204例ALI/ARDS患者臟腑證候分布及肺腸相關(guān)特征的臨床調(diào)查

李 建劉恩順孫增濤楊英偉鄭 莉

（1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津，300193；2天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津，300150；3天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院，天津，300350）

204例ALI/ARDS患者臟腑證候分布及肺腸相關(guān)特征的臨床調(diào)查

李 建1劉恩順2孫增濤2楊英偉1鄭 莉3

（1天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津，300193；2天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津，300150；3天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院，天津，300350）

目的：通過急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（ALI/ARDS）證候分布及肺與大腸證候關(guān)聯(lián)特征的臨床調(diào)查，為闡釋該病病機特點，制定有效的臨床救治方案提供理論依據(jù)。方法：采用臨床流行病學(xué)橫斷面調(diào)查的方法，收集204例ALI/ARDS患者四診信息，按照證候要素提取的思路判斷各臟腑證候類型，采用頻數(shù)分布和相關(guān)分析方法分析研究數(shù)據(jù)。結(jié)果：ALI/ARDS證候分布表現(xiàn)出了多臟腑累及的特征；臟腑證候中肺、腸證候具有明顯相關(guān)性，具體表現(xiàn)為肺氣虛與腸熱腑實顯著相關(guān)，痰熱壅盛證與腸熱腑實、腸燥津虧顯著相關(guān)。結(jié)論：闡明ALI/ARDS臟腑證候分布及肺腸相關(guān)特征，進(jìn)一步加深對ALI/ARDS證候表現(xiàn)及肺與大腸相關(guān)性的認(rèn)識，為臨床治療提供思路。

ALI/ARDS；證候分布；肺腸相關(guān)；臨床調(diào)查

急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征（Acute Lung Injury/Acute Respiratory Distress Syndrome，ALI/ARDS）是一種常見危重癥，具有起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后極差，死亡率極高的臨床特點，嚴(yán)重威脅重癥患者的生命和生活質(zhì)量。目前，ALI/ARDS治療原則為治療原發(fā)疾病，積極預(yù)防ALI/ARDS的發(fā)生，除進(jìn)行針對性和支持性治療外，尚無特效療法。盡管，國內(nèi)重癥醫(yī)學(xué)已有了長足進(jìn)步，但對ALI/ARDS的認(rèn)識和治療仍不容樂觀[1-3]。中醫(yī)在參與該病救治中顯示出肯定的療效，但由于ALI/ARDS病情復(fù)雜，對其決定性病因病機的認(rèn)識仍不清晰，辨證存在很大困難，并且目前缺乏系統(tǒng)大樣本的證型研究[4-7]，因此開展證候?qū)W研究，把握其病機特點，為制定合理的治療方案提供依據(jù)是提高該病中西醫(yī)救治療效的當(dāng)務(wù)之急。

1 臨床資料

1.1 對象選擇 2009年10月至2013年8月天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、天津市胸科醫(yī)院、天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、天津市海河醫(yī)院、天津市第一中心醫(yī)院、天津市第三中心醫(yī)院收集確診的ALI/ARDS患者204例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《中國危重病急救醫(yī)學(xué)》2006年“急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征診斷和治療指南”的診斷標(biāo)準(zhǔn)收集病例。1）急性起病。2）氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa，下同）。3）正位X線胸片顯示雙肺均有斑片狀陰影。4）肺動脈嵌頓壓≤18 mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。如PaO2/FiO2≤300 mmHg且滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)，可診斷ALI/ARDS[3，8]。

1.3 中醫(yī)證候判定標(biāo)準(zhǔn) 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》和《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》制定[8-9]。

1.4 納入、排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)。2）年齡在18～75周歲。3）能夠配合調(diào)查者。排除標(biāo)準(zhǔn)：患者發(fā)病3 d內(nèi)即有多臟器衰竭發(fā)生，且預(yù)計存活時間不超過1周者。

1.5 研究方法

1.5.1 調(diào)查表制定 查詢、檢索、整理文獻(xiàn)資料，分析已有病例資料，廣泛征求本專業(yè)專家的意見，制定“ALI/ARDS患者四診信息及相關(guān)因素調(diào)查表”，內(nèi)容包括：患者一般情況和四診資料。

1.5.2 臨床調(diào)查與辨證 遵循流行病學(xué)的原理，采用流行病學(xué)橫斷面調(diào)查方法對所收集到的ALI/ARDS患者進(jìn)行一般情況和中醫(yī)四診信息調(diào)查，由經(jīng)培訓(xùn)的人員收集、記錄患者的一般情況和四診信息并按照標(biāo)準(zhǔn)判斷臟腑證候類型。

