敘事教學(xué)法視角下醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)

丁楊 孔祥國(guó)

北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院，北京 100029

敘事教學(xué)法視角下醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)

丁楊▲孔祥國(guó)

北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院，北京 100029

敘事具有治療功能，醫(yī)患間有效的敘事交流可以改善醫(yī)患關(guān)系，提高診療效果。敘事醫(yī)學(xué)的興起和發(fā)展旨在提高醫(yī)生的醫(yī)學(xué)敘事能力，協(xié)調(diào)技術(shù)與人文、醫(yī)生決策與患者感受的關(guān)系。醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)是醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分，與國(guó)外醫(yī)學(xué)院校相比，我國(guó)醫(yī)學(xué)教育中對(duì)醫(yī)患溝通和醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)還有待加強(qiáng)。吸收和借鑒語(yǔ)言教學(xué)的經(jīng)驗(yàn)，利用語(yǔ)言課堂，或在專業(yè)課程教學(xué)中實(shí)施敘事教學(xué)法可以有效提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力。

敘事；敘事醫(yī)學(xué)；醫(yī)學(xué)敘事能力；敘事教學(xué)法

傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式導(dǎo)致醫(yī)生漠視病患的疾病敘述和精神訴求，病患的生理痛苦與精神需求被忽略，醫(yī)患關(guān)系日益疏遠(yuǎn)和冷漠，醫(yī)患沖突層出不窮。生物—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的建立和發(fā)展，在體現(xiàn)醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，提高診療效果的同時(shí)，也充分體現(xiàn)了對(duì)病患的尊重，為和諧醫(yī)患關(guān)系提供了一種新的有效途徑。

1 醫(yī)患溝通與敘事

隨著醫(yī)學(xué)人文精神的滲透，“以疾病治療為中心”的醫(yī)療理念逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙曰颊邽橹行摹钡膫€(gè)體化整體醫(yī)療思想，誠(chéng)如協(xié)和醫(yī)院郎景和教授所言，“治療顯然并不總意味著治療某種疾病，而是幫助患者恢復(fù)個(gè)人的精神心理與生理身體的完整性”[1]。

這種新的醫(yī)學(xué)理念使得醫(yī)生的職能發(fā)生了轉(zhuǎn)變，醫(yī)務(wù)人員體察患者心理、捕捉疾病信息的溝通能力因此而受到越來(lái)越多的關(guān)注。美國(guó)醫(yī)學(xué)教育資格認(rèn)證委員會(huì)把人際交往與溝通技能，列為所有住院醫(yī)師必備的六項(xiàng)技能之一[2]。國(guó)際醫(yī)學(xué)教育專門委員會(huì)在其制定的本科醫(yī)學(xué)教育“全球最低基本要求”中把“交流與溝通技能”[3]列為七大領(lǐng)域之一。為此，醫(yī)學(xué)教育和科研領(lǐng)域也針對(duì)醫(yī)患溝通問(wèn)題開(kāi)展了相應(yīng)的變革和探索。

近年來(lái)，醫(yī)患溝通研究者普遍認(rèn)為敘事能力與醫(yī)學(xué)知識(shí)一樣，對(duì)患者都具有治療功能，可以通過(guò)醫(yī)患間有效的敘事交流改善醫(yī)患關(guān)系，提高診療效果。因此，醫(yī)患溝通研究中的敘事轉(zhuǎn)向得到了普遍的關(guān)注。敘事無(wú)處不在，醫(yī)患溝通過(guò)程中醫(yī)生的診療和解釋，醫(yī)患的病史和痛苦表達(dá)都是敘事文類的一種。甚至很多非語(yǔ)言類的敘事媒介也都傳達(dá)著豐富的診療信息。古希臘名醫(yī)希波克拉底曾說(shuō)：“醫(yī)生有兩件東西能用于治療，一是藥物，二是語(yǔ)言”，語(yǔ)言是醫(yī)患有效溝通和交流的工具[4]，以語(yǔ)言為主要媒介的敘事在臨床醫(yī)療實(shí)踐尤其是醫(yī)患溝通中的重要性不言而喻。

2 敘事醫(yī)學(xué)與醫(yī)學(xué)敘事能力

臨床醫(yī)生的敘事能力直接影響著與患者的有效交流，醫(yī)生把了解病患的敘事作為治療活動(dòng)的重要組成部分，恢復(fù)了醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，醫(yī)生與病患通過(guò)醫(yī)學(xué)敘事建立了有效的交流。敘事有效地應(yīng)用到醫(yī)學(xué)實(shí)踐和研究中也促成了本世紀(jì)以來(lái)敘事研究新方法與醫(yī)學(xué)的融合。

