64排CT在蝶竇外側(cè)壁影像解剖中的顯示與應(yīng)用解剖對照

戴 捷 范治國* 曹俊華 于 峣 劉志成 高寶軍 陳光真 李鐵柱 劉玲玲

64排CT在蝶竇外側(cè)壁影像解剖中的顯示與應(yīng)用解剖對照

戴 捷①范治國①*曹俊華①于 峣①劉志成①高寶軍①陳光真①李鐵柱①劉玲玲①

目的：分析64排CT在蝶竇側(cè)壁中的影像征象、諸多發(fā)育變異中相關(guān)解剖的顯示及與臨床應(yīng)用解剖學(xué)對照。方法：隨機(jī)抽取門診行64排CT查體其結(jié)果為陰性的600例影像資料，回顧性對圖像信息重建后與臨床應(yīng)用解剖學(xué)對照進(jìn)行影像解剖信息分析。結(jié)果：64排CT影像信息顯示，甲介型107例，鞍前型86例，全鞍型407例，蝶骨氣化程度變異較大，男、女性別差異不明顯，氣化分型不一樣，解剖關(guān)系、影像解剖顯示對比度差異明顯。結(jié)論：64排CT影像成像設(shè)備對臨床術(shù)前了解蝶竇側(cè)壁解剖發(fā)育變異等信息效果顯著，具有一定的參考作用及指導(dǎo)意義。

蝶竇側(cè)壁；發(fā)育變異；臨床應(yīng)用解剖；影像成像；64排CT

戴捷,男,(1972- ),本科學(xué)歷，副主任醫(yī)師。解放軍第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科主任，中國醫(yī)學(xué)裝備協(xié)會理事、全軍放射學(xué)專業(yè)青年委員會委員、全軍醫(yī)學(xué)裝備和醫(yī)學(xué)工程專業(yè)委員會委員、陜西省醫(yī)療裝備協(xié)會副會長，從事醫(yī)學(xué)影像學(xué)診斷研究和醫(yī)學(xué)裝備學(xué)管理研究工作。

[First-author’s address]Department of Medical Image, The Third Hospital of PLA, Baoji 721004, China.

蝶竇外側(cè)壁結(jié)構(gòu)復(fù)雜，個人因氣化程度不一而發(fā)育變異較大，尤其是近幾年隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，國內(nèi)外對蝶竇區(qū)的解剖研究越來越深入[1-3]。本研究隨機(jī)收集600例顱腦CT影像資料，以外院20例濕性尸頭的蝶竇外側(cè)壁應(yīng)用解剖學(xué)研究數(shù)據(jù)做對照，探索蝶竇外側(cè)壁影像解剖顯示中的相關(guān)數(shù)據(jù)，為臨床治療提供相關(guān)影像解剖信息[4]。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)抽取2011年12月至2013年10月在解放軍第三醫(yī)院門診查體行顱腦CT容積掃描和CTA檢查結(jié)果為陰性的600例成年人影像資料。其中男性375例，女性225例；年齡為22～93歲，平均年齡為(57±1)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：診斷檢查結(jié)果均為無明顯器質(zhì)性影像表現(xiàn)者。

1.2 檢查方法

(1)顱腦CT容積掃描，采用美國GE lightSpeed 64排VCT成像設(shè)備，患者取仰臥位，掃描范圍從鼻根部至顱頂。掃描條件設(shè)置：管電壓120 kV，管電流250 mA，F(xiàn)OV為90 cm。自動觸發(fā)掃描，準(zhǔn)直器厚度5 mm。

(2)顱腦CTA檢查，采用深圳安特雙筒高壓注射器經(jīng)肘靜脈注射造影對比劑優(yōu)維顯(370 mg/ml)45～50 ml，注射速率為3.5～4.5 ml/s，同步注射生理鹽水40～60 ml進(jìn)行稀釋。使用Smrt Drep Rx程序智能追蹤，選取主動脈弓與降主動脈交界區(qū)為興趣區(qū)(ROI)，觸發(fā)CT值約為175 HU，延遲時間3～5 s，自動觸發(fā)掃描，管電壓120 kV，管電流250 mA，F(xiàn)OV為90 cm，準(zhǔn)直器厚度0.625 mm，矩陣1024×1024。

