江蘇省農(nóng)村地區(qū)村級(jí)機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀及影響因素分析

朱立國(guó)，王 旗，宋 俐，卞琳琳，沈 雅，黃加益，陸耀良，施 平，陳連生

基本公共衛(wèi)生服務(wù)是我國(guó)公益性的公共衛(wèi)生干預(yù)措施，主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)具體承擔(dān)。為了解我省農(nóng)村地區(qū)村級(jí)機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展的現(xiàn)狀，工作是否有效落實(shí)，經(jīng)費(fèi)能否有效保障，能力是否滿足需要，通過(guò)對(duì)江蘇省衛(wèi)Ⅺ項(xiàng)目縣村級(jí)衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站進(jìn)行調(diào)查，了解項(xiàng)目實(shí)施現(xiàn)狀，發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，進(jìn)一步探討改進(jìn)策略，以期使農(nóng)村地區(qū)村級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)得到良性發(fā)展。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 2011年11—12月，課題組選擇溧陽(yáng)、丹陽(yáng)、高淳、高郵、姜堰、海門共6個(gè)江蘇省衛(wèi)Ⅺ項(xiàng)目縣所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)中經(jīng)濟(jì)發(fā)展和業(yè)務(wù)能力水平好、中、差各1個(gè)村級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行橫斷面調(diào)查，實(shí)際調(diào)查了289所。

1.2 調(diào)查方法 根據(jù)衛(wèi)生服務(wù)供給相關(guān)理論，結(jié)合國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目規(guī)范要求，課題組設(shè)計(jì)了針對(duì)村級(jí)機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況的問(wèn)卷調(diào)查表，包括2010年機(jī)構(gòu)覆蓋面積和人口數(shù)、機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量和執(zhí)業(yè)醫(yī)師人數(shù)、績(jī)效工資實(shí)施情況、11項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的開展情況以及項(xiàng)目補(bǔ)助方式等。在3個(gè)村級(jí)機(jī)構(gòu)開展預(yù)調(diào)查后，對(duì)問(wèn)卷進(jìn)行了完善。

1.3 質(zhì)量控制 在6個(gè)縣分別組織問(wèn)卷填寫培訓(xùn)會(huì)，統(tǒng)一培訓(xùn)調(diào)查員，在此基礎(chǔ)上，明確調(diào)查縣的質(zhì)控責(zé)任人。所得數(shù)據(jù)經(jīng)邏輯檢查，特異值和缺失數(shù)據(jù)由課題組與各調(diào)查縣質(zhì)控負(fù)責(zé)人聯(lián)系確認(rèn)，通過(guò)電子郵件、電話和傳真等方式獲得。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 調(diào)查問(wèn)卷使用EpiData 3.1軟件錄入，采用雙錄入后進(jìn)行一致性檢驗(yàn)，整理形成數(shù)據(jù)庫(kù)。采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，包括χ2檢驗(yàn)和Kruskal-Wallis秩和檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 村級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況 從人口覆蓋情況看，6個(gè)項(xiàng)目縣村級(jí)常住人口平均為3 650人，每所村級(jí)機(jī)構(gòu)實(shí)際服務(wù)人口為3 865人，實(shí)際服務(wù)人口數(shù)是常住人口數(shù)的1.06倍。從收入與補(bǔ)助情況看，每所服務(wù)站/衛(wèi)生室的年收入平均為12.4萬(wàn)元，其中基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)平均為1.6萬(wàn)元，占機(jī)構(gòu)年收入的12.9%；村醫(yī)年均收入在2.4萬(wàn)元，通過(guò)項(xiàng)目獲得的補(bǔ)助為0.5萬(wàn)元，占個(gè)人總收入的20.8%。從衛(wèi)生人力資源配置看，每所村衛(wèi)生室平均有3.4名衛(wèi)生人員，擁有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證的衛(wèi)生人員平均不到1人。從制度建設(shè)看，僅29.3%(80/273)的村級(jí)機(jī)構(gòu)實(shí)行了績(jī)效工資制度改革(部分機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)缺失)。不同地區(qū)間機(jī)構(gòu)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助、常住人口、服務(wù)人口、機(jī)構(gòu)收入、村醫(yī)年均收入、村醫(yī)項(xiàng)目補(bǔ)助收入、衛(wèi)生人員數(shù)、擁有執(zhí)業(yè)資格人員數(shù)、績(jī)效工資改革實(shí)行率差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 村級(jí)機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展情況(部分機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)缺失) 從11項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展情況看，除了衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)外，其他10大類基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目在調(diào)查機(jī)構(gòu)中開展率均超過(guò)了90%，其中健康教育項(xiàng)目的開展率達(dá)到了100.0%(287/287)，衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)開展率為80.8%(223/276)。具體工作內(nèi)容上，村級(jí)機(jī)構(gòu)平均建立了2 173份健康檔案，建檔率達(dá)59.5%(2 173/3 650)；每年發(fā)放預(yù)防接種通知單554份；76.9%(216/281)的機(jī)構(gòu)開展了公眾健康咨詢活動(dòng)；嬰幼兒健康管理開展率為73.7%(191/259)；對(duì)行動(dòng)不便、臥床老年人提供預(yù)約上門健康檢查服務(wù)內(nèi)容開展率為80.8%(223/276)；對(duì)原發(fā)性高血壓病患者隨訪的開展率為95.7%(265/277)；對(duì)確診的2型糖尿病患者隨訪的開展率為94.5%(260/275)；指導(dǎo)各種重性精神疾病患者參與社會(huì)活動(dòng)開展率為73.3%(203/277)。