2001年，麗塔·凱榮在《美國(guó)醫(yī)學(xué)會(huì)雜志》上發(fā)表文章，發(fā)起了“敘事醫(yī)學(xué)”運(yùn)動(dòng)，認(rèn)為有效的醫(yī)療實(shí)務(wù)需要敘事能力，提出從自傳、現(xiàn)象學(xué)、心理分析、創(chuàng)傷研究、美學(xué)等訓(xùn)練出發(fā)，來(lái)提升醫(yī)學(xué)生觀照、傾聽(tīng)、訴說(shuō)疾病的敘事能力。敘事醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是讓醫(yī)生們更清晰地表達(dá)自己，更理智地處理自己的感情，培養(yǎng)高超的傾聽(tīng)技巧以及從比喻和潛臺(tái)詞中發(fā)現(xiàn)隱藏信息的能力，從而使醫(yī)生能更加設(shè)身處地為患者考慮[5]；而要達(dá)成這一目標(biāo)，醫(yī)生的醫(yī)學(xué)敘事能力至關(guān)重要。

有效的診療需要醫(yī)生具備醫(yī)患溝通和醫(yī)學(xué)敘事的能力。在醫(yī)生的醫(yī)學(xué)實(shí)踐過(guò)程中，醫(yī)學(xué)敘事能力可以定義為“敘事知識(shí)、敘事經(jīng)驗(yàn)、敘事判斷力和醫(yī)療決策行為”；敘事知識(shí)是能力的基礎(chǔ)，敘事經(jīng)驗(yàn)則幫助敘事知識(shí)應(yīng)用在臨床判斷上，而判斷力則是醫(yī)療決策行為的依據(jù)[6]。在診療和溝通過(guò)程中，醫(yī)生不僅要具備能使患者充分理解醫(yī)學(xué)信息的敘事知識(shí)和技能，還需要進(jìn)入病患的敘事情境，聆聽(tīng)、理解和參與病患的疾病敘事，并具備能夠依據(jù)自身的敘事經(jīng)驗(yàn)與敘事判斷力與患者共感、引導(dǎo)患者主動(dòng)、自由傾訴并由此做出正確的醫(yī)療決策的敘事與溝通技能。因此，在臨床醫(yī)學(xué)中，敘事不只是一種簡(jiǎn)單的語(yǔ)言表達(dá)，更是醫(yī)患雙方溝通和理解的有效途徑；醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)也應(yīng)成為醫(yī)學(xué)教育的重要組成部分。

3 國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)敘事能力培養(yǎng)現(xiàn)狀

敘事醫(yī)學(xué)的目標(biāo)是讓醫(yī)生們更清晰地表達(dá)自己，培養(yǎng)高超的傾聽(tīng)技巧，從而能更加設(shè)身處地為患者考慮，這符合生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的內(nèi)在要求，彰顯醫(yī)學(xué)的人文關(guān)懷，協(xié)調(diào)技術(shù)與人文，醫(yī)生決策與患者感受的關(guān)系[7]，有利于調(diào)整日益緊張的醫(yī)患關(guān)系，在國(guó)外醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中得到了廣泛的重視和推廣。

哥倫比亞大學(xué)于2000年率先開(kāi)設(shè)敘事醫(yī)學(xué)課程，2009年開(kāi)始招收敘事醫(yī)學(xué)方向的理學(xué)碩士。北美大部分高校已將敘事醫(yī)學(xué)納入醫(yī)學(xué)院的核心課程，2009年調(diào)查的125所醫(yī)學(xué)院校中，有59所將某種形式的敘事醫(yī)學(xué)作為必修課。敘事醫(yī)學(xué)為時(shí)下西方醫(yī)學(xué)教育的新興觀念，現(xiàn)已得到New England Journal of Medicine，Journal of the American Medical Association，Lancet，The British Medical Journal等主要醫(yī)學(xué)刊物及各大英美醫(yī)學(xué)院校的日漸重視[8]。

與國(guó)外醫(yī)學(xué)院校注重醫(yī)患溝通和敘事能力培養(yǎng)形成鮮明對(duì)比的是，目前我國(guó)僅有部分醫(yī)學(xué)院?；驁F(tuán)體關(guān)注敘事醫(yī)學(xué)在臨床實(shí)踐中的應(yīng)用和醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)。2011年11月4日，北京大學(xué)醫(yī)學(xué)人文研究院召開(kāi)了敘事醫(yī)學(xué)座談會(huì)。北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部主任韓啟德院士在座談會(huì)上表示，敘事醫(yī)學(xué)作為推進(jìn)醫(yī)學(xué)人文的一個(gè)有效手段，可以促進(jìn)醫(yī)患之間更大程度地溝通和“共情”。2012年3月16日，部分三級(jí)醫(yī)院在北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院召開(kāi)了敘事醫(yī)學(xué)研究小組第一次會(huì)議。北京市衛(wèi)生局宣傳處處長(zhǎng)張建樞強(qiáng)調(diào)，敘事醫(yī)學(xué)對(duì)于加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)素養(yǎng)，提升溝通能力和技巧，緩解緊張的醫(yī)患關(guān)系，有著里程碑的意義。

