脫疽的源流及歷史文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

李滿意 劉紅艷 陳傳榜 潘宏偉 陳小朋 王頌歌 趙幸熬 陳永前 婁玉鈐

【摘 要】 脫疽作為中醫(yī)常見(jiàn)疾病，在古代和現(xiàn)代文獻(xiàn)中經(jīng)常見(jiàn)到。脫疽早期癥狀屬于中醫(yī)內(nèi)科痹病中“脈痹”范疇，晚期屬于中醫(yī)外科“癰疽”范疇。與脫疽相關(guān)的西醫(yī)疾病多為周?chē)芗膊。矊儆诂F(xiàn)代風(fēng)濕病范疇。因此，脫疽從某種程度來(lái)說(shuō)也屬于“痹病”范疇，可作為特殊痹之一。文章對(duì)脫疽的文獻(xiàn)進(jìn)行整理和研究，包括脫疽的病名、病因病機(jī)、歷代醫(yī)家對(duì)脫疽的論述和治療，以便能更好地用于臨床。

【關(guān)鍵詞】 脫疽;脈痹;血栓閉塞性脈管炎;風(fēng)濕?。ū圆。?特殊痹;虛邪瘀;源流

脫疽，又稱脫骨疽，是指四肢末端局部疼痛、壞死，嚴(yán)重時(shí)趾（指）節(jié)壞疽脫落的一種疾病。多發(fā)于足趾，潰久則趾自落，故名脫疽。如明·申斗垣《外科啟玄》曰：“足之大趾次趾，或足潰而脫，故名脫疽?！标悓?shí)功《外科正宗》曰：“脫疽之發(fā)，脫者，落也;疽者，黑腐也?！泵摼以缙趯儆谥嗅t(yī)內(nèi)科“痹病”之“脈痹”范疇，后期屬于中醫(yī)外科“癰疽”范疇，故本病多出現(xiàn)在歷代外科文獻(xiàn)中。歷代醫(yī)家對(duì)脫疽有著豐富的論述，積累了很多寶貴的經(jīng)驗(yàn)，在臨床上有重要意義。本文對(duì)脫疽的源流及其歷史文獻(xiàn)進(jìn)行整理和復(fù)習(xí)。

1 脫疽的病名

有關(guān)本病的論述最早出現(xiàn)在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中，稱為“脫癰”，晉·皇甫謐《針灸甲乙經(jīng)》首先改稱“脫疽”，其后《劉涓子鬼遺方》《諸病源候論》《外臺(tái)秘要》等以及明清眾多醫(yī)家都稱為“脫疽”;但也有其他稱謂?，F(xiàn)代《中醫(yī)外科學(xué)》統(tǒng)一稱為脫疽或脫骨疽，已為共識(shí)。

1.1 脫 癰 最早出現(xiàn)于《黃帝內(nèi)經(jīng)》，在《靈樞·癰疽》中曰：“發(fā)于足趾，名脫癰，其狀赤黑。”《針灸甲乙經(jīng)》改稱“脫疽”后，后世醫(yī)家大部分不再稱為“脫癰”。即使清·張璐《張氏醫(yī)通》曰：“發(fā)于足趾，名脫癰（脫疽）?！币布右宰⒚?。

1.2 脫 疽 《針灸甲乙經(jīng)》首先提出“脫疽”，其曰：“發(fā)于足指，名曰脫疽，其狀赤黑?！逼浜蟆秳缸庸磉z方》《竇氏外科全書(shū)》《立齋外科發(fā)揮》《外科樞要》《外科理例》《古今醫(yī)統(tǒng)大全》《證治準(zhǔn)繩》《景岳全書(shū)》《瘍科選粹》《外科大成》《馮氏秘錄錦囊》《醫(yī)學(xué)新悟》《醫(yī)宗金鑒》《瘍醫(yī)大全》《續(xù)名醫(yī)類案》《通俗傷寒論》《瘍醫(yī)心得集》《外科證治全書(shū)》等多稱為“脫疽”。