表1 村級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為H值

2.3 項(xiàng)目開展情況與機(jī)構(gòu)基本情況之間的關(guān)系

2.3.1 不同分類機(jī)構(gòu)健康檔案情況比較 以建檔人數(shù)為例，發(fā)現(xiàn)不同調(diào)查地區(qū)、服務(wù)人口數(shù)、機(jī)構(gòu)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助及擁有執(zhí)業(yè)資格人員數(shù)的機(jī)構(gòu)間健康檔案建檔人數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3.2 不同分類機(jī)構(gòu)預(yù)防接種工作量比較 以接種單發(fā)放數(shù)為例，不同地區(qū)、服務(wù)人口數(shù)、機(jī)構(gòu)項(xiàng)目補(bǔ)助、村醫(yī)年均收入的機(jī)構(gòu)間接種單發(fā)放數(shù)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3.3 不同分類機(jī)構(gòu)婦幼保健工作比較 以嬰幼兒健康管理開展率為例，實(shí)行績(jī)效工資制度改革的機(jī)構(gòu)與尚未實(shí)行改革的機(jī)構(gòu)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3.4 不同分類機(jī)構(gòu)老年人健康管理情況比較 以老年人預(yù)約上門健康檢查工作開展率為例，不同分類的機(jī)構(gòu)老年人預(yù)約上門健康檢查率差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3.5 不同分類機(jī)構(gòu)慢性病管理工作比較 以2型糖尿病患者隨訪工作率為例，不同機(jī)構(gòu)收入的機(jī)構(gòu)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

3 討論

自2009年啟動(dòng)國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目以來(lái)，基本公共衛(wèi)生服務(wù)在城鄉(xiāng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到了普遍開展。目前，我國(guó)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)體系已基本建立，促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化工作全面鋪開[1-2]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，參與調(diào)查的6個(gè)項(xiàng)目縣基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)11項(xiàng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目普遍開展，基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作總體情況良好，但仍存在基層衛(wèi)生人員不足，尤其是擁有執(zhí)業(yè)資格的衛(wèi)生人員不足，建檔率總體不高等問(wèn)題。

3.1 基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目各類內(nèi)容開展程度不一 國(guó)家衛(wèi)生部等部委印發(fā)《關(guān)于促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化的意見》中要求到2011年國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目得到普及，地區(qū)間公共衛(wèi)生服務(wù)差距明顯縮小[3]。本次調(diào)查結(jié)果顯示，健康教育和傳染病報(bào)告等傳統(tǒng)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目開展率很高，但衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)等部分新增和深化的服務(wù)項(xiàng)目在村級(jí)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展率還相對(duì)不高。

盡管婦幼保健、老年人和慢性病患者健康管理在所調(diào)查的村級(jí)機(jī)構(gòu)開展情況沒(méi)有差異，但健康檔案建檔數(shù)和預(yù)防接種工作在不同地區(qū)間存在著差異。原因可能是機(jī)構(gòu)服務(wù)人口數(shù)不同、機(jī)構(gòu)項(xiàng)目補(bǔ)助水平和醫(yī)務(wù)人員的素質(zhì)不等。根據(jù)《國(guó)家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范(2011年版)》的要求，服務(wù)人口數(shù)增加必將帶來(lái)應(yīng)建立健康檔案以及接種免疫規(guī)劃疫苗人數(shù)的增加。研究顯示，村衛(wèi)生室建立一份健康檔案約需投入11元，只有當(dāng)項(xiàng)目補(bǔ)助水平提升時(shí)，健康檔案工作才具備切實(shí)開展的基本條件[3]。按《規(guī)范》要求，健康檔案內(nèi)容豐富，要求基層醫(yī)務(wù)人員掌握基本的知識(shí)、理論和技能，擁有執(zhí)業(yè)資格醫(yī)生的基層機(jī)構(gòu)才能勝任這項(xiàng)公益性的公共服務(wù)工作。