1.3 圖像后處理

將圖像傳至工作站，利用ADW4.5工作軟件進(jìn)行處理，運(yùn)用多平面重建(MPR)、容積重建(VR)、曲面重建(CPR)及最大密度投影(MIP)等技術(shù)進(jìn)行重建、分析。600例影像圖像經(jīng)資深技師處理后傳至PACS網(wǎng)絡(luò)后由兩名主治醫(yī)師審閱及1名副主任醫(yī)師復(fù)審，最后600例影像資料由另兩名副主任醫(yī)師對照蝶竇外側(cè)壁應(yīng)用解剖學(xué)研究數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析、評估。

蝶竇區(qū)CTA3D軸位圖像顯示蝶竇、蝶竇竇口、蝶竇中隔、蝶竇外側(cè)壁、視神經(jīng)管、眼眶眶下裂、三叉神經(jīng)壓跡、乳突巖部、圓孔及卵圓孔之間位置關(guān)系。

2 結(jié)果

2.1 蝶竇外側(cè)壁大體解剖

外側(cè)壁從前向后結(jié)構(gòu)的顯示受蝶竇腔氣化程度的差異而變異較大，最前方為后組篩竇氣房，外前方為視神經(jīng)管，靠內(nèi)側(cè)為視神經(jīng)形成隆突(如圖1、圖2所示)，其中外側(cè)壁上2/3與前部2/5與視神經(jīng)緊密相鄰，在完全氣化型的全鞍型蝶竇中?？梢娨暽窠?jīng)隆突突入蝶竇內(nèi)形成弧形隆起，當(dāng)伴有視神經(jīng)外側(cè)的前床突、蝶骨小翼氣化時，視神經(jīng)可被充分顯示。

圖1 蝶竇區(qū)軸位骨窗顯示蝶竇外側(cè)壁、視神經(jīng)管、蝶竇竇口、乳突巖部及頸內(nèi)動脈等結(jié)構(gòu)，并可測量竇口到蝶竇外側(cè)壁及視神經(jīng)管突向蝶竇的深度

圖2 蝶竇區(qū)顱骨3D軸位圖像顯示視神經(jīng)管、蝶竇外側(cè)壁、卵圓孔、頸內(nèi)動脈管、鞍背及三叉神經(jīng)第1節(jié)壓跡等結(jié)構(gòu)，解剖位置清晰

蝶竇側(cè)壁外前下方為眶下裂，外側(cè)方與海綿竇及顱腔相鄰，后部1/2與頸內(nèi)動脈相鄰(如圖3、圖4、圖5所示)。

圖3 蝶竇區(qū)骨質(zhì)3D冠狀位圖像顯示頸內(nèi)動脈海綿竇段、大腦中動脈M1段、大腦前動脈A1段、眼眶眶下裂、視神經(jīng)管及鞍背等結(jié)構(gòu)清晰

圖4 視神經(jīng)管區(qū)軸位放大圖像顯示造影劑充填的頸內(nèi)動脈、眼動脈、視神經(jīng)、前床突及鞍背等結(jié)構(gòu)的位置關(guān)系

圖5 視神經(jīng)管區(qū)矢狀位重建長軸圖像顯示上直肌、視神經(jīng)、下直肌、眼動脈、頸內(nèi)動脈、鞍背結(jié)節(jié)及眼眶眶下裂之間位置關(guān)系

外側(cè)壁下方為破裂孔與卵圓孔，其中外側(cè)壁下1/3后部與三叉神經(jīng)分支中上頜神經(jīng)相鄰，后外側(cè)方為乳突巖部(如圖6所示)。

圖6 蝶竇區(qū)CTA3D軸位圖像顯示蝶竇、蝶竇竇口、蝶竇中隔、蝶竇外側(cè)壁、視神經(jīng)管、眼眶眶下裂、三叉神經(jīng)壓跡、乳突巖部、圓孔及卵圓孔之間位置關(guān)系

