沈惠風(fēng)教授治療老年性高血壓病的臨診思路

顧鋰鈾 王小萍 唐璋慧 沈惠風(fēng)

（1上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院內(nèi)科，上海 200010；2上海市黃浦區(qū)中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院口腔科，上海 200010；3上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)科，上海200127）

隨著我國(guó)進(jìn)入老齡化社會(huì)，我國(guó)老年人高血壓發(fā)病率逐年升高，高齡逐漸成為高血壓發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。2002年國(guó)家衛(wèi)生部調(diào)查顯示，我國(guó)年齡＞60歲的老年高血壓患病率已達(dá)49.1%，但僅32.2%接受治療，控制率僅為7.6%[1]。老年高血壓病的臨床特點(diǎn)突出：脈壓增大，血壓波動(dòng)明顯，伴隨危險(xiǎn)因素及并發(fā)癥更多，心腦血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高[2]。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為老年性高血壓病屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及內(nèi)分泌體液調(diào)節(jié)功能紊亂導(dǎo)致的全身性慢性血管性疾病，各種因素導(dǎo)致交感神經(jīng)系統(tǒng)功能性的亢進(jìn)是老年高血壓之所以形成的重要原因，也是高血壓維持的重要原因。因此治療老年性高血壓病不應(yīng)單純追求血壓的下降，還應(yīng)謀求心、腦、腎血液供應(yīng)的正?；謴?fù)，全面謀求血流供應(yīng)關(guān)系的平衡并加強(qiáng)機(jī)體的自穩(wěn)調(diào)節(jié)能力。

老年性高血壓病，根據(jù)其癥狀屬于中醫(yī)學(xué)中 “眩暈”、 “頭痛”等范疇。上海中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事及老年病分會(huì)委員、上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬仁濟(jì)醫(yī)院中醫(yī)科主任醫(yī)師、碩士生導(dǎo)師沈惠風(fēng)教授從事中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)教研工作三十余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為該病多屬本虛標(biāo)實(shí)之證，肝腎虧虛，氣血不足為病之本，痰瘀風(fēng)火為病之標(biāo)。筆者有幸跟隨沈教授臨證學(xué)習(xí)，受益匪淺，初步整理其經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)如下。著重要作用。人至老年，腎虧精衰，臟腑功能逐漸衰退，升降失司，故生眩暈。另一方面高血壓病在肝日久，肝郁、肝火、肝陽(yáng)之不平，損耗腎陰，腎之虛損逐漸轉(zhuǎn)化為矛盾的主要方面。因此腎虛是老年高血壓病的始動(dòng)因素，腎精虧虛，虛陽(yáng)上越或水不涵木，肝陽(yáng)上亢，均引發(fā)老年人血壓升高。依據(jù)中醫(yī) “治病必求于本”的原則，補(bǔ)益腎氣、調(diào)理陰陽(yáng)是老年高血壓病的治本之法。并在治療中，強(qiáng)調(diào)補(bǔ)腎精與調(diào)養(yǎng)五臟相兼顧，力求做到辨證要準(zhǔn)，立法要穩(wěn)，審因論補(bǔ)，扶正固本，中的即止，慎施戕伐。

2 補(bǔ)腎益氣 活血通脈

1 補(bǔ)腎育陰 平肝潛陽(yáng)

老年高血壓患者的血壓波動(dòng)大，常因情緒激動(dòng)、活動(dòng)與否、夜寐欠佳、季節(jié)變化、甚則持續(xù)低頭做事而出現(xiàn)血壓一過(guò)性的升高，可在24小時(shí)內(nèi)，以及在一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)期都有較大波動(dòng)。

隨著年齡的增長(zhǎng)，老年患者的壓力感受器敏感性降低，而動(dòng)脈壁僵硬度增加，順應(yīng)性降低；其次受內(nèi)環(huán)境的神經(jīng)、體液、生物鐘節(jié)律等因素以及外環(huán)境等影響；再者易受體位因素影響，導(dǎo)致血壓波動(dòng)幅度較大。所以在選擇藥物時(shí)更須特別謹(jǐn)慎，稍增大降壓藥量，血壓就明顯下降，甚至降至正常值以下。

沈教授認(rèn)為老年高血壓的發(fā)病與腎氣的消長(zhǎng)盛衰密切相關(guān)，腎為先天之本，是人體陰陽(yáng)平衡的根本，對(duì)維持人體氣機(jī)的升降平衡，保持正常血壓的穩(wěn)定有

