半夏厚樸湯治療梅核氣的臨床思路

張桂芳李國(guó)臣

(1河南省南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校中醫(yī)系，南陽(yáng)473061；2河南省鶴壁煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，鶴壁458010)

半夏厚樸湯治療梅核氣的臨床思路

張桂芳1李國(guó)臣2

(1河南省南陽(yáng)醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校中醫(yī)系，南陽(yáng)473061；2河南省鶴壁煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，鶴壁458010)

梅核氣屬于“郁病”范疇，是身心疾病的一種類型，與胃食管反流病有一定的關(guān)系。病在上、因在下、治在中，是脾胃、肝肺氣機(jī)升降失調(diào)的結(jié)果。治療可在半夏厚樸湯理氣疏肝的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情進(jìn)展后所呈現(xiàn)兼癥的不同而采取相應(yīng)的措施。清熱、養(yǎng)陰均偏離了梅核氣以虛為主的病機(jī)特點(diǎn)非臨床治療所適宜。

半夏厚樸湯；梅核氣；胃食管反流病

從仲景應(yīng)用半夏厚樸湯治療梅核氣以來，臨床上對(duì)梅核氣的認(rèn)識(shí)與治療雖然有了長(zhǎng)足的進(jìn)步和拓展，但在拓展的道路上有不同程度的偏離現(xiàn)象，今就此問題談?wù)勎覀兊恼J(rèn)識(shí)，敬請(qǐng)指正。

1 梅核氣與郁病

由人民衛(wèi)生出版社出版的兩套高等中醫(yī)院校教材《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》均將梅核氣納入郁病(證)范疇討論，說明這一觀點(diǎn)已成為目前中醫(yī)界的共識(shí)。如田德祿主編的2002版《中醫(yī)內(nèi)科學(xué)》不僅將梅核氣歸入郁證，而且將郁證更名為“郁病”。筆者非常贊許這一更改，還曾撰文“郁說”［1］討論此病。用“郁病”指代肝氣不及所致的“肝郁”，而肝氣太過所致的“六郁”可用“氣郁”來指代，這樣不僅將病(因虛致郁，因郁致病)與證(因病致實(shí)，因?qū)嵵掠?區(qū)別開來，而且理清了肝郁與氣郁之間概念上的混亂。也就是說，梅核氣的產(chǎn)生與心理因素密切相關(guān)，屬于身心疾病的范疇，情志變化是梅核氣主要的病理機(jī)制，長(zhǎng)期抑郁必然導(dǎo)致臟腑津血暗耗、陽(yáng)氣下降，所以總體上講屬于虛的范疇。如李毅醫(yī)師［2］在內(nèi)服湯藥的基礎(chǔ)上，結(jié)合心理輔導(dǎo)治療48例梅核氣，痊愈半年未復(fù)發(fā)者31例，好轉(zhuǎn)11例，有效率達(dá)95.8%?；鹕衽纱砣宋锉R崇漢也認(rèn)為，由于肝氣、肝陽(yáng)得不到舒達(dá)出現(xiàn)木郁，應(yīng)用四逆散宣陽(yáng)解郁可以恢復(fù)肝的疏泄功能，虛甚者應(yīng)用桂枝法或附子通陽(yáng)。

2 梅核氣與胃食管反流病

雖然梅核氣表現(xiàn)為咽中有異物感，吐之不出，吞之不下，且梗塞感與情緒波動(dòng)有關(guān)，無咽痛及吞咽困難，似乎與食道、胃腸等器官病變并無直接關(guān)系，但越來越多的研究證明，梅核氣與胃食管反流病有關(guān)，有專家甚至說咽部異物感大約60%是胃食管反流病所引起。雖然燒心為胃食管反流病的突出癥狀，但胸痛、咽部異物感、咳嗽、哮喘也并不少見，越來越多的患者以咽喉炎、咳嗽、哮喘而作為首發(fā)癥狀就診。也就是說，胃食管反流病也會(huì)僅表現(xiàn)為以梅核氣為首發(fā)癥狀和突出癥狀的。有人對(duì)梅核氣患者進(jìn)行相關(guān)檢查，發(fā)現(xiàn)患者有不同程度的食管炎、胃潰瘍、食道運(yùn)動(dòng)異常等上消化道疾病［3］。筆者的一位本家嬸子在筆者上大學(xué)時(shí)就有梅核氣，讓大學(xué)老師給以開方，好像就是治療咽炎的清熱解毒的茶劑，也曾一度好轉(zhuǎn)過，去年卻被查出患有食道癌。再如，筆者的兄長(zhǎng)最近也被查出賁門癌，他雖然沒有梅核氣，但卻經(jīng)常發(fā)作口腔潰瘍，這無不充分說明梅核氣與胃食管反流病密不可分。脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，肝升肺降功能正常發(fā)揮依賴于脾升胃降正常與否，這是氣機(jī)運(yùn)動(dòng)的關(guān)鍵。梅核氣就是胃氣上逆或脾氣下陷即氣機(jī)失調(diào)的結(jié)果。因而脾胃功能的恢復(fù)是治療的重中之重。

