帶神經(jīng)血管蒂足底內(nèi)側(cè)皮瓣在修復(fù)擴(kuò)大切除術(shù)后創(chuàng)面的應(yīng)用研究

唐 亮，張菊芳，李金晟，賈 明，郭曉波

(杭州市第一人民醫(yī)院，浙江 杭州 310006)

黑色素瘤的惡性度高，根據(jù)中國(guó)黑色素瘤診治指南2011版，對(duì)于高度懷疑為黑色素瘤的病例，應(yīng)早期切除活檢，根據(jù)病理結(jié)果以及臨床分期行擴(kuò)大切除術(shù)結(jié)合輔助治療[1]。足跟部黑色素瘤屬肢端黑色素瘤亞型，因足跟部位的特殊性，對(duì)感覺和耐摩擦的要求高，對(duì)擴(kuò)大切除術(shù)創(chuàng)面的一期修復(fù)仍是難點(diǎn)，自2011年至今，我們應(yīng)用帶神經(jīng)血管蒂足底內(nèi)側(cè)皮瓣[2]修復(fù)足跟部黑色素瘤擴(kuò)大切除術(shù)創(chuàng)面5例，療效滿意，報(bào)道如下。

一、臨床資料

本組5例，男4例，女1例，年齡31-55歲，平均46歲。足跟部黑色素瘤界限清楚，邊緣不規(guī)則，位于足底部承重部位，略高出皮面，1例表面有潰破，術(shù)中快速冰凍病理報(bào)告厚度0.65mm-2.1mm，其中3例厚度>0.75mm，根據(jù)解剖特點(diǎn)及美容要求，切除后創(chuàng)面面積最大6×6cm，最小3.5×3cm。5例患者腹股溝淋巴結(jié)未捫及腫大，未見肢體移行轉(zhuǎn)移。

二、手術(shù)方法

(一)術(shù)前檢查。

完善乳酸脫氫酶(LDH)檢查以評(píng)估預(yù)后，為進(jìn)一步治療做準(zhǔn)備。術(shù)前進(jìn)行體表淺淋巴結(jié)彩色多普勒超聲、胸腹部、盆腔CT，以了解腫瘤轉(zhuǎn)移情況并輔助判斷腫瘤分期。

(二)術(shù)前設(shè)計(jì)。

選取內(nèi)踝前緣向下的延長(zhǎng)線與足底內(nèi)側(cè)緣的相交點(diǎn)作為旋轉(zhuǎn)點(diǎn)，該旋轉(zhuǎn)點(diǎn)與第一、二跖骨頭間的連線做為皮瓣的軸線，在此軸線兩側(cè)和第一跖骨頭后側(cè)的足底非負(fù)重區(qū)設(shè)計(jì)皮瓣。

(三)手術(shù)操作。

(1)足跟部黑色素瘤切除：為防止腫瘤細(xì)胞種植，嚴(yán)格切瘤不見瘤的無(wú)瘤操作原則，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究選用安全切緣2cm，深度直達(dá)骨面，術(shù)中均經(jīng)5點(diǎn)快速冰凍切片證實(shí)切緣和基底凈。腫瘤切除后軟組織缺損面積在3.5cm×3cm-6cm×6cm范圍。(2)皮瓣切?。喝』紓?cè)臥位，腰麻聯(lián)合連續(xù)硬膜外麻醉，在內(nèi)踝下后方沿脛后動(dòng)脈的投影線依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜，縱行切開踝管下段，暴露脛后動(dòng)、靜脈及神經(jīng)。在皮瓣遠(yuǎn)端分離并切斷結(jié)扎足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈終末支及足底內(nèi)側(cè)神經(jīng)終末支，提起皮瓣，于足內(nèi)側(cè)溝處由遠(yuǎn)而近向皮瓣蒂部分離，自始至終使足內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)束包含在皮瓣內(nèi)。將皮瓣旋轉(zhuǎn)，明道轉(zhuǎn)移覆蓋創(chuàng)面，供區(qū)以全厚皮片覆蓋，打包加壓固定。(3)區(qū)域淋巴結(jié)處理：3例瘤體厚度>0.75mm者行腹股溝淋巴結(jié)活檢，活檢結(jié)果2例陰性，1例患者4組股淺淋巴結(jié)中黑色素瘤瘤體直徑>1mm且Cloquet淋巴結(jié)陽(yáng)性。對(duì)前哨淋巴結(jié)陽(yáng)性病例行髂窩、腹股溝淋巴結(jié)清掃。

三、結(jié) 果

術(shù)后皮瓣及植皮獲全部成活，創(chuàng)口I期愈合。術(shù)后隨訪3-17個(gè)月，皮瓣外形及感覺良好，足底前側(cè)感覺麻木，但行走時(shí)足跟和足前部均有較好的保護(hù)性感覺，腫瘤無(wú)復(fù)發(fā)。