1.3 脫復(fù)疽 僅見(jiàn)于唐·孫思邈《千金翼方》，其曰：“發(fā)于足指名曰脫復(fù)疽，其狀赤黑。”脫復(fù)疽即脫疽。

1.4 脫骨疽 清代醫(yī)家多稱“脫骨疽”，如清·王維德《外科證治全生集》曰：“凡手足之無(wú)名指，患色白而痛甚者，脫骨疽是也?！薄镀嫘Ш?jiǎn)便良方》《驗(yàn)方新編》也稱“脫骨疽”。

另外，《東醫(yī)寶鑒》《增訂治疔匯要》稱為“脫骨疔”;《辨證錄》稱“腳疽”;《馮氏錦囊秘錄》《瘍醫(yī)大全》則曰：“手足甲疽，即脫疽也?！?/p>

2 脫疽的病因病機(jī)

脫疽多因外感寒濕毒邪，或臟腑功能失調(diào)，而致邪毒痰瘀，凝滯脈絡(luò)而成。

2.1 感受外邪 久居寒濕之地，或冬月嚴(yán)寒，大寒冒雪，履冰受冷，正氣虧虛，寒濕之邪侵入，或濕毒侵淫，致氣血凝滯，脈絡(luò)痹阻，而發(fā)脫疽。明·薛己《外科樞要》曰：“足趾患之，腫焮痛赤，此三陽(yáng)經(jīng)虛，而外邪所乘也?！蓖魴C(jī)《外科理例》曰：“女人患此，……或被風(fēng)邪所襲，則無(wú)血?dú)?，遂成死肉。”陳?shí)功《外科正宗》曰：“冬月嚴(yán)寒，主使赤腳，履地不敢移，隨后血水麻木，次日十指俱紫?！鼻濉み^(guò)玉書(shū)《增訂治疔匯要》曰：“又有大寒冒雪，履冰受冷，其時(shí)用熱水漸溫，可無(wú)他慮;若火烘逼寒入骨，春來(lái)證發(fā)足趾，其趾必壞?！?/p>

2.2 濕熱毒蘊(yùn) 飲食不節(jié)，膏粱厚味，煙酒炙爆，或服丹石補(bǔ)藥，日久蘊(yùn)熱，熱毒內(nèi)生，下注血脈，而致本病。如金元·竇漢卿曰：“脫疽乃肺經(jīng)受熱，發(fā)于兩手五指頭上?！比缑鳌ぱ骸读S外科發(fā)揮》曰：“此證因膏粱厚味，酒面炙爆，積毒所致?！薄锻饪茦幸吩唬骸坝钟凶阒夯贾撸喜煌?，此三陽(yáng)經(jīng)熱毒壅滯?！薄锻饪评砝吩唬骸白愦笾赋嗄[焮痛，此脾經(jīng)積毒下注而然，名曰脫疽。”“此癥皆由膏粱厚味，或房勞太過(guò)，丹石補(bǔ)藥所致。”《外科正宗》曰：“夫脫疽者，……此因平昔厚味膏粱，熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥，……其毒積于骨髓者，終為疽毒陰瘡?！薄懊摼摇v食膏粱厚味法酒，又或丹石補(bǔ)藥，勉力房勞，多致積毒臟腑?！鼻濉て罾ぁ锻饪拼蟪伞吩唬骸懊摼摇筛嗔恢兗暗な療崴幹?，此毒積于骨髓?！薄锻饪谱C治全生集》曰：“脫疽，……多生足指，少毒手指，均是火毒內(nèi)蘊(yùn)所致。”顧世澄《瘍醫(yī)大全》曰：“脫疽，……小兒多從積熱積毒，大人多因誤服丹石興陽(yáng)等藥，霸阻精道房術(shù)所致。”高秉鈞《瘍科心得集》曰：“脫疽者，……此由膏粱厚味，醇酒炙煿，積毒所致?！?/p>

