者血清皮質(zhì)醇水平變化及其與預(yù)后關(guān)系的研究

劉曉峰，金衛(wèi)篷，張建寧

高血壓腦出血破入腦室屬于繼發(fā)性腦室出血(SIVH)的范疇，是神經(jīng)外科常見急診之一。高血壓腦出血破入腦室起病急、病情重、病死率和致殘率高。文獻(xiàn)顯示，高血壓腦出血破入腦室病死率可達(dá)30%～50%，存活者中仍有超過30%的患者遺留神經(jīng)功能障礙[1]。研究顯示，危重癥患者中存在危重癥相關(guān)皮質(zhì)類固醇不足(CRICI)，引發(fā)預(yù)后不良[2-3]。目前，國內(nèi)研究較少關(guān)注高血壓腦出血破入腦室患者皮質(zhì)醇水平的變化規(guī)律和低皮質(zhì)醇血癥的發(fā)生。本研究通過監(jiān)測高血壓腦室出血破入腦室患者血清皮質(zhì)醇水平的變化，研究術(shù)后血清皮質(zhì)醇的變化規(guī)律及其與預(yù)后的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2011年9月—2012年12月在天津醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院神經(jīng)外科住院治療的自發(fā)性基底核腦出血破入腦室患者42例為研究對象?；颊呔懈哐獕翰∈?～30年，平均17年。均符合1995年第四屆全國腦血管學(xué)術(shù)會(huì)議制訂的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)顱腦CT證實(shí)為基底核區(qū)腦出血。其中男29例，女13例；年齡37～75歲，平均(54.7±11.2)歲；入院時(shí)舒張壓均>90 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，收縮壓>160 mm Hg 19例，140～160 mm Hg 23例。入院距發(fā)病時(shí)間均在12 h以內(nèi)；入院時(shí)格拉斯哥昏迷量表(GCS)評分5～12分，其中5～8分22例，9～12分20例，平均(8.6±2.2)分；血腫體積根據(jù)多田公式計(jì)算，平均(58.0±13.9)ml，其中30～50 ml 15例，>50 ml 27例；Graeb評分5～12分，平均(8.3±1.8)分，其中5～8分24例，9～12分18例。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)腦疝晚期(雙側(cè)瞳孔散大)、小腦出血、腦干出血及腦干功能衰竭，明確的腦動(dòng)脈瘤、腦血管畸形、動(dòng)靜脈畸形、創(chuàng)傷、腫瘤卒中所致的出血。(2)已知的內(nèi)分泌代謝疾病病史患者，入院前1年內(nèi)曾應(yīng)用影響糖皮質(zhì)激素合成、分泌與代謝的藥物(多巴胺、利福平、苯妥英、類固醇藥物等)的患者。(3)在觀察期內(nèi)死亡或自動(dòng)出院者。患者均接受常規(guī)治療[4-5]，治療方法分為微骨窗入路血腫清除術(shù)17例，傳統(tǒng)骨瓣開顱血腫清除術(shù)15例，單側(cè)或雙側(cè)腦室外引流加尿激酶腦室內(nèi)沖洗10例?；颊咝g(shù)后均常規(guī)脫水、控制血壓、抗感染及應(yīng)用神經(jīng)營養(yǎng)藥物，所有患者術(shù)后行顱內(nèi)壓監(jiān)測[6-7]。