3.2 項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償?shù)念~度和方式影響著基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的開展 近年來(lái)，我國(guó)對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)加大了經(jīng)費(fèi)投入力度[4]，江蘇已達(dá)到按常住人口人均15元的額度給予經(jīng)費(fèi)投入。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，項(xiàng)目縣村級(jí)機(jī)構(gòu)實(shí)際服務(wù)人口均大于常住人口，當(dāng)前基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)是按常住人口籌資，造成實(shí)際經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償額度不足，影響了各項(xiàng)工作的開展。建議明確政府補(bǔ)償責(zé)任，增加補(bǔ)償力度，健全經(jīng)費(fèi)補(bǔ)助機(jī)制，提高衛(wèi)生人員的工作積極性，才能把基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目落實(shí)到位。

3.3 基層衛(wèi)生人員隊(duì)伍建設(shè)亟待加強(qiáng) 我國(guó)基層衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)一直是衛(wèi)生服務(wù)體系中的薄弱環(huán)節(jié)，基層人才隊(duì)伍在數(shù)量、結(jié)構(gòu)等方面的問(wèn)題較為突出[5-6]。江蘇省衛(wèi)生廳財(cái)政廳印發(fā)《關(guān)于加強(qiáng)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊(duì)伍建設(shè)的實(shí)施意見》(蘇衛(wèi)農(nóng)衛(wèi)[2010]7號(hào))指出，在村衛(wèi)生機(jī)構(gòu)從事預(yù)防、保健、醫(yī)療、護(hù)理服務(wù)的人員要具備合法執(zhí)業(yè)資格。調(diào)查結(jié)果顯示，項(xiàng)目縣村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站的衛(wèi)生人員職稱不高，有執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師資格證的衛(wèi)生人員平均不到1人，影響了健康檔案建設(shè)、婦幼保健和老年人健康管理等工作內(nèi)容的開展。近幾年，國(guó)家對(duì)全科醫(yī)生日益重視，全科醫(yī)生不僅是初級(jí)衛(wèi)生保健的體現(xiàn)者[7]，也將是基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作有效落實(shí)的執(zhí)行者。建議做好基層衛(wèi)生人才的引進(jìn)和培訓(xùn)工作，完善基層衛(wèi)生服務(wù)體系的人事制度，制定優(yōu)惠措施以吸引衛(wèi)生人才扎根基層，定期開展崗位專業(yè)技能培訓(xùn)，進(jìn)行專業(yè)知識(shí)和技能考核。

表2 村級(jí)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本公共衛(wèi)生服務(wù)開展情況

注：*為χ2值，余檢驗(yàn)統(tǒng)計(jì)量值為F值；△部分機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)缺失：機(jī)構(gòu)收入20個(gè)，機(jī)構(gòu)項(xiàng)目補(bǔ)助44個(gè)，村醫(yī)年均收入11個(gè)，村醫(yī)項(xiàng)目收入23個(gè)，衛(wèi)生人員數(shù)3個(gè)，擁有執(zhí)業(yè)資格人員數(shù)49個(gè)，實(shí)行績(jī)效工資改革16個(gè)

3.4 基層績(jī)效工資制度改革對(duì)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作的影響不可忽視 科學(xué)合理的績(jī)效考核體系是保證衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)健康有序發(fā)展的有效手段[8-9]，本次調(diào)查發(fā)現(xiàn)，項(xiàng)目縣僅有29.3%的村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站實(shí)行了績(jī)效工資制度改革，實(shí)行了績(jī)效工資制度改革的機(jī)構(gòu)其在健康檔案建設(shè)、孕產(chǎn)婦保健、老年人和慢性病患者健康管理方面存在著優(yōu)勢(shì)。6個(gè)項(xiàng)目縣村醫(yī)年均收入在2.4萬(wàn)元，雖然高于農(nóng)村居民人均純收入9 118元，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于2010年江蘇省職工年平均工資40 505元[8]。據(jù)此，可推測(cè)目前開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作缺乏鼓勵(lì)機(jī)制。妥善解決鄉(xiāng)村醫(yī)生基本待遇，不僅關(guān)系到基層醫(yī)務(wù)人員的個(gè)人利益，更關(guān)系到9億農(nóng)民享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平性及質(zhì)量[10]。建議根據(jù)村級(jí)機(jī)構(gòu)的實(shí)際情況，摸索并落實(shí)一套適合村級(jí)機(jī)構(gòu)的績(jī)效考核體系，完善村醫(yī)的報(bào)酬體系，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生報(bào)酬，提高村醫(yī)的積極性，進(jìn)一步保障基本公共衛(wèi)生服務(wù)的可持續(xù)發(fā)展。

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