卵巢早衰的中醫(yī)治療進(jìn)展

陳素珍 趙 穎 郜 潔

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院中醫(yī)婦科，廣州 510405）

卵巢早衰 （primary ovarian failure，POF） 是指女性在四十歲之前，由于卵巢內(nèi)卵泡的早期耗竭，導(dǎo)致E2下降 （E2＜73.2IU/L）， FSH升高 （FSH＞40IU/L），引起月經(jīng)不調(diào)，不孕，自主神經(jīng)功能紊亂等臨床表現(xiàn)的一種疾病[1]。國(guó)內(nèi)卵巢早衰的相關(guān)研究始于20世紀(jì)70年代 （國(guó)外相對(duì)較早，始于20年代），近十年來(lái)，關(guān)于卵巢早衰的文獻(xiàn)急劇增多，每年不低于100篇。一方面歸結(jié)為醫(yī)學(xué)技術(shù)及診斷水平的發(fā)展，另一方面也說(shuō)明該病的防治越來(lái)越受到關(guān)注。據(jù)相關(guān)研究POF總的發(fā)生率為1%～3%，且發(fā)病率有逐年上升的趨勢(shì)[2]。

由于卵巢早衰給患者的身心帶來(lái)極大的影響，故應(yīng)采取積極的措施防治該病，且卵巢早衰不是由某單一因素引起來(lái)的，是多因素綜合作用的結(jié)果。西醫(yī)認(rèn)為，主要的病因如下：感染因素、免疫機(jī)制、染色體異常、遺傳因素、醫(yī)源性因素 （藥物、手術(shù)）等[3]，治療主要以激素替代療法為主，但激素治療有增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等的發(fā)生率，且不易被患者接受。中醫(yī)雖無(wú)卵巢早衰的病名，但將其歸為 “血枯”“閉經(jīng)”“經(jīng)水早斷”，且依據(jù)傳統(tǒng)理論，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，卵巢早衰主要與肝、脾、腎三臟功能失常有關(guān)，兼有血瘀，抓住該病病機(jī)治療，療效令人滿意。

1 病因病機(jī)

1.1 POF致病以腎虛為本 肝郁脾虛是其重要的病因病機(jī) 《素問(wèn)·上古天真論》云 “女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長(zhǎng)；二七天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無(wú)子也”。 《傅青主女科》 “經(jīng)水出諸腎”。腎藏精，內(nèi)寄元陰元陽(yáng)，腎精虧損，或陰陽(yáng)不足，天癸不充，任沖氣血衰少，胞脈空虛，失于濡養(yǎng)，故月經(jīng)不至，不孕。女子以肝為先天，肝喜調(diào)達(dá)惡抑郁，隨著社會(huì)的進(jìn)步，經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，女性面臨的身心壓力越來(lái)越大，平素郁悶不舒，或暴怒不止，肝氣不舒，氣機(jī)郁滯，血行不暢，胞脈阻滯，出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕、經(jīng)水早斷。 《萬(wàn)氏婦人科》曰： “憂愁思慮，惱怒怨恨，氣郁血滯，而經(jīng)不行。”脾主運(yùn)化，為氣血生化之源，憂思勞累，耗傷脾氣，脾氣不足，氣血乏源，胞宮不充，故月經(jīng)不來(lái)。明代薛己云： “經(jīng)水為患，有因脾虛而不能生血者”。

當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者多認(rèn)為：POF致病以腎虛為本，肝郁脾虛是其重要的病因病機(jī)。如張玉珍認(rèn)為，POF的病機(jī)本質(zhì)是腎脾虧虛，肝郁血瘀，最終導(dǎo)致腎-天癸-沖任-胞宮軸的功能早衰[4]。李淑麗、薛輝認(rèn)為腎虛是卵巢早衰的主要病機(jī)，情志郁結(jié)貫穿始終，氣血虛弱是重要病機(jī)，瘀血阻滯是主要環(huán)節(jié)[5]。衣尚國(guó)認(rèn)為卵巢早衰的病位在腎、肝、脾，根本在腎，其病機(jī)為肝郁、腎虧、脾虛而致沖任失調(diào)，氣血失養(yǎng)[6]。

