新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能實(shí)施現(xiàn)狀分析

古麗巴哈爾·卡德爾，徐培蘭，艾合買提·依沙克，郭志龍，張 靜

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)基層衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的中心樞紐，具有基本醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生管理三大職能，作為農(nóng)村基層衛(wèi)生工作的主體，是縣醫(yī)院、疾病控制中心這些衛(wèi)生機(jī)構(gòu)所不可取代的[1]。近年來(lái)國(guó)家對(duì)新疆的發(fā)展提供支援和各項(xiàng)優(yōu)惠政策，對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入力度加強(qiáng)，但與全國(guó)東、中部地區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展相比較而言，新疆作為西部地區(qū)，經(jīng)濟(jì)發(fā)展還相對(duì)滯后，各項(xiàng)基礎(chǔ)建設(shè)不足，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院仍存在功能不完善、開展的服務(wù)項(xiàng)目不足等問題[2]。深入摸查鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能實(shí)施現(xiàn)狀，對(duì)于進(jìn)一步加強(qiáng)農(nóng)村基層衛(wèi)生隊(duì)伍建設(shè)，完善縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的運(yùn)行機(jī)制[3-4]，發(fā)揮衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中心樞紐的作用，為政府因地制宜制定政策提供決策參考具有重要意義。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 (1)問卷調(diào)查對(duì)象：從2012年5月—2013年6月新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳舉辦的11期“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)培訓(xùn)班”中采用單純隨機(jī)抽樣方法抽取2個(gè)班的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長(zhǎng)及各縣衛(wèi)生局局長(zhǎng)205人。(2)個(gè)人深入訪談對(duì)象：兼顧新疆東、北、南疆，從89個(gè)縣中采用單純隨機(jī)抽樣方法抽取6個(gè)縣，每個(gè)縣抽取1個(gè)中心衛(wèi)生院和2個(gè)一般衛(wèi)生院，共抽取18個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長(zhǎng)18人。

1.2 調(diào)查方法 (1)問卷調(diào)查：采用自行設(shè)計(jì)的問卷[2，5-7]進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)問卷調(diào)查，調(diào)查內(nèi)容包括醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生管理三個(gè)維度，每個(gè)條目分為是否已開展、認(rèn)為是否需要增設(shè)、認(rèn)為是否應(yīng)開展三個(gè)問題。調(diào)查前對(duì)調(diào)查對(duì)象介紹此次調(diào)查目的，闡明調(diào)查的意義與方法，使調(diào)查對(duì)象充分理解，求得合作。調(diào)查組成員由衛(wèi)生事業(yè)管理專業(yè)教師組成，調(diào)查前對(duì)調(diào)查人員進(jìn)行培訓(xùn)，統(tǒng)一方法。問卷集中填寫，當(dāng)場(chǎng)完卷，共發(fā)放問卷210份，回收的問卷及時(shí)復(fù)核，有效回收205份，對(duì)不合格問卷作為廢卷剔除，問卷的有效回收率為97.6%。(2)個(gè)人深入訪談：訪談內(nèi)容為新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能實(shí)施的影響因素、管理方面存在的問題及為提高工作效率提出的建議。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用Excel 2003軟件建立數(shù)據(jù)庫(kù)，進(jìn)行描述性統(tǒng)計(jì)分析。

3 結(jié)果

2.1 調(diào)查對(duì)象的基本情況 參加問卷調(diào)查的205人的基本情況見表1。參加個(gè)人深入訪談的18人中，男11人，女7人；年齡30～歲8人，40～50歲10人；漢族12人，少數(shù)民族6人；工齡為5～15年；學(xué)歷本科9人，大專9人；高級(jí)職稱6人，中級(jí)職稱12人；執(zhí)業(yè)醫(yī)師16人，執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師2人。

2.2 新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能實(shí)施情況

表1 調(diào)查對(duì)象的基本情況(n=205)

2.2.1 醫(yī)療服務(wù)實(shí)施情況 包括基本醫(yī)療服務(wù)和特色醫(yī)療服務(wù)。在新疆已開展的基本醫(yī)療服務(wù)中，已開展項(xiàng)目平均占68.9%，應(yīng)開展項(xiàng)目平均占84.7%；其中門急診服務(wù)、住院服務(wù)開展比例較高(占90%以上)，化驗(yàn)服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)占80%以上，而手術(shù)治療、家庭病床及家庭出診開展較少；需要增設(shè)的項(xiàng)目主要為手術(shù)治療、家庭病床及家庭出診；應(yīng)開展的項(xiàng)目均占到50%以上，個(gè)別調(diào)查對(duì)象認(rèn)為基本醫(yī)療中還需增設(shè)巡回鄉(xiāng)村疾病診治的服務(wù)項(xiàng)目。特色醫(yī)療服務(wù)已開展項(xiàng)目平均占29.9%，應(yīng)開展項(xiàng)目占68.0%；其中骨傷疾病診療、養(yǎng)老病床、臨終關(guān)懷的開展比例均不超過(guò)31%，個(gè)別調(diào)查對(duì)象認(rèn)為還需增設(shè)中醫(yī)適宜技術(shù)、中醫(yī)內(nèi)科針灸理療、中醫(yī)特色服務(wù)、哈醫(yī)特色治療凍傷、燙傷及骨關(guān)節(jié)病等項(xiàng)目。見表2。