1.6 統(tǒng)計方法 利用EXCEL雙人獨立錄入數(shù)據(jù)，建立調(diào)查資料數(shù)據(jù)庫，將數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS 19.0，采用頻數(shù)分布和spearman相關(guān)方法進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 臟腑證候分布情況（圖1） 肺系證候（185例/90.7%），其中痰熱壅盛（119例/58.3%）＞肺熱熾盛（42例/20.6%）＞肺氣虛（24例/11.8%）。

心系證候（109例/53.4%），其中心脈瘀阻（83例/40.7%）＞心氣虛證（26例/12.7%）。

脾系證候（62例/30.4%），其中脾氣虛（62例/30.4%）。

大腸證候（91例/44.6%），其中腸熱腑實（61例/29.9%）＞腸道氣滯（30例/14.7%）。

腎系證候（36例/17.6%），其中膀胱濕熱（26例/12.7%）＞腎氣虛（10例/4.9%）。

肝系證候（39例/19.1%），其中肝郁氣滯（21例/10.3%）＞肝火熾盛（18例/8.8%）。

圖1 ALI/ARDS臟腑證候分布

2.2 肺與大腸證候的相關(guān)情況 結(jié)果發(fā)現(xiàn)肺氣虛與腸熱腑實相關(guān)（P＝0.014），痰熱壅盛證與腸熱腑實（P＝0.00）、腸燥津虧（P＝0.009）相關(guān)。此外，與肺腸證候同時相關(guān)的證候有心氣虛和肝火熾盛，心氣虛同時與肺氣虛、腸熱腑實相關(guān)，肝火熾盛同時與痰熱壅盛、腸熱腑實相關(guān)（表1-表2）。與肺系證候相關(guān)的臟腑證候依次為：大腸＞肝＞心＝膀胱。

表1 與肺氣虛證相關(guān)的臟腑證候

表2 與痰熱壅肺相關(guān)的臟腑證候

3 討論

本研究從中醫(yī)辨證角度分析，ALI/ARDS發(fā)病后的臨床癥狀涉及肺、心、腎、肝、脾、大腸等多臟腑證候，體現(xiàn)了該病多臟腑受累的臨床特點。其中肺、心、脾、大腸系證候出現(xiàn)頻次最多，兼見腎系、肝系證候，結(jié)果仍表現(xiàn)出以肺系證候為主，多臟腑受累的特點，故在ALI/ARDS臨床辨證論治應(yīng)以肺系為主，兼顧其他臟腑。ALI/ARDS病理生理變化復(fù)雜，涉及多臟腑，故而臨床證候表現(xiàn)出多臟腑兼夾的現(xiàn)象[10-11]，研究表明：與肺系證候相關(guān)的臟腑證候依次為：大腸＞肝＞心＝膀胱。

首先，肺與大腸相關(guān)性最強，符合肺與大腸表里相關(guān)的理論，證候研究發(fā)現(xiàn)肺氣虛與腸熱腑實相關(guān)，痰熱壅盛證與腸熱腑實、腸燥津虧，研究表明肺與大腸在證候表現(xiàn)上存在明顯的相關(guān)性，并得出其相關(guān)性在證候上的具體表現(xiàn)形式，從而證明了肺與大腸相關(guān)在證候表現(xiàn)上的客觀存在性，豐富了肺與大腸相關(guān)的理論內(nèi)涵，并為臨床“通腑泄肺”“肺腸同治”治法提供依據(jù)[12-15]。

其次，肺與肝系證候相關(guān)性僅次于肺與大腸，研究發(fā)現(xiàn)肺氣虛與肝火熾盛相關(guān)，二者存在兼見的情況，說明在肺氣虛證的病理變化中，存在“木火刑金”的病理過程，肺為肝“所不勝”之臟，肺氣虛則導(dǎo)致五行失衡，肝火偏旺，反侮肺金，提示我們臨床治療上應(yīng)加強“既病防變”的理念，注意疾病發(fā)展傳變的特點，及時截斷病勢。

再次，肺與心、膀胱證候存在相關(guān)性，其表現(xiàn)為肺氣虛與心氣虛、膀胱濕熱相關(guān)，說明肺氣虛與心氣虛存在兼見的情況，肺心同處胸中，二者同時出現(xiàn)氣虛證候，與胸中大氣“宗氣”虛衰密切相關(guān)，提示我們在臨床治療中應(yīng)兼顧心氣之不足，注意ARDS疾病發(fā)展過程中氣虛血瘀病機的形成[16]。肺氣虛與膀胱濕熱也存在兼見的情況，膀胱與腎相表里，五行屬水，膀胱為“州都之官”，主藏津液，肺金為水之母臟，肺氣虛則金無以生水，導(dǎo)致腎氣化不利，水濕停滯，肺為水之上源，主通調(diào)水道，肺氣虛則水道不行，濕熱生焉，因此，臨床治療應(yīng)兼顧通調(diào)水道，以利濕濁。

