從肝論治消渴不寐的臨床體會(huì)

牟嬌嬌張 蘭

(1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽110032；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽110032)

從肝論治消渴不寐的臨床體會(huì)

牟嬌嬌1張 蘭2*

(1遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，沈陽110032；2遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，沈陽110032)

消渴不寐，是消渴常見合并癥之一，臨床多發(fā)，嚴(yán)重影響糖尿病患者的生活質(zhì)量。結(jié)合肝臟的生理功能與消渴不寐發(fā)病機(jī)制的關(guān)系，從肝論治，將消渴不寐分為兩個(gè)證型：肝氣郁結(jié)證，方用柴胡疏肝散加減；肝血虧虛證，方用酸棗仁湯加減。

消渴不寐；從肝論治；肝氣郁結(jié)證；肝血虧虛證；中醫(yī)辨證

消渴不寐，是指消渴病人經(jīng)常性不能獲得正常睡眠，以睡眠不足、入睡困難、或時(shí)寐時(shí)醒、醒后不能再寐、甚則徹夜不能眠為主要癥狀。由于長期睡眠不足，出現(xiàn)煩躁易怒，心中懊惱，頭暈乏力，記憶力減退等癥狀，嚴(yán)重影響消渴患者的身心健康。

《臨證指南醫(yī)案·三消》曰：“心境愁郁，內(nèi)火自燃，乃消證大病”?？梢娤实闹饕∫蛑慌c情志不遂而致肝氣郁結(jié)、肝郁化火關(guān)系密切?！镀諠?jì)本事方·卷一》曰：“平人肝不受邪，故臥則魂歸于肝，神靜而得寐。今肝有邪，魂不得歸，是以臥則魂揚(yáng)若離體也”。表明人得以睡眠與心境平和、肝氣條暢有著密切關(guān)系，并且在臨證過程中，肝功能失調(diào)引起的不寐屢見不鮮，稱肝性不寐，經(jīng)肝論治效果良好。另外，消渴病機(jī)以陰虛為本，燥熱為標(biāo)，而肝藏陰血，以滋養(yǎng)神魂。肝之陰血不足，則不能藏魂而寐；肝陰虛則生內(nèi)熱，肝血虛則魂無所藏，陰血虛則虛熱內(nèi)擾，故煩而不寐。因此，肝主疏泄、肝藏血可以貫穿消渴和不寐始終，為從肝論治消渴不寐提供理論基礎(chǔ)。現(xiàn)就肝與不寐的關(guān)系、消渴不寐的病因病機(jī)及從肝論治消渴不寐淺談如下。

1 肝與不寐

《張氏醫(yī)通》指出：“平人不得臥，多起于勞心思慮，喜怒驚恐”。因此，肝失疏泄、七情不暢是不寐的主要病因之一。肝主疏泄，是指肝對(duì)于全身的氣機(jī)、血液和津液等方面具有疏通、暢達(dá)的作用，對(duì)氣血的運(yùn)行、情志的調(diào)節(jié)有著重要的作用，氣血運(yùn)行調(diào)暢，營衛(wèi)和合，陰陽按時(shí)交接則寤寐適時(shí)。若肝失疏泄，氣血運(yùn)行紊亂，魂不守舍，或肝郁日久化火，邪火擾動(dòng)心神，則可發(fā)生不寐。肝主藏血，是指肝臟具有貯藏血液、防止出血和調(diào)節(jié)血量的功能，故有肝為血海之稱。肝以陰血為用，一則肝血充足，可以濡養(yǎng)神魂，若肝血虧虛，魂不得藏，則心神不寧而發(fā)為不寐；二則可以制約肝陽，以免陰虛陽亢，升發(fā)太過，上擾心神而發(fā)為不寐。所以，肝血虧虛亦可致病不寐，正如《血證論評(píng)釋》說：“肝血虛，則虛煩不寐，骨蒸夢(mèng)遺”。綜上表明肝主疏泄與肝主藏血與消渴不寐的發(fā)病有著很重要的關(guān)系。

2 肝與消渴不寐

《黃帝內(nèi)經(jīng)》中明確指出不寐的基本病機(jī)是陽盛陰衰，陰陽不交，衛(wèi)氣運(yùn)行失常。消渴可以導(dǎo)致陰陽不交，阻礙衛(wèi)氣正常運(yùn)行而致不寐，其病因有以下幾點(diǎn)：

首先，消渴患者常因病勞心竭慮而情志異常，致肝氣郁結(jié)，氣機(jī)逆亂，氣血失調(diào)，甚則郁久化火，上擾心神而發(fā)不寐；其次，消渴者，以陰虛為本，燥熱為標(biāo)。消渴日久，耗氣可傷及肝陰，肝血衰弱，營陰不足，心神失養(yǎng)，甚則陰虛甚而陽偏亢，陰不制陽，則陰陽不交而發(fā)不寐。此外，消渴的病因病機(jī)常見的還有脾胃不和與脾腎陽虛。消渴者常伴有不寐的發(fā)生，其病機(jī)主要為肝氣郁結(jié)和肝血虧虛兩個(gè)方面：一則肝郁不舒，氣機(jī)逆亂，氣血失調(diào)，甚則郁久化火，邪火擾神；二則肝血不足，心神失養(yǎng)，甚則陰虛陽亢，上擾心神。