表2 醫(yī)療服務(wù)實(shí)施情況〔n(%)〕

2.2.2 公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施情況 在已開展項(xiàng)目中，居民健康檔案與體檢、基礎(chǔ)免疫、計(jì)劃外免疫、預(yù)防接種的管理、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理平均占80%以上，健康教育與健康促進(jìn)、慢性病管理、傳染病的管理、傳染病防控、重點(diǎn)人群保健平均占70%以上；需增設(shè)的項(xiàng)目中，心理咨詢、癌癥患者的心理健康、死亡監(jiān)測(cè)及社區(qū)康復(fù)的比例較高(占30%以上)，精神障礙疾病的管理、心腦血管病的管理、艾滋病的管理、精神障礙疾病防治、育齡婦女乳腺癌篩查、育齡婦女宮頸癌篩查及計(jì)劃生育手術(shù)占到20%以上，其余項(xiàng)目在20%以下；應(yīng)開展的項(xiàng)目中，健康教育與促進(jìn)、居民健康檔案與體檢、慢性病管理、基礎(chǔ)免疫、計(jì)劃外免疫、預(yù)防接種的管理、重點(diǎn)人群保健、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理平均占90%以上，傳染病的管理、傳染病防控、慢性病管理與控制、社區(qū)康復(fù)平均占80%以上。個(gè)別調(diào)查對(duì)象認(rèn)為還需擴(kuò)展患者的健康教育、增設(shè)農(nóng)牧區(qū)健康教育(在新疆主要為包蟲病的健康教育)、擴(kuò)大慢性病種類及開展計(jì)劃生育宣傳服務(wù)。見表3。

2.2.3 公共衛(wèi)生管理實(shí)施情況 包括衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查、環(huán)境衛(wèi)生協(xié)查及衛(wèi)生服務(wù)與衛(wèi)生信息管理。調(diào)查顯示衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查已開展項(xiàng)目平均占60.8%，應(yīng)開展的項(xiàng)目平均占82.1%；環(huán)境衛(wèi)生協(xié)查已開展項(xiàng)目平均占63.5%，應(yīng)開展的項(xiàng)目平均占84.0%；衛(wèi)生服務(wù)與衛(wèi)生信息管理已開展項(xiàng)目平均占77.9%，應(yīng)開展的項(xiàng)目平均占90.9%。其中已開展項(xiàng)目中飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查占57.1%，職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查占55.1%，其余項(xiàng)目均占到60%以上。需增設(shè)項(xiàng)目中，食品衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查、院內(nèi)感染監(jiān)測(cè)、衛(wèi)生信息采集、衛(wèi)生信息上報(bào)及村站衛(wèi)生服務(wù)指導(dǎo)與管理占到10%以上；飲用水衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查、食物中毒處理、公共場(chǎng)所監(jiān)督協(xié)查、學(xué)校衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查、職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查、醫(yī)療機(jī)構(gòu)監(jiān)督協(xié)查均占20%以上。應(yīng)開展項(xiàng)目比例除職業(yè)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)查占79.0%外，其余均占到80%以上。個(gè)別被調(diào)查者認(rèn)為還需開展碘鹽的監(jiān)督協(xié)查及居住環(huán)境污染報(bào)告等項(xiàng)目。見表4。