老年高血壓患者隨著年齡增長(zhǎng)，血管硬化程度增加，血管彈性減低，心臟射血時(shí)主動(dòng)脈不能完全膨脹，動(dòng)脈內(nèi)驟增的血容量得不到緩沖，導(dǎo)致脈壓增大。其中主要以收縮壓升高為主，舒張壓正常甚至低于正常值。同時(shí)，由于老年人的壓力感受器敏感性下降、神經(jīng)體液成分變化，使之對(duì)血壓的調(diào)節(jié)功能降低，尤其在老年人站立時(shí)，外周血管收縮功能降低，對(duì)心腦腎供血降低，容易發(fā)生體位性低血壓；或因老年人的人體激素如血管腎素、血管緊張素及醛固酮下降，通過(guò)神經(jīng)體液調(diào)節(jié)血容量的能力變差，容易發(fā)生低血容量性低血壓，會(huì)出現(xiàn)一過(guò)性腦缺血。因此，老年降壓不能一味追求血壓控制在130/70mmHg這一主線之下。有的病人即使血壓已降至正常范圍，但臨床癥狀的改善并不滿意。降壓太過(guò)，致擴(kuò)血管太過(guò)，久之，會(huì)出現(xiàn)腦的供血不足，并伴有頭暈或暈厥，加速老年性腦改變，甚至發(fā)生腦梗塞。

沈教授認(rèn)為，老年高血壓病為本虛標(biāo)實(shí)，氣血失和，病變?cè)诟?，根源在腎。 《景岳全書·總雜癥·眩暈》指出： “伐下者必枯其上，滋苗者必灌其根，所以凡治上虛者，尤當(dāng)以兼補(bǔ)氣血為最”。老者腎氣虧虛，精髓不充，化生氣血不足，氣虛則清陽(yáng)不展，血虛則髓海失榮；本病日久，則氣虛無(wú)力行血，而血枯不榮，腦海失養(yǎng)。故氣虛不能制陽(yáng)，陽(yáng)升無(wú)制而化風(fēng)，上擾清竅；或氣虛致血行不暢，內(nèi)臟失之濡養(yǎng)，肝不得血養(yǎng)則易動(dòng)風(fēng)，發(fā)為眩暈、頭痛等癥。誠(chéng)如張景岳所云 “無(wú)虛不作?！?。為此，此型老年性高血壓病是由于腎虧血虛引起的機(jī)體代償性反應(yīng)，治療不能只停留在降低血壓的水平，而應(yīng)以改善缺血為終極目標(biāo)?；颊叩闹委熞獜?qiáng)調(diào)補(bǔ)腎益氣，活血通脈。

值得一提的是2014美國(guó)成人高血壓管理指南（JNC8）對(duì)以前的降壓目標(biāo)作了修正，明確指出對(duì)于＞60歲的高血壓患者，啟動(dòng)降壓治療的血壓界值為收縮壓＞150mmHg和 （或）舒張壓＞90mmHg；不合并糖尿病和慢性腎臟病的≥60歲高血壓患者，血壓治療目標(biāo)值為＜150/90mmHg，合并糖尿病和慢性腎臟病的≥18歲高血壓患者，血壓治療目標(biāo)值為＜140/90mmHg。對(duì)于老年人何時(shí)開(kāi)始降壓治療和血壓治療目標(biāo)值的設(shè)定方面，沈教授同JNC8的觀點(diǎn)是一致的，主張血壓不能降得太低，尤其是舒張壓不能低于50～60mmHg（舒張壓下降得過(guò)低，可能抵消收縮壓下降得到的益處，甚至?xí)霈F(xiàn)心前性或腎前性損害）。并且高血壓病患者的血壓應(yīng)逐步下降，而不能下降得過(guò)快，降壓的原則應(yīng)以緩慢、持久、適宜為好。

3 健脾補(bǔ)腎 化痰祛瘀

隨著現(xiàn)代生活水平的提高，老年性高血壓病與肥胖、糖耐量異常 （IGT）、高脂血癥、高尿酸血癥之間存在著一定的相關(guān)性。據(jù)國(guó)內(nèi)外調(diào)查研究表明，發(fā)達(dá)國(guó)家的糖尿病患者群體約有30%～50%合并高血壓病，我國(guó)糖尿病患者群體高血壓病的患病率為55.4%[3]。大量流行病學(xué)研究提示：超過(guò)80%的高血壓病患者合并一種或幾種心血管病危險(xiǎn)因素[4]。有時(shí)是多個(gè)因素并存，使高血壓的易患性增加[5]。高脂血癥、糖尿病、高血壓病、脂肪肝在發(fā)病過(guò)程中相互影響、相互促進(jìn)[6]。體重越重，患高血壓病的危險(xiǎn)性也越大。

肥胖患者常表現(xiàn)為胰島素抵抗，促使交感神經(jīng)系統(tǒng)亢進(jìn)，促進(jìn)腎小管對(duì)鈉離子的再吸收，外周阻力增加，導(dǎo)致血壓上升。而血中尿酸水平過(guò)高可刺激腎素分泌，引起腎素-血管緊張素系統(tǒng) (RAS)增活而導(dǎo)致高血壓[7]。血脂異常導(dǎo)致高血壓的機(jī)制，可能與脂質(zhì)異常損害血管內(nèi)皮功能、導(dǎo)致血管反應(yīng)性異常等因素有關(guān)。另外，血脂異常的患者，血液黏稠度升高，血流阻力增加，從而造成高血壓[8]。

