急進(jìn)性腎小球腎炎強(qiáng)化治療體會

邊金萍

哈爾濱市急救中心，黑龍江 哈爾濱 150056

急進(jìn)性腎小球腎炎強(qiáng)化治療體會

邊金萍

哈爾濱市急救中心，黑龍江 哈爾濱 150056

目的探討急進(jìn)性腎小球腎炎患者強(qiáng)化治療的效果。方法選取臨床24例急進(jìn)性腎小球腎炎患者強(qiáng)化治療的方法資料進(jìn)行分析。結(jié)果24例急進(jìn)性腎小琎腎炎患者，均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，所有患者均全部存活。結(jié)論免疫抑制治療和血漿置換，減少抗體的形成及炎性介質(zhì)損傷，清除循環(huán)中免疫炎癥介質(zhì)，均對急性炎癥有效。治療越早，療效越好。

急進(jìn)性腎小球腎炎；強(qiáng)化治療；免疫抑制；血漿置換

急進(jìn)性腎小球腎炎病情發(fā)展急驟，臨床表現(xiàn)為急進(jìn)性腎炎綜合征（血尿、蛋白尿、水腫及高血壓，腎功能急劇進(jìn)行性惡化），及時診斷、給予正確治療是改善本病預(yù)后的關(guān)鍵。免疫抑制治療主要是減少抗體形成及炎性介質(zhì)損傷，血漿置換主要是去除循環(huán)中抗原、抗體、免疫復(fù)合物及炎癥介質(zhì)。兩者均對急性炎癥有效。對2012年10月～2013年12月收治的急進(jìn)性腎小球腎炎24例強(qiáng)化治療方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組收治的急進(jìn)性腎小球腎炎患者24例，其中男9例，女15例，年齡23～62歲，平均45歲；病程10～45 d，平均26 d?？怪行粤＜?xì)胞胞質(zhì)抗體相關(guān)性小血管炎6例，抗腎小球基膜抗體腎炎12例，其它6例。

1.2 方法

1.2.1 皮質(zhì)激素和免疫抑制劑。MP 1.0 VD每日1次或2日1次，3～4次為1療程，間歇3～7天可再予2～3個療程，再改為強(qiáng)的松1 mg·kg-1·d-1，較單純口服強(qiáng)的松及細(xì)胞毒類藥物的療效明顯提高，可使70%以上Ⅱ、Ⅲ型患者脫離透析。近年用MP與CTX雙沖治療Ⅲ型RPGN，療效滿意，上述方法對Ⅱ、Ⅲ型患者療效好，2/3以上的患者有效，而對Ⅰ型效果差。Scr＜707 μmol/L者效果較佳。

1.2.2 血漿置換。每次置換容量50 ml/kg或2～4 L，每日或隔日1次，后延至每周3次，療程14天或至抗GBN抗體明顯減少，幾乎測不到。往往需同時使用免疫抑制藥以防免疫炎癥過程反跳。對Ⅱ、Ⅲ型可獲70%療效，對Ⅰ型療效達(dá)45%。

2 結(jié)果

24例急進(jìn)性腎小琎腎炎患者均無嚴(yán)重不良反應(yīng)，所有患者均全部存活。3例腎恢復(fù)腎功能，3例血清肌酐維持在170～210 μmol/L，3例血清肌酐維持在500 μmol/L左右，阻止病情慢性化發(fā)展。

3 討論

凡呈急性腎炎綜合征（急性起病、尿少、水腫、高血壓、蛋白尿及血尿）且以嚴(yán)重血尿、少尿及進(jìn)行性腎功能衰竭為突出表現(xiàn)均應(yīng)考慮本病。應(yīng)盡早進(jìn)行腎活檢，如50%以上的腎小球有大量新月體形成診斷則可成立。診斷思維上應(yīng)首先排除非腎小球疾病引起的急性尿毒癥（如急性腎小管壞死、尿路梗阻、急性間質(zhì)性腎炎、血栓性微血管病、腎皮質(zhì)壞死及腎靜脈血栓等）[1]。其次是RPGN或慢性腎炎在某些誘因作用下導(dǎo)致腎功能迅速惡化；最后判斷RPGN的病因，并進(jìn)一步對本病進(jìn)行免疫類型分型。

急進(jìn)性腎小球腎炎：本病臨床表現(xiàn)類似于急性腎小球腎炎，但起病急驟，病情進(jìn)展迅速，以嚴(yán)重的血尿、突出的少尿和進(jìn)行性腎衰竭為特征，常于數(shù)周到數(shù)月內(nèi)進(jìn)展為尿毒癥，尿液常規(guī)檢測可見有大量紅細(xì)胞，紅細(xì)胞管型、白細(xì)胞、蛋白質(zhì)，尿比重一般不低，本病I型患者血清學(xué)檢測抗腎小球基底膜抗體陽性，Ⅲ型患者血抗中性粒細(xì)胞胞質(zhì)抗體可陽性，Ⅱ型患者可有血循環(huán)免疫復(fù)合物陽性和補(bǔ)體下降，病理呈新月體腎小球腎炎，I型患者如同時合并肺部癥狀如咯血，臨床上稱為肺出血一腎炎綜合征。本病預(yù)后差，盡早診斷、充分治療能改善預(yù)后，因而臨床表現(xiàn)疑為本病者，應(yīng)及早做腎穿刺活組織學(xué)檢查以便明確診斷和指導(dǎo)治療。某些結(jié)締組織病如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、原發(fā)性腎小球病變?nèi)缒ば阅I病、過敏性紫癜腎炎可引起繼發(fā)性急進(jìn)性腎炎[2]。本病應(yīng)注意與急性腎小管壞死相鑒別，后者常有明確發(fā)病原因，一般無明顯血尿與高血壓，可應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素與細(xì)胞毒藥物聯(lián)合免疫抑制療法，即應(yīng)用潑尼松（或用隔日療法），6～8周后逐步減量。輔以環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤?？鼓幊Ｓ茫ㄈ绺嗡鼗蛉A法林），常與腎上腺皮質(zhì)激素（通常選用潑尼松）、細(xì)菌毒藥物（如環(huán)磷酰胺或硫唑嘌呤）同用，稱為四聯(lián)療法。此法對Ⅱ型急進(jìn)性腎炎可取得70%以上的療效，但Ⅲ型效果不佳，亦有學(xué)者認(rèn)為臨床療效差，不宜使用。中藥活血化瘀藥配合激素和細(xì)菌毒藥物應(yīng)用較好。血漿置換是應(yīng)用物理方法分離患者的血細(xì)胞與血漿，每日或隔日置換血漿2～4 L，約10次。故治療應(yīng)側(cè)重于抑制免疫和炎癥反應(yīng)，本病病情險惡，所以在抑制免疫及炎癥反應(yīng)的同時，除給予基礎(chǔ)治療外，還必須進(jìn)行強(qiáng)化治療。

[1]陸再英. 內(nèi)科學(xué)[M]. 7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：503.

[2]程虹，諶貽璞. 急進(jìn)性腎小球腎炎的治療進(jìn)展[J]. 新醫(yī)學(xué)，2005，36（7）：385.

R692.3

B

1674-9308（2014）03-0011-02

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.03.006