2.3 正氣虧虛 氣血虧虛，不能遍行經(jīng)絡(luò)，內(nèi)不能壯養(yǎng)臟腑，外不能充養(yǎng)四肢;或房室不節(jié)，耗傷腎精，或病久陰血虧虛，肢末筋骨無(wú)以供養(yǎng)，干枯萎縮，而致趾（指）焦黑壞死，甚則脫落;脾腎陽(yáng)虛，不能溫養(yǎng)四肢，四肢氣血不充，失于濡養(yǎng)，則皮肉枯槁，壞死脫落。如《立齋外科發(fā)揮》曰：“或不慎房勞，腎水枯竭;或服丹石補(bǔ)藥;……皆腎水涸，不能制火故也。”《外科樞要》曰：“脫疽……若元?dú)馓撊?，或犯房事，外涂寒涼，?nèi)服克伐，損傷脾胃，患處不潰?！薄白阒夯贾?，腫焮痛赤，此三陽(yáng)經(jīng)虛?！薄案嗔恢耍茸骺首銦?，后足大趾赤痛，……此足三陰虛陰?！薄锻饪评砝吩唬骸按税Y因膏粱厚味酒渴者，皆腎水涸，不能制火故也?！薄锻饪普凇吩唬骸胺蛎摼艺撸蚱轿艉裎陡嗔?，熏蒸臟腑，丹石補(bǔ)藥消灼腎水，房勞過(guò)度，氣竭精傷”而致本病。清·陳士鐸《辨證錄》曰：“惟氣血大虧，不能遍行夫經(jīng)絡(luò)，而火毒惡邪乃固結(jié)于骨節(jié)之際;腳疽之生，正氣血之虧，不能周到之故?！?/p>

2.4 痰瘀外傷 脾胃虛弱，痰瘀內(nèi)生;或邪滯郁久，化痰成瘀，痰瘀互結(jié)，脈絡(luò)閉阻，而致脫疽;或咬傷凍傷等外傷，局部損傷，氣血瘀阻，肢末無(wú)血供養(yǎng)，而致壞死脫落;或郁怒傷肝，血脈瘀阻不通，氣血難達(dá)，而致本病。如《外科樞要》曰：“脫疽……亦有因修手足、口咬等傷而致者。”《外科理例》曰：“因凍傷兩足，至春發(fā)潰，指俱壞?！薄芭嘶即?，多因扎縛，致血脈不通，……則無(wú)血?dú)?，遂成死肉。”《外科大成》曰：“脫疽……有因修甲受傷，咬傷凍傷，女因扎傷所致者?！鼻濉ゑT兆張《馮氏錦囊秘錄》曰：“脫疽也，多因房勞，虧損腎水，郁怒有傷肝脾，地位偏僻，藥力罕到，氣血難達(dá)，易致筋潰骨脫?！痹S克昌《外科證治全書(shū)》曰：“脫疽多生手指節(jié)中，無(wú)名指上最多，不紅不熱，腫如蟾腹疼痛，乃少陰痰氣凝滯?！?/p>

綜上所述，本病病因有感受外邪、濕熱毒蘊(yùn)、正氣虧虛、痰瘀外傷等，此外還與長(zhǎng)期吸煙等因素有關(guān)，但概括起來(lái)不外“虛邪瘀”三個(gè)方面[1]。其基本病機(jī)為氣血凝滯、脈絡(luò)阻塞、肢節(jié)失養(yǎng)。其病位主要在四肢末梢血脈、指節(jié)，以下肢多見(jiàn)，涉及肝、脾、腎等臟腑。本病早期多以實(shí)證為主，晚期多為虛證或虛實(shí)夾雜。肝脾腎虧虛為本，寒濕、熱毒、痰瘀為標(biāo)。

3 脫疽的主要表現(xiàn)