遺憾的是，目前國(guó)內(nèi)對(duì)敘事醫(yī)學(xué)的關(guān)注僅停留在專家領(lǐng)導(dǎo)的層面，并沒(méi)有真正走進(jìn)中國(guó)醫(yī)學(xué)生課堂，未能轉(zhuǎn)化為對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)敘事能力的實(shí)際培養(yǎng)。目前我國(guó)多數(shù)醫(yī)學(xué)院校的教育模式依舊是把重點(diǎn)放在醫(yī)療技能的掌握上，忽視了對(duì)醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通和敘事技能的教育，尚未在醫(yī)學(xué)院校開(kāi)設(shè)醫(yī)學(xué)敘事系列課程以培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力。

4 敘事教學(xué)法與醫(yī)學(xué)敘事能力的培養(yǎng)

我國(guó)目前的醫(yī)學(xué)教育模式在培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)患溝通和醫(yī)學(xué)敘事能力方面存在欠缺，難以適應(yīng)生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式的要求，現(xiàn)狀令人擔(dān)憂。醫(yī)學(xué)教育中醫(yī)學(xué)生醫(yī)患溝通能力缺乏的現(xiàn)狀急需改善，醫(yī)學(xué)生醫(yī)學(xué)敘事能力亟待提高。然而，我國(guó)大多數(shù)醫(yī)學(xué)院校尚未開(kāi)設(shè)相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)課程，在此情況下，利用語(yǔ)言課堂，通過(guò)實(shí)施敘事教學(xué)法來(lái)培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力不失為一個(gè)富有創(chuàng)造性的選擇。

敘事教學(xué)法是關(guān)于語(yǔ)言教學(xué)的一種思路、理念和方法，由熊沐清和鄧達(dá)教授提出，其教學(xué)觀是：敘事是人類表達(dá)與生成的基本方式，是一種思維模式；主張恰當(dāng)運(yùn)用敘事的豐富形式組織教學(xué)，引導(dǎo)學(xué)生創(chuàng)造或進(jìn)入一個(gè)真實(shí)的情境或可能世界，成為其中的創(chuàng)造者或參與者，身臨其境地進(jìn)行認(rèn)知活動(dòng)[9]。敘事教學(xué)法的具體形式包括改編材料、設(shè)置情景和布置任務(wù)等內(nèi)容，其關(guān)鍵在于讓學(xué)生進(jìn)入真實(shí)語(yǔ)境之中，以參與者的身份進(jìn)行知識(shí)的獲取，以學(xué)生所熟悉的真實(shí)生活為素材，挖掘故事或敘事材料，已完成教學(xué)目的。

敘事教學(xué)法作為語(yǔ)言教學(xué)的一種方法論指導(dǎo)，為外語(yǔ)教學(xué)提供了新的教學(xué)實(shí)踐，自提出伊始便備受外語(yǔ)教學(xué)界的關(guān)注。目前，已有研究者在大學(xué)英語(yǔ)多門課程教學(xué)中嘗試運(yùn)用敘事教學(xué)法。實(shí)踐表明，外語(yǔ)課堂教學(xué)語(yǔ)境下的敘事教學(xué)能夠充分調(diào)動(dòng)學(xué)習(xí)者的認(rèn)知和情感因素，積極參與到敘事活動(dòng)中，通過(guò)對(duì)文本和個(gè)人生活經(jīng)歷的敘事化，有效地實(shí)現(xiàn)其對(duì)知識(shí)的建構(gòu)和內(nèi)化，并促進(jìn)了語(yǔ)言認(rèn)知水平和敘事能力的提升。

在醫(yī)學(xué)專業(yè)課程教學(xué)中，亦可通過(guò)敘事教學(xué)法培養(yǎng)和提高醫(yī)學(xué)生的醫(yī)學(xué)敘事能力。授課教師可以結(jié)合敘事學(xué)中故事與情節(jié)、敘述視角、不可靠敘事等概念采取情景模擬、案例觀摩和角色扮演等書(shū)面或口頭的多樣化的敘事化教學(xué)方法，幫助醫(yī)學(xué)生模擬病患的角度敘述疾病體驗(yàn)，揣摩病患心理、體會(huì)痛苦經(jīng)歷，培養(yǎng)學(xué)生的共感能力，從而提升學(xué)生觀察、傾聽(tīng)、訴說(shuō)、溝通和決策的醫(yī)學(xué)敘事能力。

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1674-9308（2014）03-0105-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.03.067

▲通訊作者：丁楊，E-mail: dingyang05221979@163.com

北京高等學(xué)校青年英才計(jì)劃（項(xiàng)目編號(hào)：YETP0813）