卵巢早衰的病因病機(jī)雖以腎虛為本，但臨床上有偏于腎精虧損、腎陽(yáng)不足、腎陰虛少、腎陰陽(yáng)兩虛。如韓冰、梁學(xué)林認(rèn)為卵巢早衰發(fā)病以腎陰不足為本，同時(shí)與肝脾相關(guān)[7-8]；尤昭玲、夏陽(yáng)認(rèn)為卵巢早衰以腎陰陽(yáng)兩虛，瘀血阻滯胞宮胞絡(luò)為主[9-10]。大體而言，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為卵巢早衰以腎陰虛者居多，正如 《內(nèi)經(jīng)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》說(shuō)：年四十，而陰氣自半也。還有一些醫(yī)家認(rèn)為卵巢早衰還應(yīng)從心論治，如何嘉琳教授在臨床上將卵巢早衰分為肝腎陰虛，心失所養(yǎng)型和脾腎陽(yáng)虛，心虛臟躁兩型[11]。

1.2瘀血是卵巢早衰重要的致病因素，痰濕也可致病瘀血是臟腑功能失常所形成的病理產(chǎn)物，也是卵巢早衰的致病因素。肝氣不利，氣機(jī)郁滯，血行不暢或腎精不足，脾氣虛衰，氣血乏源，胞脈不充，血行緩慢，形成瘀血，瘀血阻滯于沖任胞宮，血海不能按時(shí)盈溢，出現(xiàn)閉經(jīng)、不孕。唐容川 《血證論》云：女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即是瘀。張玉珍認(rèn)為久病成瘀，對(duì)于卵巢早衰，病程較長(zhǎng)，病情較重的患者，運(yùn)用其他方法效果不顯，可酌加活血化瘀之品[12]。董莉認(rèn)為卵巢早衰以腎虛為本，但血瘀是其重要的致病因素，在補(bǔ)腎的同時(shí)可酌活血之品，活血能助補(bǔ)腎之功[13]。也有醫(yī)家認(rèn)為痰濕亦可致POF，故從痰論治卵巢早衰，如雷磊采用加味溫膽湯治療痰濕內(nèi)阻型卵巢早衰，效果顯著。[14]

2 中醫(yī)治療

隨著對(duì)卵巢早衰研究的深入，臨床上對(duì)卵巢早衰的治療方法越來(lái)越多樣化，主要有辨證論治、周期療法、專方驗(yàn)方、膏方、針灸。

2.1 辨證論治 臨床上大多數(shù)醫(yī)家常采用辨證療法治療卵巢早衰。如楊俊麗將卵巢早衰分為四型，腎虛血瘀型采用補(bǔ)腎活血化瘀治法，藥用桃紅四物湯和二至丸；肝腎陰虛型采用補(bǔ)腎養(yǎng)肝，調(diào)理沖任治法，藥用山藥、熟地黃、桑寄生、續(xù)斷等；氣滯血瘀型采用理氣活血，化瘀通經(jīng)之法，藥用當(dāng)歸、川芎、桃仁、赤芍等；痰濕阻滯型采用益腎健脾，化瘀豁痰之法，藥用桂枝、茯苓、半夏、陳皮、白術(shù)、黨參、車前子、菟絲子、牛膝等[15]。饒輝分為三型，肝腎陰虛型選用左歸丸加減；脾腎陽(yáng)虛型選用右歸丸和二仙湯加減；肝氣郁結(jié)型選用逍遙散加味[16]。黃愛(ài)萍等分為三型，腎陽(yáng)虛弱型，選用二仙湯加減；肝郁腎虛型選用柴胡疏肝散加減；血虛火旺型選用二至丸和柴胡四物湯加味[17]。

2.2 周期療法 臨床上有不少醫(yī)家結(jié)合月經(jīng)周期療法治療卵巢早衰，效果顯著。楊鑒冰教授在補(bǔ)腎的基礎(chǔ)上，自擬補(bǔ)腎育宮湯，運(yùn)用調(diào)周法論治卵巢早衰月經(jīng)期，采用活血調(diào)經(jīng)，藥用當(dāng)歸、赤芍、丹參、益母草等；經(jīng)后期，采用補(bǔ)益腎精，加生地黃、黃精、石斛、旱蓮草、女貞子；經(jīng)間期，采用補(bǔ)腎促排卵，加用皂角刺、急性子等；經(jīng)前期，采用溫陽(yáng)促黃體，加仙茅、仙靈脾、鹿角霜、巴戟天[18]；林麗娜等在中醫(yī)辨證腎虛型的基礎(chǔ)上，分為三期，BBT低相，帶下量少，按經(jīng)后期治療，予以坎離既濟(jì)湯加減；白帶增多并出現(xiàn)錦絲帶下按經(jīng)間期論治，予以補(bǔ)腎促排卵湯加減；BBT上升，呈現(xiàn)高溫相，按經(jīng)前期論治，予以毓麟珠加減[19]。劉愛(ài)芳分兩期論治卵巢早衰，在月經(jīng)周期第4天到第11天，用促卵泡湯，藥物組成為當(dāng)歸、山藥、菟絲子、肉蓯蓉、首烏、熟地黃、女貞子、旱蓮草等；在月經(jīng)第24到28天加用促黃體湯，藥物組成為丹參、枸杞子、女貞子、旱蓮草、川續(xù)斷、菟絲子、肉蓯蓉等[20]。