“發(fā)于足趾，名脫癰（脫疽），其狀赤黑?！保ā鹅`樞·癰疽》《針灸甲乙經(jīng)》《劉涓子鬼遺方》《諸病源候論》《千金翼方》《外臺(tái)秘要》《類經(jīng)》《張氏醫(yī)通》《瘍醫(yī)大全》）“脫疽……發(fā)于兩手五指頭上?！保ā陡]氏外科全書(shū)》《瘍醫(yī)大全》）“發(fā)于手足指，名曰脫疽，其狀赤紫?！保ā陡]氏外科全書(shū)》）“足趾患之，色紫不痛?！薄白阒夯贾?，大痛，色赤而腫?！薄白阒夯贾?，色赤焮痛作渴?！薄白阒夯贾诓煌??！保ā读S外科發(fā)揮》《外科理例》《證治準(zhǔn)繩》《續(xù)名醫(yī)類案》）“疔生于足趾，或足潰而自脫，故名脫疽;亦有發(fā)于手指者，名曰蛀節(jié)疔，重者腐去本節(jié)，輕者筋攣?！保ā读S外科發(fā)揮》《古今醫(yī)統(tǒng)大全》《景岳全書(shū)》《續(xù)名醫(yī)類案》）“足趾患之，焮痛色赤發(fā)熱?！保ā读S外科發(fā)揮》《古今醫(yī)統(tǒng)大全》《證治準(zhǔn)繩》《續(xù)名醫(yī)類案》）“脫疽謂疔患于足或足趾，重者潰脫，故名之;亦有患于手，患于指者?！薄白阒夯贾[焮痛赤”“足趾患之者，色紫不痛?！保ā锻饪茦幸罚白阒富家慌荩槟旧?，次日指黑，五日連足黑冷，不知疼痛。”（《外科理例》《古今醫(yī)統(tǒng)大全》《證治準(zhǔn)繩》《景岳全書(shū)》《續(xù)名醫(yī)類案》）“足大指赤腫焮痛，……名曰脫疽，喜色赤而腫?！薄白憔?，色紫黑，腳焮痛?！保ā锻饪评砝贰豆沤襻t(yī)統(tǒng)大全》《證治準(zhǔn)繩》《續(xù)名醫(yī)類案》）“足指患此，焮痛色赤，發(fā)熱。”（《外科理例》《證治準(zhǔn)繩》《續(xù)名醫(yī)類案》）“丁生手足指，或足潰而自脫，故名脫疽;有發(fā)于手指者，名蛀節(jié)?！薄笆种富即耍诓煌?，其指已死?！保ā锻饪评砝罚白阒干?，重者潰而自脫，故曰脫疽?！保ā蹲C治準(zhǔn)繩》《瘍醫(yī)大全》）“是足之大指次指，或足潰而脫，故名脫疽?！保ā锻饪茊⑿罚胺蛎摼艺?，外腐而內(nèi)壞也，……瘡之初生，形如粟米，頭便一點(diǎn)黃泡，其皮猶如煮熟紅棗，黑氣侵漫，相傳五指，傳遍上至腳面，其疼如湯潑火燃?！保ā锻饪普凇贰动冡t(yī)大全》）“脫疽……多生手足，發(fā)在骨筋，初生如粟，色似棗形，漸開(kāi)漸大，筋骨伶仃，烏烏黑黑?！薄懊摼叶嗌阒?