2.3 新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能實(shí)施的影響因素

2.3.1 人員方面的影響因素 被訪者認(rèn)為首先是衛(wèi)生人員量少質(zhì)差，表現(xiàn)在雖然衛(wèi)生人員的數(shù)量在逐年增加，但衛(wèi)生人員的增長(zhǎng)速度遠(yuǎn)遠(yuǎn)落后于總診療人次的增長(zhǎng)速度。由于醫(yī)務(wù)人員缺少進(jìn)修、培訓(xùn)機(jī)會(huì)，難以提高自身診療水平，而不能滿足患者的就醫(yī)需求；加之個(gè)別鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員身兼多職的情況較多，既有醫(yī)療任務(wù)，又有建立健康檔案、預(yù)防保健等任務(wù)，放在診療上的精力有限。此外一些醫(yī)務(wù)人員工作內(nèi)容及分工不明確，造成人員工作任務(wù)輕重不一。一些員工缺乏工作熱情，工作不積極，拖延工作進(jìn)度，這些情況均會(huì)影響衛(wèi)生院的正常運(yùn)轉(zhuǎn)，同時(shí)也會(huì)延誤患者病情，造成一定的損失，而使患者的滿意度不高，也影響到醫(yī)院的長(zhǎng)遠(yuǎn)發(fā)展。其次，衛(wèi)生院的編制及人員分配也存在一定問題。許多在職人員沒有編制，而有些崗位有編卻不進(jìn)人。究其原因談到，一是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院所在地條件差。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院地處郊區(qū)，加之衛(wèi)生人員的住宿、飲食等一系列生活問題得不到很好的解決，醫(yī)院又缺乏職工專用班車，大多數(shù)職工需要起早貪黑上下班，從而使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院難以留住人才；二是衛(wèi)生院工資、福利、津貼等待遇較低，影響衛(wèi)生人員的穩(wěn)定性；三是人事部門崗位要求過(guò)高，招不進(jìn)人。此外鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏具有醫(yī)師資格證的醫(yī)務(wù)人員，尤其是少數(shù)民族的執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試通過(guò)率也比較低，難以保證醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)素質(zhì)和質(zhì)量。同時(shí)部分院長(zhǎng)也表示衛(wèi)生院院長(zhǎng)的進(jìn)修、培訓(xùn)機(jī)會(huì)與需求相比還有待增加，影響了衛(wèi)生院的管理和發(fā)展。

表3 公共衛(wèi)生服務(wù)實(shí)施情況〔n(%)〕

傳染病防控 傳染病疫情報(bào)告188(91 7)9(4 4)197(96 1) 重點(diǎn)傳染病疫情監(jiān)測(cè)167(81 5)20(9 8)187(91 2) 疫源地處理134(65 4)34(16 6)168(82 0) 結(jié)核病患者防治和管理177(86 3)19(9 3)196(95 6) 艾滋病高危行為干預(yù)134(65 4)39(19 0)173(84 4) 平均160(78 0)24(11 8)184(89 9)重點(diǎn)人群保健 新生兒建卡與訪視172(83 9)22(10 7)194(94 6) 兒童生長(zhǎng)發(fā)育檢測(cè)162(79 0)29(14 1)191(93 2) 兒童疾病系統(tǒng)管理160(78 0)31(15 1)191(93 2) 婦女孕產(chǎn)期保健177(86 3)17(8 3)194(94 6) 育齡婦女乳腺癌篩查133(64 9)45(22 0)178(86 8) 育齡婦女宮頸癌篩查137(66 8)45(22 0)182(88 8) 老年人的健康體檢168(82 0)27(13 2)195(95 1) 平均158(77 3)31(15 1)189(92 3)突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急處理 協(xié)助突發(fā)公共衛(wèi)生事件的處置169(82 4)27(13 2)196(95 6) 協(xié)助突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)防預(yù)警167(81 5)26(12 7)193(94 1) 平均168(82 0)27(12 9)195(94 9)計(jì)劃生育 計(jì)劃生育服務(wù)129(62 9)30(14 6)159(77 6) 計(jì)劃生育指導(dǎo)135(65 9)26(12 7)161(78 5) 計(jì)劃生育手術(shù)76(37 1)55(26 8)131(63 9) 平均113(55 3)37(18 0)150(73 3)社區(qū)康復(fù) 疾病后康復(fù)107(52 2)70(34 1)177(86 3) 功能障礙康復(fù)92(44 9)77(37 6)169(82 4) 老年人護(hù)理96(46 8)74(36 1)170(82 9) 老年人醫(yī)療保健106(51 7)67(32 7)173(84 4) 老年人家庭照料72(35 1)81(39 5)153(74 6) 平均95(46 1)74(36 0)168(82 1)

表4 公共衛(wèi)生管理實(shí)施情況〔n(%)〕

2.3.2 資金及設(shè)備方面的影響因素 絕大部分院長(zhǎng)訪談?wù)J為，制約新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院發(fā)展的另一大因素是缺乏資金和辦公、輔助檢查設(shè)備。存在的問題具體為：一些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院雖然設(shè)備齊全，但缺乏會(huì)使用設(shè)備的人員，或是由于缺乏資金，無(wú)法對(duì)人員進(jìn)行設(shè)備使用方法的培訓(xùn)，使得設(shè)備的利用率不高，造成資源的浪費(fèi)。而有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備老化，診斷結(jié)果容易出現(xiàn)誤差，影響治療，從而難以滿足診療需求；或因缺少資金，無(wú)法更新設(shè)備，許多衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目難以開展。目前新疆僅完成了中心衛(wèi)生院的標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)任務(wù)，一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院從2013年起將逐步完善。故有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的房屋數(shù)量不充足、或不規(guī)范、或辦公設(shè)施不足，從而影響了衛(wèi)生院工作的開展。另有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)的交通條件差，衛(wèi)生院又缺少交通工具，致使轉(zhuǎn)診運(yùn)送患者不方便，容易延誤患者病情。一些被訪談?wù)咭蔡岢隽舜逍l(wèi)生室存在的問題：鄉(xiāng)村醫(yī)生學(xué)歷普遍較低，一大部分無(wú)學(xué)歷，無(wú)法考取執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證。故專業(yè)水平低，且缺乏職稱，辦公設(shè)施和輔助檢查設(shè)備較少，難以開展衛(wèi)生服務(wù)。

