貝復劑治療多巴胺外滲致組織壞死1例的護理對策

彭利芳 皋 萍 蔡亞男

貝復劑治療多巴胺外滲致組織壞死1例的護理對策

彭利芳 皋 萍 蔡亞男

目的探討大劑量鹽酸多巴胺靜脈持續(xù)滴入外滲引起皮膚壞死的護理。方法對鹽酸多巴胺外滲的皮膚針眼封閉，50%硫酸鎂濕敷，大水皰抽液，無痛碘消毒，予生理鹽水清潔創(chuàng)面，再用貝復劑外噴濕敷，每天兩次。結果14d后創(chuàng)面愈合。結論采用封閉針眼，50%硫酸鎂濕敷，消毒，貝復劑濕敷等方法在護理鹽酸多巴胺外滲致皮膚壞死中取得良好效果。

多巴胺滲漏；皮膚壞死；貝復劑；護理對策

多巴胺作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴張，而且能激動 α、β受體對心肌產生正性應力作用使心肌收縮力及心搏量增加，最終使心排血量增加、收縮壓升高，針對心肌收縮力減弱、尤其適用于尿量減少而血容量已為補足的休克患者。但是長期應用于外周血管病患者，出現(xiàn)外周血管長時間收縮，可能導致局部壞死或壞疽[1]；多巴胺外滲是臨床常見的護理難題，它不僅增加了患者的痛苦，也延長了患者的住院時間。現(xiàn)將我科收治的1例靜滴大劑量多巴胺局部滲漏致皮膚水腫伴皮膚壞死護理體會總結如下。

1 臨床資料

患者，女，92歲，于2012年2月7日由急診轉入我科，入院時血壓為 76/43mmHg（1mmHg= 0.133 kPa），心率分別為125次/min。診斷為心源性休克、低蛋白血癥、高血壓3級、呼吸衰竭、全心衰竭，遵醫(yī)囑給予多巴胺200mg加生理鹽水500ml予精密微劑量皮條持續(xù)維持靜脈滴注，按醫(yī)囑和患者的血壓情況調節(jié)藥物滴速，使血壓維持在 90～100/60～70mmHg。于入院第4天，夜間患者右脛前靜脈穿刺處回血良好，但穿刺點周圍出現(xiàn)條索狀青紫、紅腫、疼痛不明顯，給予拔出留置針后更換穿刺部位，局部立即用50%的硫酸鎂濕敷，入科第4天穿刺部位青紫范圍大面積縮小，但穿刺點周圍出現(xiàn)大小不等水皰伴皮膚發(fā)黑，按壓局部質軟，大水皰者在無菌操作下用 0.55#頭皮針刺破水皰基底推出水皰內液體，予無痛碘消毒處理，再予生理鹽水清潔后予貝復劑局部外噴濕敷，2d后大水泡明顯減小，小水泡明顯吸收，皮膚表面干燥，4d后水泡完全消失，5～7d后壞死皮膚已結痂。第10天痂皮開始脫落，后患者出院，隨訪出院患者第14天痊愈。

2 多巴胺滲漏原因分析

2.1 多巴胺的藥理特性大劑量多巴胺以激動 α受體，導致周圍血管阻力增加，腎血管收縮，腎血流量及尿量反而減少。由于心排血量及周圍血管阻力增加，致使收縮壓及舒張壓均增高，值得注意的是多巴胺對腎、腸系膜、冠狀動脈等血管有選擇性的擴張，而對周圍血管有輕、中度的收縮作用，如果多巴胺用量過大或藥物作用時間過長，由于毛細血管收縮而使毛細血管壓增高，液體滲出至毛細血管外，使局部組織缺氧，從而破壞細胞膜的有氧呼吸，損壞線粒體的氧化磷酸化過程，使三磷酸腺苷（ATP）產生減少甚至停止，導致細胞的能量供應不足，使細胞膜上的鈉泵受損，細胞膜對電解質的主動運輸功能障礙，導致細胞水腫[2]，但此類患者末梢循環(huán)差，用藥后勢必會加重血管壁痙攣，缺氧、缺血又使血管的通透性增強，使藥液沿著血管走向滲漏至血管外。同時，多巴胺滲到皮下肌肉組織還可導致化學性炎癥，使局部組織發(fā)生變性、炎細胞浸潤、壞死[3]。

2.2 機械因素多巴胺滲漏還經常受下列因素影響，如穿刺不到位，選擇靜脈不當，沒有選擇粗大的靜脈進行滴注，護士在輸液過程中觀察不夠仔細，未及時發(fā)現(xiàn)異常，患者基礎疾病重伴意識障礙，煩躁不合作、肢體活動過度，老年患者疼痛不敏感等。

2.3 其它因素在局部靜脈壓力增高，感染性休克等缺血、缺氧使靜脈通透性增加，合并有靜脈炎時多巴胺滲漏的幾率大大增高。多巴胺對血管具有很大的刺激性，在組織缺血缺氧狀態(tài)下可誘發(fā)機體發(fā)生嚴重的炎癥反應，炎癥可使血管壁通透性增加，加重多巴胺從血管內向外滲出而引起組織損傷，進一步導致組織壞死。