，少生手指，初起水窠黃泡者……初生如粟，里可容谷，皮色紫赤，不作焮腫?！薄白阈≈赋跎缢诿?，漸成白泡，三日始痛，……此脫疽也?！薄白阈≈缚p中初生一點(diǎn)黃粟泡，皮肉隨變紫色，陰疼不腫，常如刀刺，視其形色，真脫疽也?！薄懊摼页跗穑蚰[或紫，或麻或痛?！保ā锻饪普凇罚懊摼野l(fā)手足趾，潰則自脫，故名脫疽?！保ā动兛七x粹》）“脫疽：生于足大指，亦生手大指，初起黃泡，次如煮熟紅棗，久則黑氣浸漫，相傳五指?！保ā锻饪拼蟪伞罚澳_指頭忽先發(fā)癢，已而作痛，指甲現(xiàn)黑色，第二日腳指俱黑，三日連足面俱黑?！保ā侗孀C錄》《瘍醫(yī)大全》）“脫疽，生于手足指，腫大如蛇頭也，腫腐潰爛?！保ā夺t(yī)學(xué)新悟》）“凡手足之無(wú)名指，患色白而痛甚者，脫骨疽是也。”“脫疽無(wú)色白者，必現(xiàn)紅紫之象，或痛或不痛，或麻木而冷。”“脫骨疽發(fā)于腳趾，漸上至膝，色黑，痛不可忍，逐節(jié)脫落而死;亦有發(fā)于手。”（《外科證治全生集》）“多生足指之間，手指生者間或有之;……初生如粟，黃皰一點(diǎn)，皮色紫暗，猶如煮熟紅棗，黑氣浸漫，腐爛延開(kāi)，五指相傳，甚則攻于腳面，痛如湯潑火燃。”（《醫(yī)宗金鑒》《瘍醫(yī)大全》）“脫疽多生手足，初起如粟，漸大其色如褐，或似棗皮，漸黑漸開(kāi)漸大，黑如烏羽，不知痛癢，熱臭難聞?！保ā动冡t(yī)大全》）“有僅脫足趾者，初起色白麻痛，或不痛者，名脫疽?！保ā锻ㄋ讉摗罚鞍l(fā)于腳趾，漸上至膝，色黑肉陷，痛不可忍，逐節(jié)脫落;亦有發(fā)于手者?！保ā都本葟V生集》）“脫疽者，足指生疔，重者潰而紫黑，不疼不癢，久則脫去其節(jié)，故名之;亦有患于手指者，名曰蛀節(jié)疔，重者腐去本節(jié)，輕者筋攣;……初起如粟，黃泡一點(diǎn)，皮色紫暗，如煮熟紅棗，黑氣漫延，腐爛漸開(kāi)，五指相染，甚至腳面疼如湯潑火燃?！保ā动兛菩牡眉罚懊摼叶嗌种腹?jié)中，無(wú)名指上最多;不紅不熱，腫如蟾腹疼痛?！薄吧阒?，初起色白，麻痛或不痛者名脫疽?！保ā锻饪谱C治全書(shū)》）“脫骨疽：生手足第四指，初生痛極，久則潰爛脫節(jié)?！保ā镀嫘Ш?jiǎn)便良方》）“生手足各指……或生指頭，或生指節(jié)、指縫;初生或白色，痛極;或如粟米，起一黃泡，其皮或如煮熟紅棗，黑色不退，久則潰爛，節(jié)節(jié)脫落，延至手足背，腐爛黑陷，痛不可忍?！保ā厄?yàn)方新編》）“證發(fā)足趾，其趾必壞。”（《增訂治疔匯要》）

