急診科三級護(hù)理查房的實(shí)行與管理

雷愛瓊 陳 虹

（廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院急診科,廣州510006）

急診科三級護(hù)理查房的實(shí)行與管理

雷愛瓊 陳 虹

（廣東省中醫(yī)院大學(xué)城醫(yī)院急診科,廣州510006）

急診科;三級護(hù)理查房;醫(yī)院管理

急診科是醫(yī)院急危重癥病人最集中,病種最復(fù)雜,搶救任務(wù)最繁重的科室。面對急、危、重癥患者,能否及時無誤地做出診斷和救護(hù),直接關(guān)系到患者的生命和以后的康復(fù)[1］。因此,可以說急診的工作是直接反映醫(yī)院的醫(yī)療護(hù)理工作質(zhì)量和人員技術(shù)水平的一個側(cè)面。護(hù)理查房是檢查護(hù)理質(zhì)量、落實(shí)規(guī)章制度、提高護(hù)理質(zhì)量及護(hù)理人員業(yè)務(wù)水平的重要措施[2］,是促進(jìn)護(hù)理程序在臨床的有效運(yùn)用和評價護(hù)理程序執(zhí)行優(yōu)劣的最主要方法。

三級護(hù)理查房是一種科學(xué)的護(hù)理管理方法,它將護(hù)理查房工作的內(nèi)容及對應(yīng)的職能、職責(zé)予以類別化和層次化,使參與查房的各級之間各司其職,職責(zé)分明,又有上下層次上的聯(lián)系整合,能發(fā)揮護(hù)理工作個體和局部的積極作用,又綜合提升了護(hù)理工作整體的效能[3］。三級護(hù)理查房在我科開展近5年,科室的護(hù)理管理有了進(jìn)一步規(guī)范,在人才培養(yǎng)、搶救等工作方面收到了良好的效果,現(xiàn)報告如下。

1 方法

1.1 組織形式及查房內(nèi)容

1.1.1 一級查房（責(zé)任護(hù)士查房） 及時跟進(jìn)前期護(hù)理工作,觀察病情變化,評估了解病人需求,解答病人疑問,向病人進(jìn)行健康教育;對危重患者重點(diǎn)觀察,及時報告上級護(hù)士和醫(yī)師;系統(tǒng)巡視、檢查所管患者的全面情況,包括各種實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查報告單等;對危重、疑難待診、新入院觀察、手術(shù)前后及特殊檢查治療患者進(jìn)行重點(diǎn)巡視,了解患者病情變化及治療護(hù)理效果;查看醫(yī)囑執(zhí)行情況,了解患者心理、飲食、用藥、個人衛(wèi)生等;征求病人對醫(yī)療、護(hù)理、生活等方面的意見,將其中的客觀情況記錄在護(hù)理記錄中,并根據(jù)患者實(shí)際情況實(shí)施護(hù)理,提高護(hù)士實(shí)踐與運(yùn)用能力,提高專科護(hù)理質(zhì)量。

1.1.2 二級查房（組長查房） 系統(tǒng)了解本組留觀患者的病情變化,指導(dǎo)管床責(zé)任護(hù)士的工作;評價前期護(hù)理效果,存在問題者尋找原因提出改進(jìn)措施并現(xiàn)場解決臨床護(hù)理工作中的實(shí)際問題,同時對管床責(zé)任護(hù)士進(jìn)行床邊指導(dǎo);對存在壓瘡、院內(nèi)感染等潛在風(fēng)險的患者,需預(yù)見性提出護(hù)理措施;做好護(hù)理質(zhì)量控制,保持護(hù)理工作的連續(xù)性;檢查醫(yī)囑護(hù)囑執(zhí)行情況及治療護(hù)理效果;對新患者、危重、治療效果不佳的病人進(jìn)行重點(diǎn)查房與討論,與醫(yī)生一起確定新方案,聽取醫(yī)生護(hù)士反映,傾聽患者的陳述,了解病人病情變化并征求對飲食、生活的意見;指導(dǎo)下級護(hù)士工作,必要時向其他?？铺岢鲎o(hù)理會診的申請;檢查中醫(yī)辨證護(hù)理的落實(shí)情況,中醫(yī)特色療法的開展情況;檢查本組責(zé)任護(hù)士所管患者的護(hù)理記錄,對不符合護(hù)理記錄書寫要求的,應(yīng)及時予以糾正,對護(hù)理記錄和查房記錄必須在當(dāng)日內(nèi)審閱、修改、簽名等,由下級護(hù)士將查房情況記錄在護(hù)理記錄中,并注明“護(hù)理組長查房”。