2.3.3 政策及管理方面的影響因素 被訪者認(rèn)為首先在政策上，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能發(fā)揮還有待完善，這是許多衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展比例較低的影響因素之一。例如心理咨詢、癌癥患者的心理健康、精神障礙疾病的防治與管理等服務(wù)項(xiàng)目，在新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的開展還比較少，這與衛(wèi)生院尚不能明確其職責(zé)有關(guān)。而在衛(wèi)生政策執(zhí)行方面的因素尤其體現(xiàn)在國(guó)家規(guī)定的基本藥物目錄對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的限制多，很多藥物不在基本藥物范圍內(nèi)，致使農(nóng)牧民用許多藥物還需要自己掏腰包。其次，在管理方面，主要體現(xiàn)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院缺乏內(nèi)、外、婦、兒等專科醫(yī)師，并且醫(yī)師的診療水平較低，科室劃分不夠明晰，影響醫(yī)院患者的流入。

3 討論

鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是銜接縣、鄉(xiāng)、村三級(jí)衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的樞紐。提高新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的整體服務(wù)能力，有利于保障三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的順暢，是做好新疆農(nóng)村衛(wèi)生工作的基本前提[5]。在2013年全國(guó)兩會(huì)中，衛(wèi)生部部長(zhǎng)陳竺指出：在新一輪機(jī)構(gòu)改革中，衛(wèi)生領(lǐng)域會(huì)進(jìn)行管理構(gòu)架改革。特別強(qiáng)調(diào)了衛(wèi)生領(lǐng)域的管理職能問題，不要把這些管理職能與醫(yī)療服務(wù)割裂開來(lái)，希望職能轉(zhuǎn)變向一個(gè)統(tǒng)籌的方向去發(fā)展。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位問題關(guān)系到保護(hù)農(nóng)村生產(chǎn)力，維護(hù)農(nóng)村社會(huì)發(fā)展和穩(wěn)定的大局。能否為農(nóng)民提供優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療服務(wù)，不斷提高廣大農(nóng)牧民的健康素質(zhì)，縮短城鄉(xiāng)差距，對(duì)于構(gòu)建和諧社會(huì)和全面實(shí)現(xiàn)社會(huì)主義小康社會(huì)的宏偉目標(biāo)有著重大的現(xiàn)實(shí)意義和深遠(yuǎn)的歷史意義[8]。

3.1 新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能實(shí)施情況及存在問題

3.1.1 醫(yī)療服務(wù)方面 調(diào)查結(jié)果顯示，新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)功能的開展較不平衡，具體表現(xiàn)在基本醫(yī)療服務(wù)平均開展比例較低，占68.9%。其中手術(shù)治療的開展比例更低，僅占26.8%，與門急診服務(wù)及住院服務(wù)相比亟須加強(qiáng)。而特色醫(yī)療服務(wù)的開展亦較少，不到1/3。這與我國(guó)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本醫(yī)療服務(wù)的疾病診療項(xiàng)目未完全開展、衛(wèi)生院醫(yī)師診療技術(shù)水平有限、缺乏輔助檢查設(shè)備和操作人員等相關(guān)。