歷代文獻(xiàn)詳細(xì)形象地描述了脫疽的臨床表現(xiàn)，綜合文獻(xiàn)所述，脫疽的主要癥狀有：初起患趾色白發(fā)涼，麻疼，行走時(shí)疼痛;日久疼痛為持續(xù)性，足背皮膚漸紫暗變黑，患趾如煮熟紅棗，痛如火燒，逐漸由紅轉(zhuǎn)黯變黑，最后足趾潰破腐爛，疼痛劇烈，足趾壞死脫落并向足背小腿蔓延，創(chuàng)面較難收口;甚至出現(xiàn)五敗證等。其發(fā)病特點(diǎn)：多發(fā)于寒冷季節(jié)，好發(fā)于四肢末端，以下肢更為多見(jiàn)，少數(shù)患者可累及上肢。根據(jù)其證候表現(xiàn)和發(fā)病特點(diǎn)，西醫(yī)學(xué)的血栓閉塞性脈管炎、動(dòng)脈粥樣硬化閉塞癥、急性動(dòng)脈栓塞、血栓性靜脈炎、糖尿病足（壞疽）、雷諾氏病等臨床出現(xiàn)本病表現(xiàn)者，可參考脫疽辨證論治。

4 歷代醫(yī)家對(duì)脫疽的論述

《黃帝內(nèi)經(jīng)》最早有關(guān)于本病的記載，在《靈樞·癰疽》中對(duì)脫疽的癥狀特點(diǎn)以及預(yù)后等進(jìn)行描述;后世醫(yī)家多從其說(shuō)?！锻饪茦幸吩敿?xì)論述了本病的癥因脈治及預(yù)后，為后世醫(yī)家所尊崇?！锻饪评砝窂?qiáng)調(diào)脫疽“喜其飲食如故，動(dòng)息自寧，為瘡善證”“此癥情勢(shì)雖小，其惡甚大”，后人多從其說(shuō)。明·王肯堂《證治準(zhǔn)繩》曰：“惟足大指患之為脫疽;其余足指患之，曰敦疽易治;惟脫疽難治?！薄锻饪普凇肥茄褐笳撌雒摼易钤敿?xì)、最重要的著作，列有“脫疽論”，并論有脫疽吉逆：“起瘡不渴，口潤(rùn)舌和，性志尋常，無(wú)妄暴急，循禮為吉;初出形如麻子，焮熱作痛，一指皆腫，根腳收束者吉;已成頭便作腐，肉不紫黑，疼痛有時(shí)，膿出腫消者吉;已潰先膿后腐，肉色紅活，毒不走散，氣不腥穢者吉。”“未瘡先渴，喜冷無(wú)度，昏睡舌干，小便頻數(shù)，陽(yáng)痿者逆;初起形如粟米，肉便紫色，不腫刺疼，黑氣延散者逆;已成瘡形枯癟，肉黑皮焦，痛如刀剜，毒傳好指者逆;已潰肉枯筋腐，血水臭汗，疼苦應(yīng)心，零仃徹骨者逆?！痹敱M描述了脫疽的不同預(yù)后，特別強(qiáng)調(diào)一旦發(fā)展為五敗證，治療較為困難。清代多承明代醫(yī)家論述脫疽，如清·吳謙《醫(yī)宗金鑒》曰：“脫疽多生足指間，黃皰如粟黑爛延，腎竭血枯五敗證，割切仍黑定歸泉。”“脫疽，單生于足大指，而別指生者，俱名敦疽，此非確論?！绷硗猓动冡t(yī)大全》列有“脫疽門(mén)主論”。程鵬程《急救廣生集》列有“腳趾脫疽”;《瘍科心得集》列有“辨腳發(fā)背脫疽論”。

5 脫疽的治療

5.1 治療原則 本病治療以溫陽(yáng)通脈、活血祛邪為原則。早期實(shí)證：以溫經(jīng)散寒除濕通絡(luò)、清熱解毒通脈為主，晚期虛證或虛實(shí)夾雜：多以滋腎養(yǎng)血，健脾益氣化痰，活血解毒為主。同時(shí)配合針灸、中藥外治法等內(nèi)外治結(jié)合，嚴(yán)重者手術(shù)治療等。

