社會醫(yī)療保險異地結(jié)算效率影響因素研究※

傅強輝 王樹英 劉詩波 劉 媛 羅 倩 鄭先平

2013年初，我國流動人口已達(dá)2.63億，其中跨省流動人口占67%。該類群體主要由農(nóng)民工、隨子女遷移的老人、大中專院校學(xué)生等構(gòu)成，尤其是前兩類人員在異地有較大的就醫(yī)需求。然而，由于我國社會醫(yī)療保險體系由城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民和新農(nóng)合三個覆蓋不同群體的的制度構(gòu)成，且大部分地區(qū)的統(tǒng)籌范圍尚處于市級水平，不同統(tǒng)籌區(qū)之間實施細(xì)則、保障水平、保障范圍等都不盡相同，從而導(dǎo)致流動人口異地就醫(yī)補償限制多、周期長、難度大、水平低，嚴(yán)重影響流動人口的醫(yī)療保障水平。由以上難題產(chǎn)生的異地結(jié)算效率問題不利于民生的改善和人民群眾對社會醫(yī)療保險的信任度，所以要從根本上解決長期以來廣大參保人員反映強烈的“跑腿”和“墊支”問題，需對社會醫(yī)療保險異地結(jié)算效率的影響因素進(jìn)行研究分析，使我國的醫(yī)保制度走向人性化、便利化和現(xiàn)代化。

1 異地結(jié)算基本內(nèi)容

社會醫(yī)療保險異地結(jié)算是指社會醫(yī)療保險中的參保人員跨統(tǒng)籌區(qū)就醫(yī)或定點零售藥店購藥并進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)結(jié)算。目前，我國參保人員異地就醫(yī)主要有3種異地結(jié)算模式：醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)直接辦理；異地委托代辦報銷；異地醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算[1]。2013年10月，衛(wèi)計委宣布在北京、安徽、河南等9個省市試點跨省就醫(yī)即時報銷。其基本操作程序是在戶籍所在地參保的患者在流入地醫(yī)院就診后，由就診醫(yī)院對其進(jìn)行直接補償，之后醫(yī)院定期向本地醫(yī)保機構(gòu)申請補償，本地醫(yī)保機構(gòu)進(jìn)行審核匯總后與流出地醫(yī)保部門結(jié)算。按照醫(yī)改的目標(biāo)，我國各統(tǒng)籌地區(qū)將制定基本醫(yī)療保險關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)辦法，解決流動從業(yè)人員基本醫(yī)療保障關(guān)系跨制度、跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)問題。

2 影響異地結(jié)算效率的主要因素

2.1 醫(yī)保政策 由于我國地區(qū)間經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的差異，參保地與就醫(yī)地實行的醫(yī)保政策不同，國家政策對醫(yī)保結(jié)算方式未統(tǒng)一要求，實行的是屬地化管理，各個統(tǒng)籌地區(qū)之間基本上都是封閉的，大多數(shù)以縣、市為統(tǒng)籌單位[2]。醫(yī)保政策差異過大直接導(dǎo)致各個統(tǒng)籌地區(qū)出臺的醫(yī)保辦法、實施細(xì)則、藥品目錄等各不相同，造成了醫(yī)保參保人在異地就醫(yī)時的醫(yī)院不按患者的參保地的醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)和項目提供服務(wù)的情況。

2.2 結(jié)算程序 在跨省就醫(yī)即時報銷的程序中，涉及3個主體：參保地醫(yī)保機構(gòu)、流入地醫(yī)保機構(gòu)、就診醫(yī)院。首先，各部門之間有各自的管理程序，加上各主體的信息不對稱會使得補償周期拉長。而且在異地就診需要相應(yīng)的申請手續(xù)，不能完全享受與當(dāng)?shù)鼗颊咄鹊木驮\程序，使得異地結(jié)算比統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)的結(jié)算效率更低。其次，醫(yī)院要有足夠能力對所有投?；颊哌M(jìn)行直接補償，但又不能與醫(yī)院的財政收支相混淆而影響自身的正常運轉(zhuǎn)。那么，就診醫(yī)院就要即時向本地醫(yī)保機構(gòu)申請補償，雙方機構(gòu)間的行政效率與異地結(jié)算效率有直接關(guān)系，若雙方機構(gòu)的結(jié)算程序過于復(fù)雜，將影響醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)對患者本人的補償周期，所以，在這種結(jié)算程序“雙重周期”的影響下，患者在異地就醫(yī)時花費的醫(yī)療費用并不能及時得到補償。異地結(jié)算的手續(xù)過于復(fù)雜，程序不夠清晰，嚴(yán)重影響了異地結(jié)算的補償效率，所以會導(dǎo)致異地就醫(yī)人員看病難、報銷難、負(fù)擔(dān)重。