3 半夏厚樸湯與半夏瀉心湯

半夏瀉心湯由姜半夏、干姜、芩連、參草棗七味藥物組成，辛開苦降除寒熱錯(cuò)雜之痞滿，病變部位在中部胃腸。其中，芩連清熱，干姜驅(qū)寒，姜半夏止嘔，參棗補(bǔ)虛。而半夏厚樸湯病變部位在上，因不是局部治療，所以沒有應(yīng)用一味清熱藥。從藥物組成上看，姜半夏生姜止嘔，厚樸蘇葉理氣，茯苓利水治悸，完全是一個(gè)上病下治、調(diào)理疏通之法。這無不說明“腑以通為順”是治療胃腸疾病的不二法則，通前后、調(diào)上下是該方的靈魂。為什么沒有應(yīng)用補(bǔ)瀉之法，這恐怕與證相關(guān)，既不是熱證、實(shí)證，也不是寒熱錯(cuò)雜，而是上熱下寒，所以沒有芩連，而甘補(bǔ)又易壅滯，影響氣機(jī)之疏通，故也沒有應(yīng)用參棗。從以上的分析不難發(fā)現(xiàn)，痰氣郁結(jié)之說也難成立，疏肝理氣才是梅核氣(郁病)應(yīng)用半夏厚樸湯治療的根本原因，與逍遙散有異曲同工之妙。張玉萍醫(yī)師應(yīng)用逍遙散加減治療梅核氣，述諸藥相合，標(biāo)本兼治，共奏疏肝解郁、調(diào)肝理脾之功，故收效較佳［4］。張新霞等認(rèn)為半夏厚樸湯具有行氣散結(jié)和降逆化痰之功效，且兼和胃、理肺以及舒肝之功效，臨床化裁治療胃痛、頭痛和咳嗽等諸多疾?。?］。

4 半夏厚樸湯治療梅核氣的臨床思路

既然梅核氣屬于“郁病”范疇，也是胃食管反流病的一種特殊表現(xiàn)，病在上、因在下，自然治療依照上病治下的方法來進(jìn)行，在半夏厚樸湯理氣疏肝的基礎(chǔ)上加減將是辨證的方向。仍按咽炎處理給以清熱瀉火治療已脫離以虛為主的主線，即使有火，也是虛火。孰不知，應(yīng)用苦寒之品治療梅核氣雖可臨時(shí)起效，但久之必使胃更虛，病必拖延而更難治療。

4.1 咽紅 咽喉局部輕度充血或增生者，為虛火之表現(xiàn)，同口瘡一樣大多是陰虛火旺、虛火上炎所致，治療不能簡(jiǎn)單給與清熱瀉火的藥物，可以在半夏厚樸湯的基礎(chǔ)上適當(dāng)少佐肉桂以引火歸原。有人從補(bǔ)腎入手治療梅核氣［6］，這是一個(gè)不錯(cuò)的思路與方法，可以為我們提供佐證。除了佐用肉桂之外，有時(shí)還需要添加活血化瘀的藥物，如丹參、玄參之屬，以促進(jìn)局部水腫的盡快消退。陰虛或虛火容易導(dǎo)致血瘀，所以說活血是梅核氣重要的治療方法之一。如果出現(xiàn)痰濕體質(zhì)或舌苔厚膩者，不妨配以二陳湯化痰除濕，解決有形或無形之痰。回到梅核氣痰氣郁結(jié)之說上來，治痰先治氣，氣行痰自消，二方配合理氣化痰，相得益彰。

4.2 不寐 盡管梅核氣絕大部分患者不會(huì)出現(xiàn)不寐，但抑郁明顯的病人有可能表現(xiàn)有輕度不寐的情況。若長(zhǎng)期情志不舒，日久必然耗傷津血，筆者認(rèn)為不寐是營(yíng)衛(wèi)氣血失和、氣機(jī)升降失常和陰陽(yáng)臟腑失調(diào)的結(jié)果［7］，治療意在扶正氣、通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣機(jī)［8］。梅核氣合并不寐者，可在半夏厚樸湯的基礎(chǔ)上加用百合、遠(yuǎn)志、大棗、夜交藤之屬。姜半夏具有交通陽(yáng)陽(yáng)、連通上下之功，其治療不寐之效正是這種作用的體現(xiàn)。有人研究加味半夏厚樸湯具有鎮(zhèn)靜、催眠作用，對(duì)失眠癥具有一定的治療作用［9］。