3.1.2 公共衛(wèi)生服務(wù)方面 調(diào)查顯示，慢性病管理與控制、計(jì)劃生育及社區(qū)康復(fù)的開展比例相對(duì)較低；其中心理咨詢、心理健康和精神障礙疾病的防治與管理方面開展更少。在當(dāng)今社會(huì)人群壓力普遍較大，開展心理健康的咨詢、教育與治療就顯得尤為重要。心腦血管病方面也開展不足，尤其是慢性病的死亡監(jiān)測(cè)開展情況較不樂觀。根據(jù)羅衛(wèi)平等[9]的測(cè)算結(jié)果，2009年新疆按照死因構(gòu)成比排序，前5位死因分別為心臟病、腦血管病、慢性下呼吸道疾病、惡性腫瘤和傷害。監(jiān)測(cè)縣總死亡率為485.33/10萬(wàn)，其中慢性非傳染性疾病在總死亡中的比例最高達(dá)73.77%，是危害新疆監(jiān)測(cè)縣居民健康的主要死因；而心腦血管病發(fā)病和死亡亦高于往年。然而新疆對(duì)慢性病的管理與控制的開展比例還在70%以下，在我國(guó)疾病譜已逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)槁苑莻魅拘约膊〉男问较?，?yīng)加強(qiáng)對(duì)慢性病的監(jiān)測(cè)與管理。另外傳染病的疫源地處理、艾滋病高危行為干預(yù)與管理開展比例還比較低。近年來(lái)新的傳染病不斷涌現(xiàn)，而舊的傳染病仍在復(fù)發(fā)。根據(jù)新疆維吾爾自治區(qū)2013年3月法定報(bào)告?zhèn)魅静∫咔橥ǜ骘@示，全區(qū)報(bào)告甲、乙類傳染病病例15 054例，其中報(bào)告死亡65人，報(bào)告病例數(shù)較去年同期增長(zhǎng)了14.65%[10]?？梢?，新疆傳染病的流行形式仍較嚴(yán)峻，疫源地的處理對(duì)遏制傳染病的流行也就顯得更為重要。艾滋病方面新疆是全國(guó)艾滋病疫情最為嚴(yán)重的省區(qū)之一，截至2011年底，全疆累計(jì)報(bào)告艾滋病病毒感染者和患者36 159例，位居全國(guó)第五位。病例報(bào)告數(shù)據(jù)顯示，伊犁州等6個(gè)地區(qū)報(bào)告感染者/患者占報(bào)告總數(shù)的90.8%，提示艾滋病傳播風(fēng)險(xiǎn)普遍存在，并開始從高危人群向一般人群擴(kuò)散[11]。而新疆農(nóng)村地區(qū)人群的艾滋病患者比例也在呈逐漸增長(zhǎng)的趨勢(shì)，艾滋病干預(yù)與管理的進(jìn)一步完善成為迫切需要解決的問題。此外育齡婦女宮頸癌篩查及乳腺癌篩查的開展比例雖然占到60%以上，但新疆是我國(guó)宮頸癌高發(fā)區(qū)，尤其在南疆宮頸癌是當(dāng)?shù)鼐S吾爾族婦女死亡的主要原因之一[12]，其宮頸癌患病率高達(dá)(459～590)/10萬(wàn)，死亡率為15.78/10萬(wàn)[13]。而在新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院實(shí)行的是首診負(fù)責(zé)制，加強(qiáng)疾病的篩查、監(jiān)測(cè)與管理顯得極為重要。

3.1.3 公共衛(wèi)生管理方面 調(diào)查結(jié)果顯示，新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院公共衛(wèi)生管理的開展情況相對(duì)于醫(yī)療服務(wù)及公共衛(wèi)生服務(wù)較不理想。尤其是對(duì)飲用水、食品和環(huán)境的監(jiān)察參與力度不夠，而多數(shù)的監(jiān)察工作都是由監(jiān)督所來(lái)完成。對(duì)新疆6個(gè)貧困縣46個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的公共衛(wèi)生人員在全部衛(wèi)生人員中比例較低，僅占2.69%；在新疆農(nóng)牧業(yè)人口中每千人口公共衛(wèi)生人員0.052人[14]，而在全國(guó)鄉(xiāng)村人口中每千人口公共衛(wèi)生人員0.46人，相比全國(guó)水平新疆的公共衛(wèi)生人員數(shù)量還相差甚遠(yuǎn)。而另一方面雖然鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在公共衛(wèi)生管理方面相應(yīng)的硬件設(shè)備較為完善，但信息管理人員專業(yè)素質(zhì)較低，大多由非信息管理人員在從事信息管理工作，對(duì)信息員的培訓(xùn)不到位，導(dǎo)致衛(wèi)生信息的采集與上報(bào)率低，存在衛(wèi)生信息漏報(bào)等問題。

3.2 建議

3.2.1 明確政府職責(zé)，確定鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院診療項(xiàng)目 新疆地域廣闊，經(jīng)濟(jì)發(fā)展不平衡。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的中心樞紐，承擔(dān)著極為重要的醫(yī)療衛(wèi)生任務(wù)。針對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展不夠完全這一問題，需要政府加強(qiáng)重視，明確自身職責(zé)，根據(jù)本地區(qū)實(shí)際情況，進(jìn)一步細(xì)化鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，完善新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在醫(yī)療服務(wù)、公共衛(wèi)生服務(wù)、公共衛(wèi)生管理等三方面的功能，滿足農(nóng)村居民的醫(yī)療需求。