2.2 蝶竇外側(cè)壁影像解剖變異歸類

在600例影像資料中，蝶骨為甲介型(未氣化)107例(占17.8%)，其中男性48例，女性59例，男性與女性比例接近于1∶1.1；蝶骨氣化為鞍前型者86例，其中男性44例，女性42例；全鞍型者407例，其中男性242例，女性175例。鞍前型者氣化間隙較小，頸內(nèi)動脈多走行于呈半管狀或管狀的頸內(nèi)動脈孔內(nèi)。全鞍型者蝶骨安全氣化，頸內(nèi)動脈多走行在呈半膜狀或球形的頸內(nèi)動脈孔內(nèi)，局部膜性骨質(zhì)甚至缺失，其中10例頸內(nèi)動脈孔內(nèi)壁未見明顯骨性影分布，此種正常解剖中在鼻腔鏡直視下甚至可觀察到頸內(nèi)動脈的明顯搏動。頸內(nèi)動脈在顱底的走行分鞍前段、鞍下段與鞍后段，走行在外側(cè)壁者多為鞍后段，此處鄰近結(jié)構(gòu)清晰，且多為骨性結(jié)構(gòu)包繞，頸內(nèi)動脈管部分可突向蝶竇，這在CT軸位橫斷圖上易于顯示，同時可測量頸動脈管突向蝶竇的深度及到蝶竇前壁竇口的距離，有利于術(shù)者掌握器械進(jìn)入的深度，本組600例影像資料中，頸動脈突入者多為蝶骨氣化為全鞍型和鞍枕型，這可能與枕骨斜坡過度氣化有關(guān)；蝶上篩房的檢查例數(shù)為118例，占篩查人群的19.5%，與正常人群中的顯示率20%接近。其中有68例可見到在蝶上篩房中走行的視神經(jīng)，此種變異稱為Onodi氣房，在眼科減壓手術(shù)中容易錯誤判斷為頸內(nèi)動脈，而留有手術(shù)并發(fā)癥的隱患。視神經(jīng)管在蝶竇外側(cè)壁前部的走行呈管狀、半管狀或壓跡狀，起點(diǎn)為結(jié)節(jié)隱窩，是視神經(jīng)進(jìn)入視神經(jīng)管的部位也是視神經(jīng)管的起始部位，由內(nèi)上方向前外下走行，由上壁、下壁、內(nèi)壁和外壁構(gòu)成，內(nèi)壁最長且菲薄。以上變異解剖數(shù)據(jù)與國內(nèi)關(guān)于蝶竇區(qū)濕性尸體解剖所獲得數(shù)據(jù)大致一致(如圖7所示)[4-5]。

圖7 視神經(jīng)管軸位骨窗顯示視神經(jīng)、眼動脈、眶下裂，視神經(jīng)管內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁、蝶竇外側(cè)壁及蝶竇中隔之間位置關(guān)系

3 討論

(1)以往對蝶竇外側(cè)壁毗鄰結(jié)構(gòu)的研究多局限在實(shí)驗(yàn)解剖尸體上，受標(biāo)本數(shù)量、尸體本身變性及局部組織的回縮性對相關(guān)解剖結(jié)果的準(zhǔn)確性影響較大，因此對臨床的參考及指導(dǎo)性不夠。蝶竇側(cè)壁毗鄰海綿竇、視神經(jīng)、眼動脈、頸內(nèi)動脈、三叉神經(jīng)第1支、動眼神經(jīng)以及滑車神經(jīng)等重要結(jié)構(gòu)，影像解剖顯示的清晰程度與蝶竇氣化程度密切相關(guān)，相關(guān)數(shù)據(jù)的測量受氣化程度的制約[6-8]。64排CT因?yàn)槠錈o盲區(qū)的容積掃描，其強(qiáng)大的圖像后處理功能對蝶竇外側(cè)壁所涉及的相關(guān)臨床學(xué)科所關(guān)注的難點(diǎn)、焦點(diǎn)問題都能得到較好的詮釋，主要表現(xiàn)在以下方面：①頸內(nèi)動脈區(qū)域、視神經(jīng)管區(qū)、乳突巖部相關(guān)影像解剖的分布，發(fā)育變異的有無，發(fā)育變異的種類；②相關(guān)興趣區(qū)解剖結(jié)構(gòu)數(shù)據(jù)搜集的廣泛性及隨機(jī)性都較強(qiáng)；③發(fā)育變異中相關(guān)解剖的分布、走行及毗鄰關(guān)系；④手術(shù)區(qū)相關(guān)血管的發(fā)育情況，如有無真性、假性動脈瘤、動靜脈畸形等；⑤了解手術(shù)區(qū)病變的血供情況、與正常大血管、主要神經(jīng)、肌肉的毗鄰關(guān)系；⑥病變的手術(shù)方式設(shè)計(jì)及影像模擬情況；⑦安全、可靠和直觀，準(zhǔn)確性較高，指導(dǎo)性強(qiáng)。蝶竇外側(cè)壁毗鄰關(guān)系復(fù)雜，手術(shù)難度較大。解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育變異大，變異數(shù)據(jù)較多，該區(qū)域手術(shù)本身的風(fēng)險性及損傷性較高，任何環(huán)節(jié)的疏漏均能帶來不可挽回的后果。本組600例篩查人群中蝶竇區(qū)解剖結(jié)構(gòu)發(fā)育變異例數(shù)及比率、相關(guān)解剖的顯示、分布等信息與臨床應(yīng)用解剖相關(guān)數(shù)據(jù)接近或吻合?？稍诤艽蟪潭壬蠈εR床解剖應(yīng)用具有指導(dǎo)意義。