1.1.3 三級查房（護(hù)士長／?？谱o(hù)士查房） 解決疑難病例及診斷未明確或護(hù)理效果不佳或潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）的高危患者;審查新入院、危重患者護(hù)理問題、護(hù)理計(jì)劃（重點(diǎn)）、護(hù)理措施等;抽查病例的護(hù)囑、護(hù)理措施是否滿足護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)[4］及高危因素控制的需要;聽取醫(yī)生、護(hù)士對診療護(hù)理的意見,進(jìn)行必要的教學(xué)工作;介紹有關(guān)理論和知識及進(jìn)展,及時對當(dāng)天查房記錄審閱、修改、簽字;對所查患者,應(yīng)親自詢問診療護(hù)理情況和病情變化,了解生活護(hù)理和一般狀況,并全面查體、幫助組長解決目前未解決的護(hù)理問題、中醫(yī)護(hù)理措施實(shí)施情況及效果評價等,并指引護(hù)士如何有針對性的實(shí)施中醫(yī)護(hù)理及中醫(yī)特色的健康教育。由下級護(hù)士將查房情況記錄在護(hù)理記錄中,并注明“護(hù)士長查房”。

1.2 一級護(hù)理查房一般工作流程

1.2.1 病例 對所管的所有病例在護(hù)士站內(nèi)口頭交班后,與接班責(zé)任護(hù)士一同巡房進(jìn)行床邊交接班,互相檢查護(hù)理效果及治療落實(shí)情況,解決病人主訴。在班期間,對所管病人按級別護(hù)理進(jìn)行巡視并在巡視卡上簽名。

1.2.1 查房人員及時間 參與查房的人員是本班責(zé)任護(hù)士以及接班責(zé)任護(hù)士。查房時間為床邊交接班時,以及在班護(hù)士根據(jù)病人級別護(hù)理安排床邊查房時間。

1.2.3 查房地點(diǎn) 護(hù)士站及床邊。

1.2.4 用物準(zhǔn)備 護(hù)理記錄本、抹手液,根據(jù)病人病情適當(dāng)準(zhǔn)備手套、聽診器、手電筒等用物及急診專門用品等。

1.2.5 查房位置站立規(guī)定 交接班時兩責(zé)任護(hù)士站于病床右側(cè)或者分兩側(cè)站立。

1.2.6 查房目的 檢驗(yàn)責(zé)任護(hù)士對護(hù)理評估、護(hù)理問題、護(hù)理計(jì)劃、措施實(shí)施與評價的臨床技能水平,對護(hù)士的基礎(chǔ)護(hù)理、操作技術(shù)、健康宣教水平有促進(jìn)作用,有利于護(hù)士實(shí)踐與運(yùn)用能力的提高,提升護(hù)士一級查房的主動性與查房水平,提高服務(wù)質(zhì)量以及互相查缺補(bǔ)漏。

1.3 二級護(hù)理查房一般工作流程

1.3.1 病例 聽取管床護(hù)士的交接匯報,并與交班護(hù)理組長交接特殊病人,同時查閱科室制定的《護(hù)理組長特殊病人交接本》《護(hù)理交接班本》《長觀病人交接本》等工作記錄本上的內(nèi)容。

1.3.2 查房人員及時間 交接班時查房人員為本班護(hù)理組長以及接班護(hù)理組長,責(zé)任護(hù)士,當(dāng)班期間的查房人員為當(dāng)班組長,查房時間為床邊交接班時,以及當(dāng)班組長根據(jù)病人級別護(hù)理安排查房時間。

1.3.3 查房地點(diǎn) 護(hù)士站及床邊。

1.3.4 用物準(zhǔn)備 《護(hù)理組長特殊病人交接本》、病歷、抹手液,根據(jù)交接情況準(zhǔn)備傳染卡、禁食牌、聽診器、叩診錘、開口器等急診專科用物。

1.3.5 查房位置站立規(guī)定 在交接班時與交班組長分立床兩側(cè),接班組長和接班責(zé)任護(hù)士站病人右側(cè),交班組長和交班護(hù)士站于病人左側(cè);非交班時間段查房常規(guī)站于病人床尾端。

1.3.6 查房目的 指導(dǎo)下級護(hù)士、解決疑難問題,監(jiān)控?？谱o(hù)理質(zhì)量。

1.4 三級護(hù)理查房一般工作流程

1.4.1 準(zhǔn)備

1.4.1.1 病例 選擇重點(diǎn)是新入院、危重、手術(shù)、住院期間發(fā)生病情變化、特殊檢查治療、壓瘡高?；驂函徎颊?、診斷未明確或護(hù)理效果不佳或潛在安全意外事件（如跌倒、墜床、走失、自殺等）的高危患者。護(hù)士長制定查房計(jì)劃,通知責(zé)任護(hù)士做好查房準(zhǔn)備,通知護(hù)理人員預(yù)習(xí)病歷、查閱有關(guān)資料,向患者進(jìn)行工作解釋并取得患者的同意。