1.2 方法 患者分別于發(fā)病后1 d、2 d、3 d、5 d、7 d和14 d的早晨7:00空腹采取肘靜脈血5 ml，立即在4 ℃下以4 000 r/min離心10 min，離心半徑10 cm，分離血清，-80 ℃冷凍保存。血清皮質(zhì)醇以化學(xué)發(fā)光法測定，皮質(zhì)醇試劑盒由美國BECKMAN公司提供(Los Angeles，USA)。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察入院時(shí)GCS評分、Graeb評分、出血量、肺感染發(fā)生率、住院時(shí)間和出院后3個(gè)月格拉斯哥預(yù)后量表(GOS)評分。GOS評分是評價(jià)療效評定標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)如下：5分，恢復(fù)良好，恢復(fù)正常生活，盡管有輕度缺陷；4分，輕度殘疾，殘疾但可獨(dú)立生活，能在保護(hù)下工作；3分，重度殘疾，清醒、殘疾，日常生活需要照料；2分，植物生存，僅有最小反應(yīng)(如隨著睡眠/清醒周期，眼睛能睜開)；1分，死亡。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后患者血清皮質(zhì)醇水平的變化趨勢 在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下，通常以晨起血清皮質(zhì)醇水平小于414 nmol/L作為腎上腺功能不足(AI)的標(biāo)準(zhǔn)[8]。依據(jù)發(fā)病首日血清皮質(zhì)醇水平，將患者分為3組：血清皮質(zhì)醇低于414 nmol/L為下降組(6例)；414～690 nmol/L為正常組(15例)；高于690 nmol/L為升高組 (21例)。

3組不同時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)醇水平比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F組間=584.40，F(xiàn)時(shí)間=10.24，F(xiàn)交互=6.78，P<0.000 1)；其中各時(shí)間點(diǎn)下降組與正常組，下降組與升高組，正常組與升高組(除14 d外)兩兩比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

表1 3組各時(shí)間點(diǎn)皮質(zhì)醇水平

2.2 3組入院時(shí)GCS評分、Graeb評分、出血量比較 3組入院時(shí)GCS評分、Graeb評分、出血量比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中下降組患者入院時(shí)GCS評分低于正常組和升高組，Graeb評分和出血量高于正常組和升高組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；正常組患者入院時(shí)GCS評分高于升高組，Graeb評分和出血量低于升高組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

Table2 Comparison of GCS score,Graeb scores and amount of bleeding on admission in each group

組別例數(shù)GCS評分(分)Graeb評分(分)出血量(ml)下降組65.7±0.810.7±1.271.0±8.7正常組1510.4±1.4*7.3±1.7*47.5±9.8*升高組217.9±1.5*△8.6±1.4*△62.6±12.4*△F值28.6211.2412.67P值<0.00010.0001<0.0001

注：GCS=格拉斯哥昏迷量表；與下降組比較，*P<0.05；與正常組比較，△P<0.05

2.3 3組肺感染發(fā)生率、住院時(shí)間、出院3個(gè)月GOS評分比較 3組肺感染發(fā)生率、住院時(shí)間、出院3個(gè)月GOS評分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；其中下降組患者較正常組和升高組肺感染發(fā)生率升高，住院時(shí)間延長，GOS評分降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

表3 各組肺感染發(fā)生率、住院時(shí)間、出院3個(gè)月GOS評分比較

Table3 Comparison of lung infection rate,hospital stay and GOS score 3 months after discharge in each group

組別例數(shù)肺感染〔n(%)〕住院時(shí)間(d)GOS評分(分)下降組64(66.7)34.8±14.32.7±0.8正常組153(20.0)*20.5±5.3*3.6±0.9*升高組215(23.8)*23.3±5.2*3.7±0.9*檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值5.335△8.9024.415P值0.021 0.00070.0187

注：GOS=格拉斯哥預(yù)后量表；△為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值；與下降組比較，*P<0.01

3 討論

腎上腺皮質(zhì)激素(glucocorticoids，GCs)是應(yīng)激反應(yīng)的重要激素，對機(jī)體抵御外界有害刺激，維持機(jī)體穩(wěn)態(tài)，保證機(jī)體存活有重要作用。因此，神經(jīng)系統(tǒng)損傷后下丘腦-垂體-腎上腺(HPA軸)的變化一直是研究的熱點(diǎn)。有研究顯示，在創(chuàng)傷性顱腦損傷患者中[9]，存在垂體和下丘腦發(fā)生損傷，造成HPA軸紊亂，皮質(zhì)醇分泌不足，血清皮質(zhì)醇水平低下，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂，影響機(jī)體免疫，造成促炎和抑炎失衡，引發(fā)CRICI。臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)無法解釋的反應(yīng)淡漠、血壓下降和電解質(zhì)紊亂。CRICI與院內(nèi)肺感染發(fā)生率升高、病死率增加和不良預(yù)后密切相關(guān)[2]。在動(dòng)脈瘤性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中，也存在因持續(xù)腦血管痙攣造成的垂體缺血，導(dǎo)致HPA軸損傷，發(fā)生機(jī)體皮質(zhì)醇分泌不足和預(yù)后不良[10]。