2.3 信息系統(tǒng) 各地政府都有各自的醫(yī)療保險信息數(shù)據(jù)庫，但在實際操作運用中卻沒充分發(fā)揮其作用。主要原因一是現(xiàn)階段各地信息系統(tǒng)相對獨立：各統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)療保險政策實行屬地化管理，異地就醫(yī)的參保人員的醫(yī)療信息儲只存在流出地參保機構(gòu)，這類信息并不隨人口的流動而流動，所以在異地結(jié)算時，參保人員的信息不充分，需要參保人在兩地來回奔波，在一定程度上增加了異地結(jié)算的補償周期，從而降低了異地結(jié)算的效率。二是醫(yī)保信息系統(tǒng)對接性差、對接難度大：異地就醫(yī)地的相關(guān)數(shù)據(jù)不能與參保地實現(xiàn)互通，如此也給醫(yī)療費用的結(jié)算帶來了很多麻煩。此外，患者前后醫(yī)療信息的不完善、不實時更新，給疾病治療帶來了障礙，使治療疾病周期變長。從另一個角度來看，疾病治療的時間過長，其報銷的結(jié)算周期延長，使得結(jié)算效率降低。

2.4 保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力 在異地就醫(yī)人員的實際報銷過程中，保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力是影響異地結(jié)算效率因素中不可忽略的一點。現(xiàn)在大部分醫(yī)院包括基層醫(yī)院都有醫(yī)保辦等類似的機構(gòu)，即使是當(dāng)?shù)鼗颊撸诮邮茚t(yī)院治療后可以憑患者本人參加的相關(guān)保險報銷部分醫(yī)療費用，這就需要憑借各類門診單據(jù)到醫(yī)院駐點的醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)報銷，其中涉及到多種手續(xù)及審核程序。如果保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力不強，對報銷程序不熟悉，將會造成結(jié)算手續(xù)不齊全，患者來回“跑腿”，即使得異地結(jié)算效率降低。若屬于異地就醫(yī)的情形，究于兩地報銷政策、報銷水平的差異性，保險經(jīng)辦人員的專業(yè)水平對結(jié)算效率的影響更大。因此，保險經(jīng)辦人員的專業(yè)能力的高低是影響異地結(jié)算效率的重要因素。

2.5 監(jiān)管機制 異地就醫(yī)與風(fēng)險控制管理主要的手段和方法有以下幾種：在參保人員異地就醫(yī)較為集中的地區(qū)設(shè)立若干醫(yī)保定點機構(gòu)，實行醫(yī)療服務(wù)異地委托管理；本地參保人員異地就醫(yī)必須在當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理相關(guān)手續(xù)后方可轉(zhuǎn)診，所發(fā)生的醫(yī)療費用先自付，待費用結(jié)算完畢后再按一定比例予以報銷[3]。由于沒有統(tǒng)一的針對參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與異地就醫(yī)的患者和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機制和制約機制，導(dǎo)致異地就醫(yī)的監(jiān)管難度很大。在異地結(jié)算方面，就診醫(yī)院與兩地的報銷經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)管力度不夠，就會導(dǎo)致各部門的行政效率降低，影響異地結(jié)算效率，最終作用于患者本身，使得患者墊付壓力大，違背了社會醫(yī)療保險的初衷。

3 對提高異地結(jié)算效率的建議

在國外，歐盟層面設(shè)立專門的管理和協(xié)調(diào)機構(gòu)協(xié)調(diào)和監(jiān)督跨國就醫(yī)，機構(gòu)包括負(fù)責(zé)提出歐盟跨國就醫(yī)發(fā)展目標(biāo)以及合作項目建議的歐盟委員會、提供跨國就醫(yī)政策咨詢服務(wù)的社會保障委員會和經(jīng)濟(jì)政策委員會[4]。筆者在研究了社會醫(yī)療保險異地結(jié)算效率的影響因素后，通過對國外一些地區(qū)的異地結(jié)算方式的借鑒，提出以下幾點提高異地結(jié)算效率的建議。