3.2.2 轉(zhuǎn)變服務(wù)意識(shí) 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是以維護(hù)當(dāng)?shù)鼐用竦慕】禐橹行?，綜合提供醫(yī)療、預(yù)防、保健等服務(wù)，并承擔(dān)一定的衛(wèi)生管理職能。但調(diào)查結(jié)果顯示新疆的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在功能上有待進(jìn)一步完善和提高。這就需要鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院轉(zhuǎn)變服務(wù)意識(shí)，不僅僅只開展現(xiàn)有的衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，更需要依據(jù)政府政策及本地區(qū)實(shí)際情況綜合開展衛(wèi)生服務(wù)。

在醫(yī)療服務(wù)方面，需提升鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對(duì)常見病、多發(fā)病的診治水平，尤其是對(duì)手術(shù)治療、家庭病床及家庭出診等項(xiàng)目服務(wù)。繼續(xù)大力實(shí)施二級(jí)以上醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)對(duì)口支援衛(wèi)生院項(xiàng)目和全科醫(yī)師轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)。并通過(guò)增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的資金投入及人員診療水平的提高，在完善衛(wèi)生院的基本醫(yī)療服務(wù)能力的同時(shí)也能夠加強(qiáng)特色醫(yī)療的服務(wù)水平。一些被訪談?wù)哌€認(rèn)為，衛(wèi)生院需增設(shè)：巡回鄉(xiāng)村疾病診治、中醫(yī)適宜技術(shù)、中醫(yī)內(nèi)科針灸理療、中醫(yī)特色服務(wù)、哈醫(yī)特色治療凍傷、燙傷及骨關(guān)節(jié)病等服務(wù)項(xiàng)目，以此完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)功能。

在公共衛(wèi)生服務(wù)方面，其中慢性病管理與控制、計(jì)劃生育、社區(qū)康復(fù)、心理咨詢、精神障礙疾病的防治與管理、傳染病的疫源地處理、艾滋病高危行為干預(yù)與管理、育齡婦女乳腺癌篩查及宮頸癌篩查等項(xiàng)目應(yīng)尤其重視，這些項(xiàng)目在新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的開展還比較少，開展起來(lái)也有一定困難。一些被訪談?wù)咭蔡岢鲂柙鲈O(shè)一些公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目：擴(kuò)展患者的健康教育、增設(shè)農(nóng)牧區(qū)健康教育(主要為包蟲病的健康教育)、擴(kuò)大慢性病種類、開展計(jì)劃生育宣傳服務(wù)等。

在公共衛(wèi)生管理方面，需要完善衛(wèi)生信息的管理與上報(bào)，提升飲用水及食品、環(huán)境衛(wèi)生的監(jiān)察力度，使鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能得以完善。個(gè)別被訪談?wù)哒J(rèn)為可以增設(shè)碘鹽的監(jiān)督協(xié)查及居住環(huán)境污染報(bào)告等項(xiàng)目。

3.2.3 科學(xué)制定人力資源規(guī)劃，增強(qiáng)人員穩(wěn)定性 人員是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能得以實(shí)施的重要因素，是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的軟件基礎(chǔ)，也是醫(yī)療服務(wù)的內(nèi)容、質(zhì)量和數(shù)量的保證。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能的提升需要以人員為核心。

首先要針對(duì)衛(wèi)生院的實(shí)際情況，制定適合的人才規(guī)劃。對(duì)缺少人員的衛(wèi)生院進(jìn)行數(shù)量上的補(bǔ)充，對(duì)人員的結(jié)構(gòu)進(jìn)行調(diào)整，尤其是編制的合理化，杜絕有編無(wú)人或有人無(wú)編的情況。進(jìn)一步提高人員編制測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)地廣人稀、交通不便的牧(山)區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員編制從原來(lái)的2～4名增加到4～6名。同時(shí)也要嚴(yán)格進(jìn)人標(biāo)準(zhǔn)和程序[15]。對(duì)于衛(wèi)生人員技術(shù)水平低的情況，要以衛(wèi)生院的人才需求為導(dǎo)向，有針對(duì)性地對(duì)衛(wèi)生院的人員進(jìn)行培訓(xùn)。盡量多的給人員提供在職進(jìn)修、學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)。開展醫(yī)學(xué)學(xué)歷教育，改善知識(shí)結(jié)構(gòu)，提升學(xué)歷層次和服務(wù)水平[16]。有被訪談?wù)咛岢觥跋Ｍ嗟仃P(guān)心基層衛(wèi)生人員，多一些培訓(xùn)學(xué)習(xí)的機(jī)會(huì)，使自身的專業(yè)素質(zhì)水平有更大的提高。希望有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生帶領(lǐng)初級(jí)大夫，打好基礎(chǔ)”以及“進(jìn)一步加強(qiáng)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)知識(shí)培訓(xùn)，培訓(xùn)合格者準(zhǔn)予結(jié)業(yè)，不合格者不予結(jié)業(yè)，費(fèi)用自理。以此提升培訓(xùn)效果”等。并且希望在學(xué)習(xí)過(guò)程中盡量結(jié)合實(shí)例進(jìn)行授課，有利于今后診療工作的開展，以此來(lái)提高衛(wèi)生院人員的專業(yè)技術(shù)水平。

