關于中醫(yī)臨床思維模式的思考※

李旋珠 孟文靜

(云南中醫(yī)學院，昆明650500)

關于中醫(yī)臨床思維模式的思考※

李旋珠 孟文靜

(云南中醫(yī)學院，昆明650500)

基于病機的辨證論治和基于方證的辨證論治是兩種各具特色的中醫(yī)臨床思維模式。20世紀50年代，前者被寫入中醫(yī)教材，以統(tǒng)編教材為代表的理論界將其視為中醫(yī)的基本原則和特色，不斷加以強化，后者逐漸被淡化。兩種思維模式，各有所長，各有所短，而且彼之所長，正是己之所短，反之亦然。二者相互補充，相互為用，有利于更加精準地對病證進行診斷與治療。分析和探討兩種思維模式的優(yōu)勢和不足，及其區(qū)別與聯(lián)系，從而更加深入學習和靈活運用不同的臨床思維模式，是提高中醫(yī)臨床療效的必然要求。

辨證論治；方證相應；思路；方法

基于病機的辨證論治是中醫(yī)的臨床思維模式之一，但不是全部，更不應該成為一種教條。在歷代中醫(yī)文獻中，還蘊藏著另一種臨床思維模式——基于方證的辨證論治。為了更全面地學習和靈活運用不同的臨床思維模式，從而更加精準地對病證進行診斷與治療，下面對兩種思維模式的優(yōu)勢和不足，及其區(qū)別與聯(lián)系進行分析和探討，以供同道參考。為了便于討論兩種不同的辨證論治，本文將前者稱為辨證論治，將后者稱為辨方證論治。

1 辨證論治

辨證論治一詞，出自章虛谷1835年成書的《傷寒論本旨》。《中醫(yī)基礎理論》：“證，是機體在疾病過程中的某一階段的病理概括。所謂辨證，就是將四診所收集的資料、癥狀和體征，通過分析、綜合，辨清疾病的原因、性質、部位，以及邪正之間的關系，概括、判斷為某種性質的證。論治，又稱施治，是根據(jù)辨證的結果，確定相應的治療方法。”這一概念中所說的“病理概括”，實際是“病機概括”，所以《中醫(yī)基礎理論》又說：“中醫(yī)治病，不是著眼于‘病’的異同，而是著眼于病機的區(qū)別”［1］。也正因為如此，中醫(yī)的證型或證候名，由某種病機加一“證”字構成，即以病機名證，如風淫證、寒淫證、中氣下陷證、氣滯血瘀證等等。不難看出，這種辨證論治是基于病機的思維模式。

辨證論治主要有兩個缺陷。一是一證多方現(xiàn)象，致使論治難以實施。據(jù)初步統(tǒng)計，1984年版《中醫(yī)診斷學》涉及的證候或證型為163個，歷代文獻中可診斷的證候或證型數(shù)估計不超過1000個；而唐代《備急千金要方》載方5300余首，現(xiàn)代《中醫(yī)方劑大辭典》收載方劑約10萬首。因而辨證論治在論治環(huán)節(jié)，不可避免地出現(xiàn)一證多方現(xiàn)象，致使論治難以實施。例如，治療氣滯血瘀證的常用處方有枳實芍藥散、丹參飲、血府逐瘀湯等等，根據(jù)氣滯血瘀證的辨證結果，并不足以確定具體的治療處方。所以胡希恕先生說：“方證是六經(jīng)、八綱辨證的繼續(xù)，亦即辨證的尖端”［2］。

二是分析、演繹、推理過程中，難免判斷失誤。由于證型或證候(病機)是醫(yī)者“概括、判斷”得出的抽象結論，也可以說是主觀思辨的產(chǎn)物，在分析、演繹、推理過程中，難免出現(xiàn)判斷失誤。例如，筆者查閱到的多個版本的《中醫(yī)內科學》教科書，無不以通竅活血湯為治瘀血頭痛的主方，但它既不符合臨床實際，又有悖于通竅活血湯創(chuàng)制人王清任先生的原意。按辨證論治思維模式，其理法方藥，頭頭是道，并無破綻，而換成辨方證論治思維模式，則其謬誤顯而易見：在王清任先生原著中，治瘀血頭痛的處方不是通竅活血湯，而是血府逐瘀湯。換言之，瘀血頭痛不是通竅活血湯方證，而是血府逐瘀湯方證。之所以出現(xiàn)上述失誤，是由于編者忽視了前人經(jīng)驗的傳承，輕臨床，重思辨所致。