1.4.1.2 查房人員及時間 由護(hù)理部主任、科護(hù)士長組織,護(hù)士長、護(hù)理組長、護(hù)理部干事參加,每月1～2次。在不影響患者休息、安全舒適及不加重思想負(fù)擔(dān)的時段下進(jìn)行護(hù)理查房,避開護(hù)理工作的高峰時段,讓所有規(guī)定參加的護(hù)士都能參與,一般定于上午十點(diǎn)鐘。

1.4.1.3 查房地點(diǎn) 主要選擇床邊查房,也可適當(dāng)選擇病房及護(hù)理站進(jìn)行。

1.4.1.4 用物準(zhǔn)備 根據(jù)患者的疾病情況,準(zhǔn)備病歷、聽診器、查房討論本及急診科醫(yī)療專門用品等。

1.4.1.5 查房位置站立規(guī)定 為便于檢查,主持者應(yīng)站于病床右邊,全體護(hù)士站于病床左邊,責(zé)任護(hù)士站立位置排在首位,以便協(xié)助主持者對患者進(jìn)行身體檢查[5］。

1.4.2 進(jìn)行方式

1.4.2.1 聽講 主持者提出本次查房目的,責(zé)任護(hù)士介紹患者的病情、主要癥狀及體征、心理狀態(tài)、護(hù)理計(jì)劃、采取的護(hù)理措施及效果;主持者對該護(hù)理措施及效果進(jìn)行評價,提出存在的護(hù)理問題,根據(jù)患者當(dāng)前情況,提出護(hù)理診斷和措施意見,確定后續(xù)護(hù)理方法和措施。

1.4.2.2 核查 查房主持者檢查護(hù)理病歷記錄的完整性,根據(jù)護(hù)理記錄記載的內(nèi)容,向患者詢問,與患者交談,擇機(jī)進(jìn)行護(hù)理體檢,以了解、核實(shí)責(zé)任護(hù)士對患者體征檢查判斷正確與否、有無不實(shí)的護(hù)理數(shù)據(jù)。通過望、聞、問、切等再次收集患者資料,確定患者的生命體征,判定護(hù)理有效性,以提出新的準(zhǔn)確護(hù)理診斷和護(hù)理措施,指導(dǎo)護(hù)士應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理特色療法解決臨床問題,不斷提升本專科的護(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量,提高護(hù)士的專業(yè)能力。

1.4.2.3 討論 在三級查房過程中對于行政管理的意見反饋,對一線護(hù)理工作問題的反映,須組織所有參與查房的護(hù)士、護(hù)士長和總護(hù)士長共同參與討論,必要時主持者進(jìn)行學(xué)習(xí)任務(wù)安排和針對性的提問,以促進(jìn)急診科護(hù)理人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和上級部門對基層急診科護(hù)理工作的深入了解,建立臨床護(hù)士中西醫(yī)結(jié)合教育訓(xùn)練的長效機(jī)制。

2 三級查房的管理

2.1 護(hù)理業(yè)務(wù)查房 查房內(nèi)容包括：①生活護(hù)理：包括病室及環(huán)境、皮膚護(hù)理、口腔護(hù)理等。②飲食護(hù)理：根據(jù)病情和時令,給予針對性的膳食指導(dǎo),包括普通膳食、治療膳食和中醫(yī)健康養(yǎng)生膳食等。③用藥護(hù)理：包括中藥內(nèi)服、灌腸、熏洗、足浴、貼敷、中藥制劑靜脈給藥等用藥護(hù)理,藥物作用指導(dǎo)及不良反應(yīng)護(hù)理等。④情志護(hù)理：包括情緒調(diào)整、心理調(diào)護(hù)等。⑤康復(fù)護(hù)理：包括語言、肢體功能鍛煉的中醫(yī)保健操、健身操（如太極拳、八段錦）、音樂療法等。⑥專科護(hù)理：主要包括疾病護(hù)理、癥狀（體征）護(hù)理、中醫(yī)特色護(hù)理療法的應(yīng)用、健康教育的落實(shí)等。⑦質(zhì)量評價的落實(shí)：包括中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量、中醫(yī)護(hù)理文書書寫質(zhì)量等,并有持續(xù)改進(jìn)計(jì)劃和措施。