4.3 泄瀉 如果梅核氣病人同時(shí)又有腹瀉的發(fā)生，這種上下同病治療自然取其中，已經(jīng)波及到脾了，不僅僅是胃本身的問題，是胃氣上逆和脾氣下陷并存，需要應(yīng)用補(bǔ)、疏并用以健脾和胃?？梢约佑冒仔g(shù)、陳皮、山藥、吳茱萸之屬。這也是胃食管反流病進(jìn)展的表現(xiàn)，已經(jīng)不是簡(jiǎn)單的梅核氣的問題了，必然有其他胃腸不適等反應(yīng)，要引起高度重視。

總之，梅核氣屬于郁病范疇，是身心疾病相對(duì)較輕的一種類型，與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所說的胃食管反流病有一定的關(guān)系。是病在上、因在下，脾升與胃降、肝升與肺降氣機(jī)失調(diào)的表現(xiàn)，治療可在半夏厚樸湯理氣疏肝的基礎(chǔ)上，根據(jù)病情進(jìn)展后所表現(xiàn)兼癥的不同而采取相應(yīng)的措施。如果局部咽紅者加用肉桂或金匱腎氣丸引火歸源，必要時(shí)配伍活血及化痰之品；如果出現(xiàn)不寐加用夜交藤，同姜半夏一起交通陽(yáng)陽(yáng)、連通上下以調(diào)節(jié)氣機(jī)平衡陰陽(yáng)；如果出現(xiàn)腹瀉者就要加用白術(shù)而健脾和胃并舉了。一言以蔽之，清熱或養(yǎng)陰均偏離了梅核氣以虛為主的病機(jī)特點(diǎn)非臨床治療思路所適宜。

［1］李業(yè)申，崔文藝，李國(guó)臣.郁說［J］.河南中醫(yī)，2011，32(2)：141-142.

［2］李毅.中醫(yī)辨證結(jié)合心理輔導(dǎo)治療梅核氣48例郁說［J］.河南中醫(yī)，2008，28(6)：49-50.

［3］劉汝利.咽異感與上消化道疾病的相關(guān)性［J］.中國(guó)綜合臨床，2003，19(9)：822-823.

［4］張玉萍.逍遙散加減治療梅核氣臨床觀察［J］.山西中醫(yī)，2011，27(12)：14-15.

［5］張新霞，謝春光.半夏厚樸湯臨床應(yīng)用舉隅［J］.中醫(yī)臨床研究，2012，14(4)：80-81.

［6］陳國(guó)防，陳寶貴.補(bǔ)腎安神膠囊治療梅核氣98例［J］.天津中醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，23(3)：311.

［7］秦瑞君，李國(guó)臣，崔文藝.試析失眠的中醫(yī)病機(jī)［J］.遼寧中醫(yī)雜志，2006，33(1)：34-35.

［8］藺志娟.不寐臨證體會(huì)［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17(18)：155-157.

［9］覃軍，劉惠玲，邱孟.半夏厚樸湯對(duì)失眠癥治療作用的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8(9)：89-90.

The clinical thinking of Banxia Houpu Decoction in the treatment of globus hystericus

Zhang guifang Li guochen
（1 Nanyang school of Traditional Chinese medicine，Henan province，Nanyang，473061，China；2 Hebi Coal group general Hospital，Henan province，Hebi，458010，China）

The globus hystericus belongs to the category of stagnation syndrome.It is a type of physical and psychological illnesses and gastroesophageal reflux disease have a certain relationship.Location of disease is in the superior，the etiology is in the inferior，treatment is in the middle. Spleen gastric or liver lung functional activities disturbance leads to ascent-descent disorder of visceral qi the treatment based on Banxia Houpu Decoction soothing live to regulate qi on according to the progression of the disease after both different and adopt corresponding measures.According to the deficiency is its features，soothing live to regulate clearing heat or replenishing yin and pathogenesis is not optimal clinical treatment because ofdeviated from globus hystericus.

Banxia Houpu Decoction；Globus hystericus；Gastroesophageal reflux disease

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.03.003

1672-2779(2014)-03-0005-02

蘇 玲 本文校對(duì)：丁慶學(xué)

2013-10-18)