四、討 論

(一)足跟部黑色素瘤切除的原則。

足跟部黑色素瘤惡性度高，一旦早期確診應(yīng)盡快對(duì)原發(fā)灶行擴(kuò)大切除術(shù)。目前公認(rèn)應(yīng)隨瘤體侵襲的深度擴(kuò)大切除范圍[3-4]，根據(jù)循證醫(yī)學(xué)研究，本組病例均選用安全切緣為擴(kuò)大2cm，深度直達(dá)跟骨骨膜，術(shù)中嚴(yán)格遵守?zé)o瘤操作原則，在切緣陰性的基礎(chǔ)上進(jìn)行修復(fù)重建，避免局部復(fù)發(fā)。

(二)足跟部的解剖特點(diǎn)及修復(fù)要求。

足跟是人體最主要的負(fù)重部分，具有厚的角質(zhì)層，皮下組織堅(jiān)實(shí)，致密的縱行纖維組織將皮膚與跟骨和足底深筋膜緊密地連接在一起以保持皮膚極好的穩(wěn)定性，厚實(shí)的軟組織墊能起到緩沖重力的作用，因此，足跟具有耐磨、耐壓、承重的特點(diǎn)與功能滿足負(fù)重功能的要求[5]。

(三)帶神經(jīng)血管蒂足底內(nèi)側(cè)皮瓣的優(yōu)點(diǎn)。

(1)皮瓣選自相鄰皮膚，組織結(jié)構(gòu)與

足跟皮膚相似，皮膚質(zhì)地較厚，皮下組織結(jié)構(gòu)致密而不滑動(dòng)，轉(zhuǎn)移后皮瓣有感覺、耐磨耐壓，能完全滿足修復(fù)足跟負(fù)重區(qū)的較高要求[5]；(2)供區(qū)位于足底內(nèi)側(cè)非負(fù)重區(qū)，部位隱蔽，切取皮瓣后對(duì)足的負(fù)重功能及外觀影響??；(3)皮瓣血管神經(jīng)蒂位置恒定，成功率高，且不損傷主干血管，不影響足的供血；(4)因部位臨近，僅做島狀轉(zhuǎn)移即可，不需吻合血管，降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。

(四)確保手術(shù)成功應(yīng)注意的要點(diǎn)。

(1)術(shù)前精確設(shè)計(jì)：皮瓣嚴(yán)格按照一般皮瓣的點(diǎn)、線、面的設(shè)計(jì)原則進(jìn)行設(shè)計(jì)，術(shù)前精確定位皮瓣的旋轉(zhuǎn)點(diǎn)和軸線；(2)正確的手術(shù)順序：先切開皮瓣蒂部，顯露脛后血管神經(jīng)束直至足底內(nèi)外側(cè)血管分叉處，然后切開皮瓣外側(cè)緣，自外向內(nèi)剝離至拇展肌和趾短屈肌的肌間溝內(nèi)，最后切開皮瓣內(nèi)側(cè)緣，于皮瓣遠(yuǎn)端切斷足底內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)束，提起皮瓣，于足內(nèi)側(cè)溝處由遠(yuǎn)而近向皮瓣蒂部分離，自始至終使足內(nèi)側(cè)血管神經(jīng)束包含在皮瓣內(nèi)。(3)皮瓣切取層次準(zhǔn)確：一定要深達(dá)跖腱膜深面，使跖腱膜包含在皮瓣內(nèi)，在跖腱膜深面由外向內(nèi)掀起皮瓣，即可保護(hù)足底內(nèi)側(cè)動(dòng)脈向皮瓣的分支；(4)足底皮下有眾多纖維問隔相連，組織致密，當(dāng)皮瓣轉(zhuǎn)位時(shí)，蒂部宜采用開放隧道，直接切開皮膚，順皮下向兩側(cè)適當(dāng)剝離，如此血管蒂部不易受壓。

總之，針對(duì)0期-IB期足跟部黑色素瘤切除后的創(chuàng)面面積小于足底非負(fù)重區(qū)的正常皮膚面積的情況下[4-5]，我們首先推薦足底內(nèi)側(cè)島狀皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)，效果滿意。

[1]CSCO黑色素瘤專家委員會(huì).中國(guó)黑色素瘤診治指南(2011版)[J].臨床腫瘤學(xué)雜志,2012,17(2):159-171.

[2]顧玉東,吳敏明,張高盂,等.足底皮膚缺損的顯微外科治療[J]中華顯微外科雜志,1988,11:132-135.

[3]李瑞君,路來(lái)金.足跟部軟組織缺損修復(fù)25例[J].中華顯微外科雜志,2006,29(1),149-150.

[4]張 群,王 巖,梁雨田,等.足跟部皮膚惡性腫瘤切除術(shù)后軟組織缺損的顯微外科修復(fù)[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2005,26(4):290-292.

[5]肖 剛,陳 勁,羅玉琛.帶神經(jīng)血管蒂足底內(nèi)側(cè)皮瓣修復(fù)足跟皮膚軟組織缺損[J]中華刨傷骨科雜志,2006(8):799-800.