筆者初涉臨床時，曾用通竅活血湯治瘀血頭痛，效者少而不效者多，其中一患者不僅無效，反使頭痛加劇。當時以為辨證有誤，后讀王清任先生原著時，發(fā)現(xiàn)上述問題。近20年來，用血府逐瘀湯治療瘀血頭痛，屢試屢效，于是逐漸感悟到方證和前人經(jīng)驗的傳承更為重要，而脫離臨床的空談有害無益。

2 辨方證論治

辨方證論治是中醫(yī)的另一臨床思維模式。我們先看下面的事實：民間常有用某種偏方或驗方治療某種病證，而且可以取得很好的療效的醫(yī)生。他們未必學習過中醫(yī)，甚至是文盲。顯然，他們的思維模式不可能是辨證論治。再如云南白藥自問世以來，廣泛用于各種跌打損傷和內科、婦科出血。又如《傅青主女科》記載：“溫經(jīng)攝血湯……此調經(jīng)之妙藥，攝血之仙丹也，凡經(jīng)來后期者俱可用”［4］。凡此種種，都不是辨證論治，說明中醫(yī)遣方用藥還有其他臨床思維模式，這就是辨方證論治。

方證是指方劑的治療靶標，它可以是一組或幾組特定的癥狀、體征及其他相關病況(如體質、病史、治療史)，也可以是一種或幾種疾病。不同的方證主要取決于不同癥狀、體征及其他相關病況的特定組合與排列，因而辨方證論治，又有別于針對單一癥狀的對癥治療。一個方劑，可以有多個治療靶標，因而一方可以有多個方證。但在診治某一具體患者時，方與方證是一一對應關系。

辨方證論治的診斷思路，主要著眼于患者的癥狀和體征，以及其他相關病況，將病證直接診斷為某湯證，如桂枝湯證、柴胡湯證，即以方名證，方與證直接接軌，一一對應；論治模式，則直接出方藥，而寓治法、藥性于方藥之中。簡單地說，就是有此證必用此方，用此方必用此藥，而“不得拘泥于藥性之寒熱溫涼和升降浮沉也”［4］。

辨方證論治是中醫(yī)固有的學術思想，也是經(jīng)方臨床運用的主要思維模式?？马嵅秱畞硖K集》注桂枝湯證云：“合此證即用此湯，不必問其為傷寒、中風、雜病也?！标憸Y雷《傷寒論今釋》指出：“柯說是也。統(tǒng)觀仲景書，但教人某證用某方……。仲景不尚理論，正是見識勝人處。后世斤斤于風邪、寒邪、傷衛(wèi)、傷營之辨，而不于病證藥方上著眼對勘，皆非善讀仲景書者”［5］。岳美中先生也說：仲景“察證候不言病理，出方劑不言藥性，從客觀以立論，投石藥以袪疾，其質樸之實驗學術，實逼近科學之奧堂，真是祛疾之利器”［6］。

由于癥狀和體征是疾病最客觀最直接的表現(xiàn)形式，是患者或醫(yī)者感覺到或察覺到的客觀病態(tài)，而病機是醫(yī)者演繹、推理或思辨的抽象結論，所以在一般情況下，前者比后者更客觀、更具體，當然也更可靠。故岳美中先生說，仲景“從客觀以立論”，因仲景注重實用而不過多包裝，故岳美中先生說其“質樸”。陸淵雷則指出：“仲景不尚理論，正是見識勝人處”。

辨方證論治也有兩個主要缺陷。一是難以適應“同病異治”和“異病同治”的要求。相同的癥狀和體征，有時需要用不同的方劑治療(即同病異治)，而不同的癥狀和體征，有時又可用相同的方劑治療(即異病同治)。辨方證論主要著眼于患者的癥狀和體征，若遇上述情況，僅憑癥狀和體征，則論治難以實施。若要繼續(xù)論治，必須考慮病機。上世紀50年代的前賢，可能正是為了彌補這一缺陷，而倡導基于病機的辨證論治。二是較難發(fā)現(xiàn)方劑新的功效或主治。由于辨方證論治，更注重前人經(jīng)驗的傳承，或者說主要是根據(jù)前人的經(jīng)驗或論述運用方劑，因而較難發(fā)現(xiàn)方劑新的功效或主治。