其次，要明確人員的工作崗位及工作內(nèi)容，避免人浮于事、工作任務(wù)輕重不一致等情況。就此有被訪者提出，實(shí)行績(jī)效工資，多干多得，保證公平性。可對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行績(jī)效考核，建立考核機(jī)制，競(jìng)爭(zhēng)上崗、能上能下。并建立獎(jiǎng)懲制度，對(duì)考核結(jié)果進(jìn)行表彰或批評(píng)等[17]。目前，新疆鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的工資待遇較低，有被訪者提出“醫(yī)務(wù)人員生活水平低，無(wú)宿舍樓，有食堂，無(wú)廚師，缺蔬菜、水果，離家遠(yuǎn)，無(wú)交通車輛，單位福利低”以及“基層衛(wèi)生人員的交通狀況較差，一般家住市里，上班都要有40多公里的路程，沒有班車，大家都是起早貪黑”等情況，反映出鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人員生活條件較差。還有被訪者提出“有些鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院與縣距離遠(yuǎn)，交通不便，工資較低；補(bǔ)助津貼有差異；村醫(yī)工資太低，穩(wěn)定性差”等問題。這就需要政府提高衛(wèi)生人員的工資待遇，增加福利，完善激勵(lì)機(jī)制，改善工作人員的生活及工作條件，解決衛(wèi)生人員的住宿、交通問題，提高人員穩(wěn)定性。

而針對(duì)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過(guò)率較低的問題，可以有針對(duì)性的讓人員進(jìn)行學(xué)習(xí)、進(jìn)修，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)的掌握，從而提升執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試通過(guò)率。也有被訪者提出，希望“改革鄉(xiāng)村醫(yī)師執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試制度，通過(guò)對(duì)積極參加此考試的少數(shù)民族給予優(yōu)惠，從而提高執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格考試的通過(guò)率”。

衛(wèi)生院的院長(zhǎng)是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的領(lǐng)頭人，其管理水平及領(lǐng)導(dǎo)能力對(duì)衛(wèi)生院影響重大。有被訪者提出“鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的院長(zhǎng)需要培訓(xùn)，任期不能太短，需提高待遇(給予電話費(fèi)，晉升職稱優(yōu)惠條件；特別是山區(qū)院長(zhǎng)就是從外到內(nèi)，什么都得干，包括后勤。卻只能拿基本工資，陽(yáng)光津貼沒有激勵(lì)作用)，也需要加強(qiáng)管理能力的培養(yǎng)”。據(jù)此應(yīng)加強(qiáng)院長(zhǎng)的培訓(xùn)、學(xué)習(xí)，多參加培訓(xùn)班，提高院長(zhǎng)的管理水平和管理能力，轉(zhuǎn)變管理理念，使衛(wèi)生院更好地服務(wù)于農(nóng)牧民。同時(shí)也要提高院長(zhǎng)的工資待遇，改善激勵(lì)機(jī)制。

3.2.4 增加政府投入，強(qiáng)化基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè) 衛(wèi)生院的設(shè)備老化、設(shè)備不齊全、房屋建筑不足、交通不便等硬件問題，會(huì)導(dǎo)致衛(wèi)生服務(wù)難以開展。而這些硬件問題歸根結(jié)底是由于資金的缺乏導(dǎo)致的。新疆衛(wèi)生部門于2007年更新了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的設(shè)備，而現(xiàn)今設(shè)備已老化。一些被訪者提出“希望配備先進(jìn)的設(shè)備，并不是要跟上級(jí)醫(yī)院攀比，只是目前基層衛(wèi)生院的設(shè)備老化嚴(yán)重，結(jié)果誤差偏大，影響治療”以及“交通工具缺乏，醫(yī)院房屋建設(shè)不充足，不規(guī)范”等問題。故要改善衛(wèi)生院的狀況，需要先增加對(duì)衛(wèi)生院的投入，根據(jù)新疆自治區(qū)財(cái)政廳《關(guān)于切實(shí)保障鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費(fèi)，減輕農(nóng)牧民醫(yī)療負(fù)擔(dān)的通知》，各地(州、市)、縣(市)財(cái)政部門及衛(wèi)生部門，要建立經(jīng)費(fèi)保障制度，科學(xué)合理編制經(jīng)費(fèi)預(yù)算，并足額予以保障，以確保鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院正常運(yùn)轉(zhuǎn)[18]。只有資金到位，再針對(duì)衛(wèi)生院的實(shí)際情況更新設(shè)備，培訓(xùn)技術(shù)人員，改善用房，開展一系列衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目。但同時(shí)上級(jí)也要對(duì)資金進(jìn)行監(jiān)管，防止資金的濫用。