2.3 專方驗(yàn)方 臨床上還有部分醫(yī)家依據(jù)豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬專方或根據(jù)驗(yàn)方治療卵巢早衰，效果顯著。盧曉男等采用補(bǔ)腎二仙湯治療腎陽(yáng)虛證卵巢早衰60例，治療組30例服用補(bǔ)腎二仙湯，藥物組成：熟地黃、山藥、山萸肉、肉桂、仙茅、仙靈脾、當(dāng)歸、甘草，對(duì)照組30例采用人工周期療法，口服結(jié)合雌激素片，結(jié)果治療組總有效率為72.5%，對(duì)照組為45.0%[21]。劉鳳蘭采用補(bǔ)腎疏肝健脾活血法治療卵巢早衰70例，藥物組成為淮山藥、熟地黃、仙靈脾、龜板膠、鹿角膠、山萸肉、女貞子、菟絲子、杜仲，有效率達(dá)98.6%[22]。呂金香等采用歸腎飲治療卵巢早衰，其治法主要為補(bǔ)腎填精，疏肝健脾，藥用熟地黃、紫河車養(yǎng)血填精，菟絲子、淫羊藿補(bǔ)腎壯陽(yáng)，知母、黃柏滋養(yǎng)腎陰，柴胡疏肝解郁，山藥健脾益氣，有效率達(dá)到83.3%[23]。李瓊等采用復(fù)方加味八珍湯治療卵巢早衰45例，藥物組成為：柴胡、當(dāng)歸、川芎、白芍、熟地黃、黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、阿膠、懷牛膝、香附，結(jié)果血清卵泡刺激素 (FSH)、黃體生成素 (LH)水平明顯下降，而雌二醇 (E2)明顯上升，并且臨床癥狀也得到明顯改善[23]。雷磊教授使用加味溫膽湯治療痰濕內(nèi)阻型卵巢早衰60例，治療組30例服用加味溫膽湯，藥物組成為清半夏、陳皮、竹茹、黃芩、枳實(shí)、石菖蒲、炙遠(yuǎn)志、郁金、柴胡、黃連、丹參、茯苓，對(duì)照組服用倍美力。治療組總有效率73.33%，對(duì)照組總有效率46.67%，治療組總有效率優(yōu)于對(duì)照組總有效率 (P＜0.01)[14]。

2.4 膏方 由于卵巢早衰的病情復(fù)雜，病程較長(zhǎng)，且多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為膏方具有劑量較小便于久服及攜帶，口感好等優(yōu)點(diǎn)，故倍受青睞，同時(shí)膏方以滋補(bǔ)為主，恰能適用于以腎虛為本的卵巢早衰病人。

張玉珍教授善用膏方治療卵巢早衰，常選用加減歸腎丸，補(bǔ)腎填精，養(yǎng)肝健脾。同時(shí)在治療的過(guò)程中，酌加腎陽(yáng)之品，如淫羊藿、巴戟天等，以達(dá)到陽(yáng)中求陰的效果。因腎為先天之本，脾為后天之本，在補(bǔ)腎的同時(shí)，加一些健脾之劑，如黨參、黃芪。又肝腎同源，肝陰不足或肝血虛少，無(wú)力滋養(yǎng)腎精，多導(dǎo)致腎精不足，所以在治療的同時(shí)，注意疏肝柔肝，可酌加白芍，柴胡之品。由于膏方為滋補(bǔ)黏膩之品，所以在使用的過(guò)程中，適當(dāng)添加一些理氣之品，如木香、陳皮、砂仁，以防阻滯氣機(jī)[6]。侯立強(qiáng)等在使用中藥膏方改善卵巢早衰的臨床觀察中，對(duì)照組40例口服六味地黃丸，治療組40例口服膏方，藥物組成為：熟地黃、當(dāng)歸、菟絲子、女貞子、巴戟天、枸杞子、白芍、旱蓮草、龜板、淫羊藿、甘草、砂仁、阿膠。結(jié)果：治療組總有效率為92.5%，對(duì)照組總有效率為77.5%，兩組間臨床療效比較，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05）[25]。所以中藥膏方治療卵巢早衰療效確切經(jīng)濟(jì)方便，值得推廣。