5.2 歷代醫(yī)家對(duì)脫疽的論治《靈樞·癰疽》最早提出本病的手術(shù)治療及預(yù)后：“脫癰，其狀赤黑，死不治;不赤黑，不死。治之不衰，急斬之，不則死矣?！焙笫泪t(yī)家等皆從其說(shuō)，將清創(chuàng)截趾術(shù)作為治療脫疽的基本治療方法。《千金翼方》在手術(shù)上提出“在肉則割，在骨則切”的主張，為后世醫(yī)家所推崇?！陡]氏外科全書(shū)》強(qiáng)調(diào)：“脫疽，其狀赤紫者死，不赤者可治?！薄读S外科發(fā)揮》論治脫疽曰：“痛者，除濕攻毒，更以隔蒜灸至不痛;焮痛，或不痛者，隔蒜灸之，更用解毒藥;若色黑者，滋陰降火。”《外科樞要》論治更詳細(xì)：“脫疽……若色赤作痛自潰者，可治;色黑不潰者，不治;色赤作痛者，……先用隔蒜灸、活命飲、托里散，再用十全大補(bǔ)湯、加減八味丸;色黯不痛者，……隔蒜灸、桑枝灸，亦用十全大補(bǔ)湯、加減八味丸。”為后世治療本病更好地奠定了基礎(chǔ)?！锻饪评砝分委煴静≡唬骸叭羯诩备钊?，速服補(bǔ)劑，庶可救;黑延上者不色赤焮痛者，托里消毒更兼灸;作渴者，滋陰降火?！薄蹲C治準(zhǔn)繩》論治脫疽曰：“初發(fā)結(jié)毒，焮赤腫痛者，以五神散及以紫河車(chē)、金線釣葫蘆、金雞舌，金腦香，搗爛敷及以汁涂敷;又以萬(wàn)病解毒丸，磨醋暖涂之。”用龍骨散治腳疽?！锻饪茊⑿氛撝蚊摼以唬骸俺嗌?，先腫痛及不痛，俱以蒜灸之;人參敗毒托里之劑治之;若色紫黑者急斬去之;如黑上至踝骨不治?！薄锻饪普凇吩敿?xì)論述了脫疽的手術(shù)治療：“乘其未及延散時(shí)，用頭發(fā)十余根纏患指本節(jié)盡處，繞扎十余轉(zhuǎn)，漸漸緊之，……隨用蟾酥餅，放原起粟米頭上，加艾灸至肉枯瘡死為度;次日本指盡黑，方用利刀尋至本節(jié)縫中，將患指徐順取下，血流不住，用金刀如圣散止之，余腫以妙貼散敷之?！睆?qiáng)調(diào)手術(shù)禁忌：“富貴及膏粱，素饕色欲，每淤房術(shù)，縱恣日久，禁止割法。”用解毒濟(jì)生湯治脫疽初起;陰陽(yáng)二氣丹治脫疽孤陽(yáng)獨(dú)旺證;清神散、雌雄霹靂火、金液戊土丹治脫疽等，比薛己的論治更一步完善。明·張介賓《景岳全書(shū)》論治脫疽曰：“凡初發(fā)而色黑不潰者，不治;毒延入腹者，不治;色黑不痛者，亦不治;色赤作痛自潰者，可治;若失解其毒，以致肉死色黑者，急斬去之?！薄锻饪拼蟪伞氛撝蚊摼以唬骸安蛔虾谡呱?，未過(guò)節(jié)者可治。”用加味神燈照治脫疽。《辨證錄》用顧步湯治療“腳疽”。《馮氏錦囊秘錄》治療脫疽“尤宜補(bǔ)托氣血為主，以脈消息，若黑色者不治”。清·程國(guó)彭《醫(yī)學(xué)新悟》治療脫疽“摻以海浮散，貼以萬(wàn)全膏”?！锻饪谱C治全生集》治療本病曰：“大人以陽(yáng)和湯，小孩以小金丹，最狠者以犀黃丸，皆可以消之?！薄胺接猛练漶窖屑?xì)，醋調(diào)。”《醫(yī)宗金鑒》論治脫疽曰：“初起宜服解毒濟(jì)生湯，外用大麥米煮飯，拌芙蓉葉、菊花葉各五錢(qián)，貼之止痛;消之不應(yīng)者，必施割法，……然割切之法，須宜早施?！薄动冡t(yī)大全》強(qiáng)調(diào)手術(shù)預(yù)后不良：“古人雖有割截之法，予見(jiàn)三人，俱至七八日而死。”列有“脫疽門(mén)主方”：陰陽(yáng)二氣丹、清神散、雌雄霹靂火、金液戊土丹等治脫疽。俞根初《通俗傷寒論》論治脫疽曰：“法當(dāng)內(nèi)外兼治，辨證內(nèi)服大防風(fēng)湯、消趺湯、驅(qū)毒保脫湯等方，外用蟾蜍皮、清涼滲濕膏。”《瘍科心得集》強(qiáng)調(diào)：“脫疽者，……古人原有割截之法，然每為病家之所忌，未可輕言?！倍虺肌镀嫘Ш?jiǎn)便良方》治療“脫骨疽……甘草嚼爛厚敷，干即換，日夜勿?！?。鮑相璈《驗(yàn)方新編》用四妙勇安湯治療本病。