3 從肝辨證論治消渴不寐

消渴不寐的辨證分型目前尚無定論，現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)其研究的側(cè)重點(diǎn)和角度各有不同。在治療方面，《太平圣惠方》［1］開啟了消渴不寐的治療先河，首次記載消渴煩躁、不得睡臥的治療，可以使用小麥飯方治療煩熱少睡多渴證。同時(shí)記載了酸棗仁粥方可以治療心臟煩熱，躁渴不得睡臥。而現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)消渴不寐的論治方法各有不同。仝小林教授治療消渴不寐，將其分為陰虛火旺、胃失和降、痰火擾心、開多闔少、血虛生風(fēng)、濕毒浸淫、寒濕閉阻等證型進(jìn)行辨治，取得良好臨床療效［2］。高天舒教授辨治消渴不寐將其分為痰熱擾心、陰虛火旺、瘀血阻絡(luò)三個(gè)證型辨證論治，取得滿意療效［3］。劉敏等［4］以醫(yī)案的形式將消渴病患者常見的不寐證型分為肝氣郁結(jié)、心神不寧；陰血不足，虛熱內(nèi)擾；陰損及陽，心陽浮越；胃失和降，睡不安臥；痰熱內(nèi)擾，心神不安；水火失濟(jì)，陰虛火旺共六種，并且運(yùn)用經(jīng)方進(jìn)行辨治，取得良好的療效。筆者結(jié)合消渴不寐的病因病機(jī)，從肝主疏泄與藏血辨證，將消渴不寐分為肝氣郁結(jié)，肝血虧虛兩個(gè)證型。

3.1 肝氣郁結(jié)型消渴不寐 肝氣郁結(jié)主要表現(xiàn)為不寐或少寐，多夢(mèng)易醒，精神抑郁或焦慮，坐臥不寧，脅肋脹痛，脘悶噯氣，不思飲食，苔白，脈弦細(xì)；治宜疏肝理氣，解郁安神；常以柴胡疏肝散為基本方，加味合歡皮、首烏藤、珍珠母等安神之品。若肝郁日久化火，上擾心神，出現(xiàn)多夢(mèng)，甚則徹夜不眠，急躁易怒，脅痛如灼，口干口苦，舌紅苔黃，脈弦數(shù)；治當(dāng)清瀉肝火，鎮(zhèn)心安神；常加味山梔、黃芩、夏枯草等清熱瀉火之品。

驗(yàn)案：于某，女，72歲，2012年7月21日就診。口渴多飲5年，不寐半年余。半年來出現(xiàn)夜間入睡困難，同時(shí)伴有脅下脹痛，口干口苦，手足末端麻木，頭部脹痛，精神恍惚，心緒不寧，煩躁易怒，舌質(zhì)紅，苔薄黃，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：消渴不寐，證屬肝氣郁結(jié)。治宜疏肝理氣，解郁安神，予柴胡疏肝散加味，藥用：柴胡15g，陳皮12g，川芎15g，香附9g，白芍12g，枳殼15g，炒酸棗仁30g，首烏藤30g，合歡皮30g，柏子仁30g，知母15g，炙甘草6g。水煎服，日1劑，14劑。服藥2周后，上述癥狀明顯好轉(zhuǎn)。

3.2 肝血虧虛型消渴不寐 肝血虧虛證主要表現(xiàn)為虛煩不寐，多夢(mèng)易醒，醒后難以入睡，面色少華，視物昏花，頭目眩暈，心煩胸悶，口燥咽干，納食無味，大便不爽，小便黃赤，舌質(zhì)紅，脈細(xì)數(shù)；治宜養(yǎng)血柔肝，清熱安神；常以酸棗仁湯為基本方，加味知母、玄參、黃柏等滋陰降火之品。若肝血虧虛日久，陰不制陽，陰虛陽亢，常加味珍珠母、天麻、鉤藤等以平肝潛陽，杜仲、牛膝、桑寄生等滋養(yǎng)肝腎之品，以抑偏亢之陽。

驗(yàn)案：呂某，男，60歲。2012年12月2日就診?？诳识囡?0余年，近1年來虛煩難寐，多夢(mèng)易醒，伴頭痛眩暈，兩目干澀，面部烘熱，口干，舌紅少苔，脈弦細(xì)。中醫(yī)診斷：消渴不寐，證屬肝血虧虛。治宜養(yǎng)血柔肝，清熱安神，予酸棗仁湯加味，藥用：炒酸棗仁30g，首烏藤30g，川芎9g，知母9g，茯苓9g，當(dāng)歸9g，白芍15g，生地黃15g，玄參15g，女貞子15g，墨旱蓮15g，炙甘草6g。水煎服，日1劑，服7劑后睡眠明顯改善，再服7劑鞏固治療。

綜上，肝失疏泄、肝血虧虛與消渴不寐關(guān)系密切，臨床從肝論治消渴不寐效果良好。此外，在治療過程中，除口服用藥，更應(yīng)該注重使患者正確認(rèn)識(shí)疾病，及時(shí)解除心理負(fù)擔(dān)、調(diào)節(jié)情緒，保持平和心態(tài)，同時(shí)合理飲食和適量運(yùn)動(dòng)，養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣以促進(jìn)患者早日恢復(fù)健康。

［1］宋.王懷隱.太平圣惠方［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1958.

［2］董柳，王霞，李洪皎.仝小林治療糖尿病失眠的經(jīng)驗(yàn)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2007，(4)：402-403.

［3］李靜.高天舒教授治療2型糖尿病合并失眠的經(jīng)驗(yàn)［J］.中華中醫(yī)藥學(xué)刊，2007，(8)：1560-1561.

［4］劉敏，陳孝銀.經(jīng)方治療難治性消渴不寐［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2001，(11)：6.

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.03.077

1672-2779(2014)-03-0119-02

蘇 玲 本文校對(duì)：張 蘭

2013-10-14)

*通訊作者