國內(nèi)研究多關(guān)注高血壓腦出血患者的神經(jīng)內(nèi)分泌變化，多數(shù)研究顯示，腦出血后血清皮質(zhì)醇水平與出血量呈正相關(guān)[11-12]。本研究結(jié)果顯示，高血壓腦出血破入腦室患者中，血清皮質(zhì)醇下降組易發(fā)生于大量出血的患者，其入院GCS評分低于升高組和正常組，可能與低皮質(zhì)醇血癥的發(fā)生與腦出血破入腦室的損傷機(jī)制有關(guān)。高血壓腦出血破入腦室有腦實(shí)質(zhì)出血和繼發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血的特點(diǎn)，易導(dǎo)致HPA軸的損傷。首先，大量出血破入腦室系統(tǒng)可形成腦室鑄型阻塞腦脊液循環(huán)通路，引起顱內(nèi)壓迅速增高；第二，出血后形成的腦內(nèi)血腫壓迫局部腦組織，血塊形成過程中釋放的凝血酶產(chǎn)生細(xì)胞毒作用，破壞血-腦脊液屏障，致臨近腦組織水腫，造成腦組織腫脹移位，引起腦疝，壓迫下丘腦和垂體柄，造成下丘腦-垂體軸損傷；第三，血液破入腦室系統(tǒng)、流入蛛網(wǎng)膜下腔，刺激腦血管壁釋放兒茶酚胺、5羥色胺(5-HT)、前列腺素，引起血管平滑肌持續(xù)收縮，廣泛腦血管痙攣，使垂體門脈循環(huán)受阻，造成垂體損傷[13-14]。在本研究中，同時(shí)存在血清皮質(zhì)醇水平升高和下降的患者，升高組和正常組患者的預(yù)后無差異，而下降組預(yù)后不良。這提示機(jī)體HPA軸受損，未能產(chǎn)生應(yīng)有的應(yīng)激以幫助機(jī)體渡過急性期。國外研究顯示，在創(chuàng)傷性顱腦損傷和自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血患者中進(jìn)行連續(xù)的神經(jīng)內(nèi)分泌監(jiān)測，能及時(shí)發(fā)現(xiàn)血清皮質(zhì)醇不足患者，并及時(shí)補(bǔ)充外源性糖皮質(zhì)激素，改善預(yù)后[15]。因此，對于大量腦出血破入腦室且意識狀態(tài)差的患者，應(yīng)及早監(jiān)測血清皮質(zhì)醇水平。

本研究通過監(jiān)測高血壓腦出血破入腦室患者血清皮質(zhì)醇水平的變化，證實(shí)在高血壓腦出血破入腦室的患者中存在皮質(zhì)醇水平低下，易發(fā)生肺感染，導(dǎo)致住院時(shí)間延長，神經(jīng)功能恢復(fù)不良。根據(jù)腦出血破入腦室患者血清皮質(zhì)醇水平的變化，可及早發(fā)現(xiàn)血清皮質(zhì)醇水平下降的患者，提示其HPA軸受損，將嚴(yán)重影響預(yù)后。由于高血壓腦室出血病情危急，很多患者由于死亡未能入組，導(dǎo)致本研究病例數(shù)偏少，下一步研究應(yīng)擴(kuò)大病例數(shù)，深入研究高血壓腦出血破入腦室后皮質(zhì)醇水平的變化規(guī)律，及時(shí)采取干預(yù)措施，發(fā)揮外源性糖皮質(zhì)激素在重癥腦出血患者中的作用。

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