自古就有 “久病多瘀亦多痰”之說(shuō)。 《丹溪心法》曰： “自氣成積，自積成痰，痰挾瘀血，遂成窠囊”，并提出 “痰瘀并存，痰瘀同治”的理論，開(kāi)創(chuàng)了痰瘀致病的先河。痰來(lái)自津，瘀本于血。津與血同源，均來(lái)自水谷精微，都具有滋潤(rùn)濡養(yǎng)全身的作用。然津液停聚可成痰，血行不暢則成瘀，二者同為疾病中形成的病理產(chǎn)物，又是致病因素，二者同氣相求，致病時(shí)相互為用。誠(chéng)如張山雷所云： “痰涎積于經(jīng)髓則絡(luò)中之血必滯”；而清·唐容川在 《血證論》也曰：“血積既久，亦能化為痰水”。

沈教授認(rèn)為痰濁、瘀血是老年性高血壓病程中的主要病理因素，而痰濁瘀血的形成與腎、脾二臟功能失調(diào)有關(guān)。因此老年高血壓的病因應(yīng)注意到老年人多虛虧、多痰瘀的特點(diǎn)。多虛指氣血陰陽(yáng)虧虛，或陽(yáng)虛無(wú)力鼓動(dòng)血脈，或腎虛脾弱使水液代謝障礙，水濕停留而成痰飲；血行不暢則多瘀滯。痰濁中阻，阻塞脈道，上蒙清竅；或瘀血內(nèi)生，澀滯血脈，氣滯血瘀，損傷臟腑。而痰瘀互滲互化，日久蘊(yùn)結(jié)，郁而化火，內(nèi)熱旋生，擾動(dòng)肝風(fēng)而致病或加重病情。

健脾補(bǔ)腎治其本，化濕祛瘀治其標(biāo)，佐以平肝息風(fēng)是治療老年性高血壓病的又一重要治法。

4 醫(yī)案舉例

王某，女，94歲。初診：患者素體陰虛，有高血壓病史30年余，近10年來(lái)血壓波動(dòng)明顯，日常服用降壓藥，血壓維持在160/75mmHg左右。但常常因?yàn)榈皖^持續(xù)做事或情緒波動(dòng)或夜寐欠佳而出現(xiàn)血壓升高，血壓可高達(dá)200/90mmHg。近日因臨近清明，思念故人，夜寐欠佳，且每日低頭折錫箔1小時(shí)，頃診出現(xiàn)頭暈乏力，面色潮紅，心煩口渴，手足心熱，腰酸耳鳴，視物昏花，兩目干澀等癥，舌紅、少苔，脈細(xì)帶弦。血壓200/75mmHg。證屬腎陰虧虛，肝陽(yáng)上亢。治擬育陰潛陽(yáng)，補(bǔ)腎平肝。①方擬杞菊地黃丸加減：枸杞子10g，野菊花10g，生地黃10g，山萸肉10g，地骨皮30g，天麻10g，鉤藤15g，石決明30g，杜仲15g，桑寄生20g，川牛膝15g，茯神10g，夜交藤30g，靈磁石30g，蒼耳子6g，制香附10g，石斛15g，澤瀉10g，4劑。②囑其按原來(lái)方案繼續(xù)服用降壓藥。方中枸杞子補(bǔ)益肝腎、天麻平肝熄風(fēng)為君藥。山萸肉、杜仲、桑寄生、川牛膝補(bǔ)肝腎；生地黃、石斛清熱養(yǎng)陰生津；地骨皮涼血退蒸為臣藥。鉤藤、石決明平肝潛陽(yáng)；野菊花、茯神、夜交藤清心安神；靈磁石、蒼耳子聰耳明目為佐藥。靈磁石還有平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神作用。制香附，理氣解郁；澤瀉，利水泄熱為使藥?，F(xiàn)代藥理研究，方中枸杞子、山萸肉、杜仲、桑寄生、川牛膝、天麻、鉤藤、制香附、地骨皮、石決明均有降壓作用。

二診：服藥4天后，血壓比較穩(wěn)定，今天血壓160/75mmHg。頭暈、腰酸、耳鳴減，夜寐漸安，舌紅少苔，脈細(xì)帶弦。證屬腎陰虧虛，肝陽(yáng)上亢。續(xù)擬育陰補(bǔ)腎，平肝潛陽(yáng)。初診內(nèi)服方去鉤藤、石決明、澤瀉，加茶樹(shù)根30g，3劑。方中茶樹(shù)根入心、腎經(jīng)，有利水活血之功，可用于降壓治療。藥后，隨遇而安。

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