2.2 護(hù)理行政查房 查房內(nèi)容包括：①對照衛(wèi)生、護(hù)理管理政策的目標(biāo)、任務(wù)和要求,組織落實(shí)。②根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局及省、市衛(wèi)生行政部門有關(guān)要求,重點(diǎn)考察護(hù)士長、護(hù)理組長、?？谱o(hù)士崗位職責(zé),護(hù)士人力配置,持續(xù)跟進(jìn)臨床護(hù)士分層級管理、連續(xù)性排班和整體護(hù)理責(zé)任制的實(shí)施;臨床護(hù)士工作模式;中醫(yī)護(hù)理質(zhì)量評價的落實(shí)情況;護(hù)士、護(hù)工服務(wù)態(tài)度;患者對護(hù)理工作滿意程度;護(hù)理工作計(jì)劃貫徹執(zhí)行及護(hù)理教學(xué)情況等。③檢查護(hù)理文書記錄情況、?？茖２≈嗅t(yī)特色護(hù)理開展情況。④臨床科室環(huán)境的管理。運(yùn)用五常法督促護(hù)士站、治療室、急救柜（車）、藥柜（麻醉藥柜）、無菌物品儲存柜等的規(guī)范管理。⑤核心工作制度的落實(shí)及前瞻性安全防范管理情況。⑥護(hù)士的崗位培訓(xùn)和特殊崗位專業(yè)護(hù)士核心能力培養(yǎng)。⑦中醫(yī)特色護(hù)理在臨床的應(yīng)用情況及質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。

3 取得的成效

3.1 業(yè)務(wù)快速增長 大學(xué)城急診科從2007年開展三級護(hù)理查房至今,護(hù)理質(zhì)量得到病人的肯定,病人滿意率達(dá)到95%,科室業(yè)務(wù)總量每年以15%的速度增長,服務(wù)的對象由原來的大學(xué)城內(nèi)30萬學(xué)生為主的人群逐漸輻射到周圍的社區(qū)市民。

3.2 人才培養(yǎng) 落實(shí)護(hù)理查房讓臨床護(hù)士技術(shù)水平有效提升,在過去6年時間里培養(yǎng)了科護(hù)士長3名,急診?？谱o(hù)士3人,主管護(hù)師8人,護(hù)理組長3人,護(hù)理師10人,人才結(jié)構(gòu)進(jìn)一步優(yōu)化。

4 結(jié)論

護(hù)理三級查房是與以上科學(xué)管理經(jīng)驗(yàn)契合的護(hù)理查房管理模式,同時也契合整體護(hù)理的概念[6］。急診科三級護(hù)理查房將急診科護(hù)理查房中的兩項(xiàng)主要內(nèi)容：護(hù)理業(yè)務(wù)查房、護(hù)理行政查房進(jìn)行分級實(shí)行,各司其責(zé),并完成對應(yīng)的質(zhì)量控制、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和行政管理,充分整合、調(diào)動了急診科護(hù)理系統(tǒng)的上下資源。指導(dǎo)護(hù)士應(yīng)用中醫(yī)護(hù)理特色療法解決臨床問題,不斷提升本專科的護(hù)理內(nèi)涵和質(zhì)量,提高護(hù)士的專業(yè)能力,建立臨床護(hù)士中西醫(yī)結(jié)合教育訓(xùn)練的長效機(jī)制,結(jié)合實(shí)際,培養(yǎng)護(hù)士中醫(yī)臨床思維和專業(yè)能力。從機(jī)制和流程上促使護(hù)理管理變得具體化,提高護(hù)理人力資源效率,提升護(hù)理管理效益和護(hù)理質(zhì)量,提高醫(yī)院的服務(wù)水平。

[1］潘紹山.孫云敏,黃始振.現(xiàn)代護(hù)理管理學(xué)[M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社, 2001：400.

[2］郝玉玲,方秀新.整體護(hù)理查房[M］.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社,2003：11.

[3］彭剛藝,陳偉菊.護(hù)理管理工作規(guī)范[M］.4版.廣州：廣東省出版集團(tuán),2011：21.

[4］馮秀蘭.《臨床護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)》在持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)中的運(yùn)用[J］.廣東省護(hù)理教育中心,2010,（6）：3.

[5］潘雅明,潘玉霞.如何做好護(hù)理查房[J］.中國冶金工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志,2005,22（1）：47.

[6］陳翠屏.外科三級護(hù)理查房的實(shí)行與管理[J］.護(hù)士進(jìn)修,2010,25（9）：799-800.

10.3969/j.issn.1672-2779.2014.01.089

1672-2779（2014）-01-0138-03

??張文娟 本文校對：林黃果

2013-11-21）