3.1 進(jìn)一步提高醫(yī)療保險統(tǒng)籌層次 提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次的重要性體現(xiàn)在能減少異地就醫(yī)人員。雖然我國的流動人口與日俱增，但異地就醫(yī)的人口數(shù)量是一個相對的數(shù)值，只要統(tǒng)籌范圍足夠廣，一定區(qū)域內(nèi)的就醫(yī)行為就不存在異地就醫(yī)的現(xiàn)象了，結(jié)算效率便相應(yīng)地大幅提高。全國各地基本實現(xiàn)了縣級統(tǒng)籌，現(xiàn)在普遍提升到市級統(tǒng)籌。而對于我國2.63億的流動人口，大部分是由于各省級地區(qū)經(jīng)濟(jì)不平衡而發(fā)生的欠發(fā)達(dá)省份勞動力流向發(fā)達(dá)地區(qū)的現(xiàn)象，該部分人員具有較高的異地就醫(yī)需求[5]。要提高異地結(jié)算的效率，就需要進(jìn)一步提高醫(yī)療保險的統(tǒng)籌層次。

3.2 建立健全醫(yī)療保險信息系統(tǒng) 實現(xiàn)省內(nèi)統(tǒng)籌和異地協(xié)同管理，都需要進(jìn)行大量的數(shù)據(jù)處理與信息交流，因此，建立醫(yī)療保險信息系統(tǒng)極為重要。針對各地醫(yī)保信息不互通的問題，搭建全國通用的信息平臺，一是成立省級醫(yī)療保險結(jié)算中心，二是推進(jìn)統(tǒng)一、多功能的社會保障卡。另外，現(xiàn)代網(wǎng)絡(luò)技術(shù)飛速發(fā)展，醫(yī)療保險領(lǐng)域應(yīng)當(dāng)充分利用移動服務(wù)終端，開發(fā)手機App等移動軟件，推行統(tǒng)一、規(guī)范、嚴(yán)格的認(rèn)證體系，使醫(yī)療機構(gòu)與參?；颊唠p向選擇，省去在各醫(yī)療保險機構(gòu)來回奔波辦事的麻煩。這樣可以讓報銷系統(tǒng)透明化，在簡化了報銷程序的同時起到了患者對服務(wù)機構(gòu)的監(jiān)督作用，醫(yī)?？蛻舳诉€可以起到宣傳保險知識及報銷程序的作用。

3.3 提高從業(yè)人員的專業(yè)水平 參與完成異地結(jié)算內(nèi)容的操作人員的專業(yè)水平直接影響到即時補償效率。任何一套醫(yī)保政策都需要熟練的執(zhí)行人員進(jìn)行操作，一名優(yōu)秀的保險經(jīng)辦機構(gòu)從業(yè)人員都應(yīng)具備堅實的保險專業(yè)基礎(chǔ)、廣博的社科人文知識、通達(dá)的思維表達(dá)能力和良好的職業(yè)道德修養(yǎng)。若要提高結(jié)算效率，則需避免因從業(yè)人員操作失誤、報銷業(yè)務(wù)不熟悉等原因引起的報銷程序繁瑣及補償費用不合理等一系列影響異地結(jié)算效率的現(xiàn)象。強化從業(yè)人員的專業(yè)知識、提高從業(yè)人員的職業(yè)素養(yǎng)，這不僅可以使報銷程序便捷化從而提高異地結(jié)算效率，也可以更方便地服務(wù)于患者，避免由“報銷難”引起的不必要的糾紛。

3.4 加強監(jiān)管力度，普及醫(yī)保知識 政府監(jiān)管部門應(yīng)統(tǒng)一的針對參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)和異地醫(yī)院的協(xié)調(diào)監(jiān)管機制和制約機制，進(jìn)一步從社會層面監(jiān)督異地結(jié)算的報銷程序，使參保人員積極主動地完善個人醫(yī)保信息。

[1] 何佳瑩.上海市基本醫(yī)療保險異地就醫(yī)費用結(jié)算現(xiàn)狀及對策研究[D].上海工程技術(shù)大學(xué).2012.

[2] 周玲,程顯揚.社會醫(yī)療保險異地就醫(yī)問題研究[J].沈陽干部學(xué)刊,2012(6).

[3] 王虎峰.全民醫(yī)保制度下異地就醫(yī)管理服務(wù)研究——歐盟跨國就醫(yī)管理經(jīng)驗借鑒[J].中共中央黨校學(xué)報,2008(6).

[4] 劉明生.加強醫(yī)療保險異地就醫(yī)管理的思考[J].改革與開放, 2010(4).

[5] 王承斌.流動人口基本醫(yī)療保險制度的實施難點及對策探討[D].西南財經(jīng)大學(xué),2013.