3 兩種思維模式的區(qū)別與聯(lián)系

辨證論治和辨方證論治，其主要論據(jù)都是《傷寒論》中辨治壞病“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”和通脈四逆湯“病皆與方相應者，乃服之”這兩條原文，但由于對“證”字的闡釋不同，出現(xiàn)了不同的學術觀點。將“證”字闡釋為“證候”，便出現(xiàn)了強調“證候(病機)”的辨證論治；將“證”字闡釋為“方證”，則形成強調“方證(方劑的治療靶標)”的辨方證論治。正所謂“各家有各家之仲景，一家有一家之《傷寒》”。

辨證論治思維模式，以病機名證，“證”與“方”之間，通過“治法”進行過渡，即所謂因證立法，以法遣方。相對而言，它更注重理論上的演繹、推理或思辨，有利于發(fā)現(xiàn)方劑新的適應證或功效，但較易出現(xiàn)推理失誤，如前述用通竅活血湯治瘀血頭痛。因一證多方，常常需進一步辨證論治，一旦確定為某一處方，這種辨證論治就成了更精細的辨方證論治。

辨方證論治思維模式，以方名證，方與證直接接軌，一一對應。相對而言，更注重前人經(jīng)驗的傳承，也更便捷，但較難發(fā)現(xiàn)方劑新的適應證或功效。同病異治或異病同治時，必須考慮病機，這時辨方證論治就成了基于病機的辨證論治。

4 結論

辨證論治和辨方證論治是兩種相對獨立而又相互聯(lián)系的思維模式，二者各有所長，各有所短，而且彼之所長，正是己之所短，反之亦然。二者雖可單獨運用，但更多情況下，需要相互為用，相互補充，才能更加精準地對病證進行診斷與治療。

［1］印會河，張伯納，張珍玉，等.中醫(yī)基礎理論［M］.上海：上?？茖W技術出版社，1984：8-9.

［2］馮世綸，李惠治，張長君，等.百年百名中醫(yī)臨床家叢書·胡希?。跰］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2001：162.

［3］傅山.傅青主男女科［M］.北京：學苑出版社，2006：122.

［4］馬水華，葉加南，葉庭南，等.百年百名中醫(yī)臨床家叢書·葉桔泉［M］.北京：中國中醫(yī)藥出版社，2004：101.

［5］陸淵雷.傷寒論今釋［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，1956：19.

［6］陳可冀，江幼李，李春生，等.岳美中論醫(yī)集［M］.北京：中醫(yī)古籍出版社，1984：1.

Thinking about TCM clinical thinking mode

Li Xuanzhu Meng Wenjing
（Yunnan university of traditional chinese medicine，Kunming，650500，China）

There are two kinds of different characteristics of TCM(Traditional Chinese medicine)clinical thinking mode：one is based on the pathogenesis of the syndrome differentiation and treatmentand，the other is based on the formula symptoms differentiation and treatment of formula.Since the 1950's，the former are written to the teaching material of TCM represented by compile for universal used by teaching theory as the basic principles and characteristics of TCM continuously strengthened，the latter are becoming increasingly blurred.Two kinds of thinking has its own strenghs and weaknesses，and complets each other，It will be helpful for more accurate for diagnosis and treatment of disease.Analysis and discussion on the advantages and disadvantages of two kinds of thinking mode and the differences and relationsso as to further study and flexible use of different clinical thinking mode is the necessary request to improve the clinical curative effect of TCM.

Detesmination treatment based on syndrome differentiation；Syndrome differentiation of formulas；The correlation of the prescription and symptoms；Thought；method

10.3969／j.issn.1672-2779.2014.03.001

1672-2779(2014)-03-0001-02

張文娟 本文校對：李文軍

2013-10-01)

國家教育部重點項目［No：207111］；云南省重點新產(chǎn)品開發(fā)計劃項目［No：2008BC008］