3.2.5 發(fā)揮政府職能，加強(qiáng)管理機(jī)制 鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院功能的實(shí)現(xiàn)還需要政府在政策和管理方面的支持。首先，政府需對(duì)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的人事、財(cái)務(wù)、衛(wèi)生政策執(zhí)行等方面制定規(guī)范的制度進(jìn)行管理，讓鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院在有制度、有規(guī)范的環(huán)境下有秩序的運(yùn)行。其次，國(guó)家規(guī)定的基本藥物目錄還需進(jìn)一步完善，增加農(nóng)牧民常用藥及基本用藥，使得國(guó)家基本藥物目錄發(fā)揮更大的效用。第三，提高全科醫(yī)師的診療水平，定期進(jìn)行培訓(xùn)學(xué)習(xí)，同時(shí)增加一些內(nèi)、外、婦、兒等專科醫(yī)師及?？崎T診。以此來(lái)增強(qiáng)衛(wèi)生院的醫(yī)療服務(wù)能力，滿足農(nóng)牧民醫(yī)療需求，讓農(nóng)牧民能夠安心、放心的在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診。同時(shí)也解決了鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院留不住患者的問題，既有利于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的發(fā)展，也方便了農(nóng)牧民就醫(yī)。

新疆作為我國(guó)西北邊陲的一個(gè)大省，地域廣闊，但經(jīng)濟(jì)發(fā)展較為落后。做好農(nóng)村衛(wèi)生工作顯得極為重要。而鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為三級(jí)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的中心樞紐，承擔(dān)著關(guān)鍵的衛(wèi)生服務(wù)工作。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的建設(shè)及服務(wù)能力和運(yùn)轉(zhuǎn)狀況關(guān)系到為廣大鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民提供最基本的衛(wèi)生服務(wù)，發(fā)展情況直接影響我國(guó)農(nóng)村三級(jí)網(wǎng)絡(luò)的順暢程度[19]，而其功能定位的落實(shí)水平不僅關(guān)系到眾多農(nóng)牧民的健康需求,更關(guān)系到衛(wèi)生院自身的發(fā)展和農(nóng)村衛(wèi)生系統(tǒng)的整體效能[20]。重新界定農(nóng)村基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的功能，能夠真正提高農(nóng)村衛(wèi)生服務(wù)的公平與效率，讓農(nóng)牧民真正從中受益[6，21]。

1 中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部，國(guó)家發(fā)展改革委，財(cái)政部，等.衛(wèi)生部等5部門關(guān)于印發(fā)《鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理辦法(試行)》的通知[Z].衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)發(fā)[2011]61號(hào).

2 鐘爽.我國(guó)農(nóng)村鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基本衛(wèi)生服務(wù)功能開展現(xiàn)狀及影響因素研究[D].濟(jì)南：山東大學(xué)，2012.

3 李斌，崔長(zhǎng)勇，唐金華，等.新疆農(nóng)牧區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生人力資源現(xiàn)狀分析[J].新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，34(10)：1158-1160.

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14 郭誠(chéng).新疆六個(gè)貧困縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院衛(wèi)生資源配置及運(yùn)行狀況調(diào)查研究[D].烏魯木齊：新疆醫(yī)科大學(xué)，2013.

15 新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處.關(guān)于基礎(chǔ)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)人員編制和人才隊(duì)伍建設(shè)情況的報(bào)告[Z].2012.

16 新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳.對(duì)自治區(qū)十二屆人大一次會(huì)議第327號(hào)建議的答復(fù)[Z].2013.

17 新疆維吾爾自治區(qū)衛(wèi)生廳農(nóng)衛(wèi)處.關(guān)于印發(fā)新疆維吾爾自治區(qū)鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室績(jī)效考核實(shí)施意見(暫行)的通知[Z].2011.

18 新疆維吾爾自治區(qū).關(guān)于建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院經(jīng)費(fèi)保障監(jiān)督機(jī)制的通知[Z].2010.

19 何飛，劉邵權(quán).我國(guó)農(nóng)村醫(yī)療體系建設(shè)存在的問題及對(duì)策研究[J].安徽農(nóng)業(yè)科學(xué)，2008，36(22)：399-401.

20 馬玉琴，孫金海，李婷，等.“城鄉(xiāng)一體化”模式下鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的功能定位與思考[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2008，22(1)：7-9.

21 桂莉，王興鵬.基于層次分析法的農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)滿意度評(píng)價(jià)[J].中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2011，10(14)：3205-3207.