2.5 針灸 針灸醫(yī)家在治療POF方面也做了有益的探索，并取得了一定的療效。董彩英等采用針刺治療POF60例，對(duì)照組30例服用西藥，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加用芒針針刺，取穴：氣海、關(guān)元、三陰交、涌泉、血海、合谷、太沖、太溪、腎俞、脾俞，采用平補(bǔ)平瀉手法，治療組有效率93.33%，對(duì)照組有效率70.00%，兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[26]。楊曉宏等在使用針灸治療POF60例臨床觀察中，對(duì)照組30例采用西藥周期療法，治療組取穴分兩組：A組：關(guān)元、歸來(lái)、子宮、中極、三陰交、足三里、血海、太沖、太溪；B組：膈俞、肝俞、脾俞、腎俞、關(guān)元俞、次穴。兩組穴位交替使用。關(guān)元、三陰交、太溪、腎俞、關(guān)元俞用補(bǔ)法，其余平補(bǔ)平瀉法，兩組臨床療效比較治療組總有效率為90%，對(duì)照組總有效率為56.67%[28]。吳佳霓等采用電針治療卵巢早衰13例，治療方法取穴分兩組，穴方一為雙側(cè)中髎穴；穴方二為雙側(cè)天樞、歸來(lái)穴。兩組穴方隔日交替針刺。結(jié)果13例患者中10例月經(jīng)復(fù)至 (76.9%)，其中經(jīng)量基本正常6例，經(jīng)量偏少4例，3例無(wú)明顯效果[27]。

3 結(jié)語(yǔ)

卵巢早衰為卵巢功能的提前衰竭，其發(fā)病率越來(lái)越高，也越來(lái)越傾向于年輕化，如果不及時(shí)診斷，及早治療，排卵功能恢復(fù)的機(jī)會(huì)會(huì)越來(lái)越小，同時(shí)還會(huì)出現(xiàn)明顯的遠(yuǎn)期并發(fā)癥，比如骨質(zhì)疏松、心血管疾病、早老性癡呆等。早期發(fā)現(xiàn)卵巢功能衰竭傾向，及早治療，可以延緩甚至逆轉(zhuǎn)POF。因此早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療卵巢早衰顯得尤為重要。

目前卵巢早衰的西醫(yī)治療包括激素替代療法（HRT）、促排卵、輔助生殖、保存卵巢功能、免疫抑制劑的治療等，其中首推激素替代療法，但研究顯示激素治療卵巢早衰，雖在一定程度上能夠維持患者體內(nèi)的激素水平，改善患者的心煩、潮熱、盜汗等類圍絕經(jīng)期癥狀，使部分患者能夠恢復(fù)排卵，但總體效果不顯著，而且復(fù)發(fā)率也高，同時(shí)激素替代療法還存在一定的危險(xiǎn)性，如增加子宮內(nèi)膜癌、乳腺癌等的發(fā)生率，即使部分患者能夠恢復(fù)排卵，但其受孕機(jī)率并未見(jiàn)明顯提高。

中醫(yī)在治療卵巢早衰方面有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，卵巢早衰病情有輕重之別，治療有個(gè)性之異。尤其對(duì)未婚、不孕患者的治療，是一個(gè)艱巨的抗衰、調(diào)經(jīng)、種子、安胎的系列工程。中醫(yī)認(rèn)為，該病發(fā)生關(guān)乎到腎、肝、脾三臟，而腎在其中又起著舉足輕重的作用。因此在治療卵巢早衰上主要是以補(bǔ)腎為主，佐以疏肝健脾，活血化瘀，主要的方法有辨證論治、周期療法、膏方、針灸等。研究顯示，中醫(yī)在治療卵巢早衰方面療效顯著，復(fù)發(fā)率較低，副作用小，但同時(shí)需注意并不是所有卵巢早衰的患者通過(guò)中醫(yī)治療都能達(dá)到治愈的目的，這需要臨床醫(yī)生不斷探索，爭(zhēng)取取得更好的療效。

隨著壓力的增大，卵巢早衰的發(fā)病率也逐漸上升，研究發(fā)現(xiàn)有70%的POF患者伴有焦慮憤怒和抑郁的情緒，所以心理療法在POF患者的治療中也顯得非常重要。

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