(2)原發(fā)性三叉神經(jīng)痛發(fā)作時疼痛劇烈，被稱為“疼痛之王”，可通過手術(shù)治療或阻滯術(shù)治療。術(shù)前CT檢查可排除顱內(nèi)占位，顱底畸形，了解術(shù)區(qū)的相關(guān)解剖以指導(dǎo)手術(shù)[9]。治療時可通過蝶竇外側(cè)壁或針刺卵圓孔進(jìn)行[10-11]；但由于上頜神經(jīng)包埋于翼腭窩位置較深，既往多通過顯微鏡或放大鏡進(jìn)行，手術(shù)風(fēng)險較大。此外，卵圓孔的形態(tài)、孔徑發(fā)育變異較大，有橢圓形、圓形、梨形及腎形等形態(tài)，卵圓孔外口向前傾斜，內(nèi)后壁長，外前壁短，形態(tài)及孔徑不同，穿刺入路的方向、路徑進(jìn)針深度不同。通過64排CT容積掃描薄層重建三叉神經(jīng)第二節(jié)(上頜神經(jīng))自橋腦腹側(cè)出腦后在側(cè)壁下部的壓跡及在蝶竇腔內(nèi)的突出、隆起(蝶竇腔氣化良好者方可實(shí)施)，以此路徑即可尋找到三叉神經(jīng)第二節(jié)，了解解剖數(shù)據(jù)后可通過鼻內(nèi)鏡在蝶竇側(cè)壁尋找上頜隆突而進(jìn)行手術(shù)或經(jīng)卵圓孔穿刺進(jìn)行射頻熱凝術(shù)，進(jìn)行頑固性三叉神經(jīng)痛的治療或CT定位下進(jìn)行阻滯手術(shù)治療[12-13]。

(3)頸內(nèi)動脈海綿竇區(qū)的動靜脈瘺，多是頸內(nèi)動脈海綿竇段與海綿竇之間形成的異常通路，對于治療前了解蝶竇腔氣化情況，頸內(nèi)動脈在蝶竇側(cè)壁的隆突或壓跡走行，可使該區(qū)域手術(shù)并發(fā)癥發(fā)病率降低0.4%～1.4%。該區(qū)域的解剖發(fā)育信息及血管走行情況的顯示，64排CT能通過蝶竇側(cè)壁栓塞病變區(qū)規(guī)避手術(shù)并發(fā)癥[14]。

(4)視神經(jīng)損傷是經(jīng)蝶手術(shù)的主要并發(fā)癥之一，視神經(jīng)管隆突是經(jīng)蝶竇開窗的最外界限，位于頸內(nèi)動脈鞍前段的前上方，兩者之間僅一骨性間隔，研究數(shù)據(jù)顯示，視神經(jīng)管與蝶竇、篩竇關(guān)系可分為相鄰型、突入型和暴露型，分型不一樣顯示的結(jié)構(gòu)及手術(shù)中的風(fēng)險層次會有差異。術(shù)前充分的了解與比對影像數(shù)據(jù)就有可能承載更高的自信系數(shù)，同時對患者是更多的負(fù)責(zé)[2]。64排CT在多方位成像的基礎(chǔ)上可實(shí)現(xiàn)在無視神經(jīng)管隆突的情況下顯示視神經(jīng)，為臨床提供參考，盡可能避免視神經(jīng)損傷的風(fēng)險性[15-16]。

綜上所述，蝶竇側(cè)壁解剖數(shù)據(jù)、毗鄰關(guān)系對應(yīng)情況受蝶竇腔氣化程度發(fā)育變異極大，相關(guān)解剖的顯示受骨嵴偽影影響較大，64排CT因其容積式的掃描方式，多參數(shù)成像特點(diǎn)，結(jié)合應(yīng)用解剖學(xué)數(shù)據(jù)，對蝶竇側(cè)壁區(qū)手術(shù)有極為重要的參考價值，對相關(guān)臨床?？破鸬椒e極的參考作用。

[1]王清，魯曉杰，嚴(yán)正村，等.內(nèi)鏡下經(jīng)鼻擴(kuò)大蝶竇入路至鞍上區(qū)的解剖及臨床應(yīng)用[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志，2011，16(10)：440-442.

[2]劉麗庭，肖麗.蝶竇解剖影像學(xué)研究[J].中國眼耳鼻喉科雜志，2011，11(3)：149-153.