3 護理對策

3.1 心理護理首先評估患者對疾病的心理承受能力，包括患者的神志及心理狀況，如擔心肢體功能受損、皮膚壞死影響美觀、經濟負擔加重等。其次評估患者家屬的心態(tài)，及時與患者家屬做好溝通，進行各項護理操作時充滿高度的同情心和責任心，取得患者與家屬的配合與信任。

3.2 皮膚護理

3.2.1 藥物濕熱敷 滲漏損傷發(fā)生較早且范圍小者，可行局部濕敷，以促進液體的吸收。50%硫酸鎂濕敷為臨床上最常用靜脈外漏局部濕敷的藥物，被作為治療藥物靜脈外滲傳統(tǒng)用藥，建議用硫酸鎂濕敷時最好將針眼封住，同時抬高患肢，50%硫酸鎂具有高滲作用，通過濕敷能使組織水腫在短時間內消褪，減輕外滲及組織疼痛，明顯縮小外滲范圍。

3.2.2 水皰處理 局部用無痛碘消毒后，選用無菌0.55#頭皮針頭在水皰最低處刺破，用無菌棉簽輕輕推出水泡滲出液后，局部保持干燥，注意避免表皮擦破，保持表皮完整，防止感染。

3.2.3 貝復劑 貝復劑是一種多功能生長因子，在炎癥期對創(chuàng)傷細胞有明顯趨向活性，能誘導炎癥細胞、成纖維細胞等向創(chuàng)傷部位活動，激活巨噬細胞，提高機體免疫活性，明顯降低創(chuàng)面被感染機會[4]。貝復劑還可刺激表皮細胞生長因子，促進表皮細胞生長及毛細血管再生，改善局部血運循環(huán)，對組織深及皮膚有加速皮膚再生愈合的能力。使用方法為常規(guī)消毒后，用生理鹽水棉球清潔創(chuàng)面，直接噴于傷處，再用無菌紗布包扎即可，每日兩次。

4 小結

在治療重度休克患者中，多巴胺作為必不可缺少的藥物，不同劑量其作用機理不同，在護理過程中應避免和減少多巴胺滲漏發(fā)生，早期發(fā)現(xiàn)，早期處理，盡量將傷害減輕到最低。鑒于以上案例，我科從以下幾個方面進行改進：首先，組織全科人員進行培訓，掌握多巴胺的藥理及毒理作用，包括常用的劑量、用法、不良反應以及發(fā)生外滲的處理方法。其次，提倡使用靜脈留置針，正確選擇血管，輸注多巴胺時選擇較粗、大、直的靜脈穿刺，避開關節(jié)及有病變部位，尤其避免選擇四肢手背及足背靜脈，禁止選擇毛細血管；必要時行深靜脈靜脈穿刺或PICC置管；再次，長期使用多巴胺者，應至少建立兩條靜脈通路并在輸液過程中每隔6～8h將含有升壓藥物的液體交替使用不同的靜脈通路，以防藥物長時間對血管的強刺激引起局部組織損傷；另外加強責任心，在輸液時應加強觀察注射部位的皮膚情況，以預防為主，尤其是老年人疼痛不敏感的患者[5]。多巴胺的使用嚴格執(zhí)行我院重點藥物巡回制度，建立輸液巡回記錄卡，每小時巡回觀察注射部位的血管及周圍皮膚的狀況，如有異常及時更換注射部位，并采取有效的處理措施，盡量將對患者的傷害減小到最低。

[1] 仝金鳳.多巴胺靜脈滴注致皮膚壞死 2例[J].中華護理雜志, 1995,30(3):185.

[2] 武忠弼.病理學[M].3版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1991.

[3] 胡靜,張紅,金杰,等.多巴胺致組織損傷早期處理方法的實驗研究[J].護理研究,2001,15(4):200-201.

[4] 王世嶺,崔曉林,付小兵,等.重組人堿性成纖維細胞生長因子治療燒傷及皮膚損傷的臨床研究[J].中華創(chuàng)傷雜志,1998,15(6): 196-199.

[5] 邊珊珊.多巴胺外滲致組織壞死1例[J].護理實踐與研究,2012, 23(1):157-158.

The Nursing Strategy on Bfgf-Torita in the treatment of Dopamine Exosmosis Induced tissue Necrosis

Peng Lifang Gao Ping Cai Yanan

ObjectiveTo discuss the nursing of skin necrosis induced by the exosmosis during continuous intravenous perfusion of large doses of dopamine hydrochloride.MethodsNeedle eyes were closed on the dopamine hydrochloride-exosmosed skin,and the skin was wet-dressed with 50% magnesium sulfate.Fluids were drained from great blisters with indolent iodine disinfection. Wounds were cleaned with normal saline before being sprayed and wet-dressed with Bfgf-Torita,twice a day.ResultsWounds healed after two weeks.ConclusionGood results of nursing of dopamine hydrochloride-exosmosed skin have been achieved by closing needle eyes,wetdressing with 50% magnesium sulfate,disinfecting and wet-dressing with Bfgf-Torita.

Dopamine exosmosis;Skin necrosis;Bfgf-Torita;Nursing strategy

R473.75

A

1673-5846(2014)01-0121-02

嘉定區(qū)中心醫(yī)院呼吸科，上海 201800