6 脫疽的轉(zhuǎn)歸預(yù)后

脫疽發(fā)展緩慢，病程較長(zhǎng)，常在寒冷季節(jié)加重，治愈后又可復(fù)發(fā)。脫疽病情復(fù)雜，病勢(shì)纏綿，經(jīng)久難愈，疼痛難忍，可累及多臟器，病變多樣，故為難治性疾病之一。本病若治療及時(shí)，積極配合，則預(yù)后較好;若治療不及時(shí)，或配合不當(dāng)，出現(xiàn)肢節(jié)壞死脫落而致殘;嚴(yán)重者危及生命，預(yù)后不良。

7 結(jié) 語(yǔ)

脫疽病位主要在四肢末梢血脈、指節(jié)，以下肢多見(jiàn)，與肝、脾、腎等臟腑關(guān)系密切。本病病因很多，但概括起來(lái)不外“虛邪瘀”三個(gè)方面。其基本病機(jī)為氣血凝滯、脈絡(luò)阻塞、肢節(jié)失養(yǎng)。早期多以實(shí)證為主，晚期多為虛證或虛實(shí)夾雜。肝脾腎虧虛為本，寒濕、熱毒、痰瘀為標(biāo)。本病治療以溫陽(yáng)通脈、活血祛邪為原則;內(nèi)外治結(jié)合，選用灸法、中藥外治、手術(shù)等綜合方法。若治療及時(shí)，積極配合，則預(yù)后較好;若配合不當(dāng)，病情遷延，出現(xiàn)肢節(jié)壞死脫落，則致殘;甚者危及生命，預(yù)后不良。因此，本病應(yīng)早期積極正確治療。脫疽早期屬于“脈痹”范疇，后期屬于“癰疽”范疇。與脫疽相關(guān)的西醫(yī)疾病多為周?chē)芗膊?，也屬于現(xiàn)代風(fēng)濕病范疇，因此，脫疽從某種程度來(lái)說(shuō)也屬于“痹病”范疇[2]，可作為特殊痹之一[3]。根據(jù)規(guī)范化研究，如果把風(fēng)濕?。ū圆。┳鳛橐患?jí)病名[4]，那么脫疽就是二級(jí)病名（特殊痹）下面的三級(jí)病名。因此，脫疽需要進(jìn)一步研究和探討，以便更好地應(yīng)用于臨床。

8 參考文獻(xiàn)

[1] 婁玉鈐，婁高峰，婁多峰，等.基于“虛邪瘀”理論的風(fēng)濕病學(xué)科體系建立及相關(guān)研究[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2012，1（1）：10-15.

[2] 婁多峰，婁玉鈐，李滿意.中華痹病大全[M].北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2019：352-353.

[3] 婁玉鈐，李滿意.特殊痹的源流及臨床意義[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（11）：49-57.

[4] 婁玉鈐，李滿意.“風(fēng)濕病”的病名源流[J].風(fēng)濕病與關(guān)節(jié)炎，2013，2（1）：37-41.

收稿日期：2019-10-05;修回日期：2019-11-02