[3]Wang Q，Lu XJ，Li B，et al.Extended endoscopic end-masal transsphenoidal of tuberculun sellae men-ingiomas：a preliminary report[J].J Clin Neurosci，2009，16(7)：889-893.

[4]張洪濤，吳坤成，陳合新.蝶竇外側(cè)壁的應(yīng)用解剖學(xué)研究[J].中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2013，7(17)：146-147.

[5]Laws Er Jr，Onofrio Bm，Pearson Bw，et al.Successful man-agement of bilateral carotidcaveenous fistulae with a trans-sphenoidal approach[J].Neurosurgery，1979，4(2)：162-167.

[6]唐敏峰，王鶴鳴，姜平.蝶竇氣化程度與相鄰結(jié)構(gòu)關(guān)系的研究[J].江蘇臨床醫(yī)學(xué)雜志，2001(5)：5-7.

[7]Yilmazlar S，Saraydaroglu O，Korfali E.Anatomical aspects in the transsphe-noidaltransethmoidal approach to the optic canal：An anatomic-cadaveric study[J].J Craniomaxilloface Surg，2012，40(7)：198-205.

[8]孫國柱，趙宗茂，劉瑞春，等.單鼻孔經(jīng)蝶入路鞍區(qū)手術(shù)的蝶竇前壁解剖學(xué)研究[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2011，19(3)：164-166.

[9]李世亭，于炎冰.微血管減壓術(shù)治療三叉神經(jīng)痛[M].上海：復(fù)旦大學(xué)出版社，2012：1-4.

[10]Ahamed Sh，Jones Ns.What is Sluder's neuralgia[J]. J Laryngol O-tol，2003，117(6)：437-443.

[11]鄒錦輝，譚建民.顱骨卵圓孔穿刺的應(yīng)用解剖[J].四川解剖學(xué)雜志，2005(13)：7-8.

[12]嚴(yán)偉娜，許麗萍，喬海峰，等.三叉神經(jīng)節(jié)穿刺相關(guān)結(jié)構(gòu)的解剖學(xué)研究[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2013，19(11)：696-698.

[13]張羅，韓德民，秦建軍，等.鼻內(nèi)窺鏡下鼻腔外側(cè)壁重要解剖標(biāo)志的測量[J].耳鼻咽喉-頭頸外科，1999，6(3)：304-306.

[14]鄧毅勇，田力，許云龍，等.CT定位三叉神經(jīng)節(jié)射頻溫控?zé)崮g(shù)治療原發(fā)性三叉神經(jīng)痛[J].中國臨床醫(yī)生雜志，2007(11)：60.

[15]Cappabianca P，Cavallo LM，Esposito F，et al.Extended endoscopic endonasal approach to the middkine skull base：the e-volving role of transsphenoidal surgery[J].Adv Tech Stand Neurosurg，2008，33：151-199.

[16]彭燕，程也，張斯文.視神經(jīng)管和顱內(nèi)動脈與鞍區(qū)結(jié)構(gòu)位置關(guān)系的CT研究[J].中國民族民間醫(yī)藥，2013，35(2)：62-64.

Research on 64 row CT in sphenoid sinus wall images of the display and application of anatomical anatomy contrast analysis/

DAI Jie, FAN Zhi-guo, CAO Jun-hua, et al// China Medical Equipment,2014,11(9):48-51.

Objective:To analyze 64 row CT images in sphenoid sinus wall signs, especially many developmental variations related anatomic and clinical applied anatomy display and control.Methods:Random outpatient service charge line 64 row CT examination results 600 cases of the patients were negative, reconstruction of image information and clinical applied anatomy contrast analysis imaging anatomical information.Results:Reference for clinical application of sphenoid sinus wall anatomy data, in 64 patients with 64 row CT image information display, JiaJie type 107 cases, 86 cases of saddle type, all 407 cases of saddle type, degree of sphenoid gasification variation is larger, male female gender difference is not obvious, the gasification parting, anatomical relations show obvious contrast difference image anatomy.Conclusion:64 row CT image imaging equipment in sphenoid sinus wall image shows obvious effect in anatomy, to understand clinical preoperative sphenoid sinus wall anatomic variation information development effect is remarkable, may play a role of reference and guidance value.

Sphenoid sinus wall; Development of variation; Clinical applied anatomy; Video imaging; 64 row CT

1672-8270(2014)09-0048-04

R814.42

A

10.3969/J.ISSN.1672-8270.2014.09.017

2014-06-04

①解放軍第三醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 陜西 寶雞 721004

*通訊作者：baojichun@qq.com