與此同時，本研究發(fā)現(xiàn)，肺與大腸證候相關(guān)的基礎(chǔ)上，還同時與心氣虛和肝火熾盛相關(guān)，其中心氣虛同時與肺氣虛、腸熱腑實相關(guān)，肝火熾盛同時與痰熱壅盛、腸熱腑實相關(guān)。心氣虛與肝火熾盛在肺與大腸表里相關(guān)中所扮演的角色，有待于進(jìn)一步研究。但這一發(fā)現(xiàn)提示我們臨床在“肺腸同治”的同時，應(yīng)注意心、肝系證候的變化，必要時應(yīng)兼顧心肝系證候的治療。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，ALI/ARDS發(fā)病過程中證候表現(xiàn)涉及肺以外的多臟腑，但以肺系證候為主，并且存在臟腑證候兼夾的現(xiàn)象[17-20]。同時肺與大腸存在著顯著相關(guān)性，二者相關(guān)基礎(chǔ)上又與心肝系證候同時相關(guān)。結(jié)果表明，本病證候以肺系證候為主，累及多臟腑的特點，存在多臟腑證候兼夾，并具有顯著的肺與大腸相關(guān)性。

臨床證候表現(xiàn)會隨著疾病發(fā)展，呈現(xiàn)動態(tài)演變的過程，本研究僅總結(jié)匯報了ALI/ARDS發(fā)病第一訪視點的研究資料，其結(jié)論尚不能面反應(yīng)該病臟腑證候分布及肺腸相關(guān)的特征，隨著研究的不斷深入，將最終闡明ALI/ARDS“肺腸相關(guān)”的具體特征，從而深入挖掘“肺與大腸相表里”理論在ALI/ARDS防治中的指導(dǎo)作用，為中醫(yī)對本病的認(rèn)識和臨床治療提供理論依據(jù)。

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（2013-10-10收稿 責(zé)任編輯：徐穎）

Clinical Study on Distribution of Zang-Fu Syndromes and Characteristics of“Exterior-interior Relation of Lung and Large intestine”in 204 Cases w ith ALI/ARDS

Li Jian1，Liu Enshun2，Sun Zengtao2，Yang Yingwei1，Zheng Li3
（1 Tianjin University of TCM，Tianjin 300193，China；2 The Second Affiliated Hospital of Tianjin University of TCM，Tianjin 300150，China；3 Xianshuigu Hospital，Jinnan District，Tianjin 300350，China）

Objective：To investigate the distribution of Zang-Fu syndromes and characteristics of“exterior-exterior ration of lung and large intestine”in acute lung injury and acute respiratory distress syndrome（ALI/ARDS）so as to provide theoretical evidence to establishing effective clinical treatment protocol.Methods：Clinical epidem iology cross-sectional surveymethod was used to collect the clinical symptoms of 204 patients with ALI/ARDS.Distinguish syndrome based on Syndrome factors.Frequency distribution and correlation analysismethods were used to analyze the research data.Results：ARDS syndromes distribution involved lung，heart，liver，spleen，kidney and large intestine，showing involving characteristics ofmany viscera syndromes.In viscera syndromes，lung and intestine syndromes had obvious correlation，and the specific performance was that lung-qi deficiency syndrome was positively correlated with syndrome of bowel heat and repletion.The syndrome of phlegm heat obstruction was significantly correlated with syndrome of bowel heatand repletion and intestine-dryness.Conclusion：Exploring lung and large intestine syndrome distribution and the correlation feature can be used to profoundly understand the theory of“exterior-exterior ration of lung and large intestine”and provide the theoretic basis for clinical treatment.

ALI/ARDS；Syndromes distribution；Relevance of lung and large intestine；Clinical investigation

R256.1

A

10.3969/j.issn.1673-7202.2014.08.011

國家重點基礎(chǔ)研究發(fā)展計劃（973計劃）（編號：2009CB522702）

劉恩順（1973—），男，博士，主任醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合防治支氣管哮喘COPD等基礎(chǔ)疾病的臨床和基礎(chǔ)研究和中醫(yī)防治急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的基礎(chǔ)研究，天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院呼吸科，電話：022-60335386，E-mail：hellotcm＠126.com，通信地址：天津市河北區(qū)真理道816號，郵編：300150