臨時(shí)人工心臟起搏在先天性心臟病術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用

張潤(rùn)生

臨時(shí)人工心臟起搏在先天性心臟病術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用

張潤(rùn)生

目的 評(píng)價(jià)臨時(shí)人工心臟起搏在先天性心臟病術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值。方法 選取2011年3月至2013年6月我院收治的46例先天性心臟病患兒作為研究對(duì)象，均在全麻低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)畸形矯治術(shù)，并于心外膜表面放置臨時(shí)人工心臟起搏器，分析竇性心律恢復(fù)情況。結(jié)果 所選患兒均起搏成功，15例術(shù)后即轉(zhuǎn)為竇性心律；4例術(shù)后2h出現(xiàn)交界性心律，后轉(zhuǎn)為穩(wěn)定竇性心律；18例心率較慢患兒起搏3h后心率升高，術(shù)后15h轉(zhuǎn)為竇性心律，起搏1d后轉(zhuǎn)為穩(wěn)定竇性心律；其余患兒在術(shù)后臨時(shí)起搏期間均恢復(fù)竇性心律。平均住院時(shí)間為（15.4±2.1）d，起搏期間均未出現(xiàn)并發(fā)癥，且均未留置永久性人工起搏器。結(jié)論 臨時(shí)人工心臟起搏在先天性心臟病特別是復(fù)雜心臟畸形術(shù)中及術(shù)后具有很高的應(yīng)用價(jià)值，有助于術(shù)后維持較適宜的心率，從而維持循環(huán)穩(wěn)定，使患兒順利度過圍術(shù)期，并恢復(fù)竇性心律，安全性高，值得在臨床上推廣。

臨時(shí)人工心臟起搏；先天性心臟??；術(shù)中及術(shù)后；應(yīng)用

先天性心臟病（congenital heart disease,CHD）即指胎兒期血管及心臟異常發(fā)育而導(dǎo)致局部解剖結(jié)構(gòu)變異或出生后通道關(guān)閉不及時(shí)而引起的畸形，發(fā)生率為4%～6%，屬于常見的小兒心臟病[1]。作為先天性心臟病心內(nèi)直視手術(shù)術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，心律失常的發(fā)生嚴(yán)重影響術(shù)后患兒恢復(fù)及正常生活，而采用臨時(shí)人工心臟起搏則有助于患兒恢復(fù)竇性心律，安全度過圍術(shù)期，進(jìn)而顯著降低死亡率。本研究就臨時(shí)人工心臟起搏在先天性心臟病術(shù)中及術(shù)后的應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2011年3月至2013年6月我院收治的46例先天性心臟病患兒作為研究對(duì)象，其中男21例，女25例，年齡1～6歲，平均年齡（3.2 ±0.3）歲；病理分型：室間隔缺損2例（4.4%），法洛四聯(lián)癥5例（10.9%），三尖瓣下移畸形6例（13.0%），完全性心內(nèi)膜墊缺損12例（26.1%），部分性心內(nèi)膜墊缺損21例（45.6%）。

1.2 治療方法 所選患兒均在全麻低溫體外循環(huán)下行心內(nèi)畸形矯治術(shù)。對(duì)出現(xiàn)室性心律、交界性心律以及術(shù)中心率較慢但為竇性心律患兒于右室游離壁心外膜表面放置臨時(shí)起搏器；對(duì)二次開胸探查后心率較慢的患兒于右室心外膜放置臨時(shí)起搏器[2]，所用臨時(shí)起搏器為美敦力Medtronic（美國(guó)）5348型單腔臨時(shí)人工心臟起搏器，起搏方式為VVI，具體操作方法為：關(guān)閉心包前將正負(fù)電極縫于右心室心外膜，要求兩極導(dǎo)線間距離＞2cm，調(diào)節(jié)起搏頻率、感知靈敏度及起搏閾值等參數(shù)，導(dǎo)線經(jīng)心包劍突下切口縫合處引出固定在局部皮膚上，于體外連接起臨時(shí)起搏器，對(duì)所有患兒均采用R波抑制型臨時(shí)起搏器，與此同時(shí)采用利尿劑、β受體興奮劑及極化液等輔助治療[3]。

2 結(jié)果

46例患兒均臨時(shí)人工心臟起搏成功，成功率為100%，15例術(shù)后即轉(zhuǎn)為竇性心律，心率維持在75～120次/m in；術(shù)后2h出現(xiàn)交界性心律4例，后轉(zhuǎn)為穩(wěn)定竇性心律；18例竇性心律但心率較慢的患兒臨時(shí)起搏3h后心率恢復(fù)至85～95次/m in，術(shù)后15h轉(zhuǎn)為竇性心律，起搏1d轉(zhuǎn)為穩(wěn)定竇性心律，心率維持在125～140次/min，血氧飽和度及血壓術(shù)后逐漸升高；心臟復(fù)跳后為Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯4例，其中臨時(shí)起搏5h～8d轉(zhuǎn)為竇性心律3例，轉(zhuǎn)為交界心律1例，后轉(zhuǎn)為竇性心律；二次開胸探查患者術(shù)后15～20h轉(zhuǎn)為竇性心律4例，后轉(zhuǎn)為穩(wěn)定竇性心律；起搏后仍為I度房室傳導(dǎo)阻滯者1例。所有患兒住院時(shí)間8～30d，平均住院時(shí)間為（15.4±2.1）d，未出現(xiàn)死亡病例，使用臨時(shí)人工心臟起搏器治療期間均未出現(xiàn)心肌穿孔、血栓形成、局部感染等并發(fā)癥，均于出院前拆除起搏導(dǎo)線，未留置永久性人工起搏器。

3 討論

由于心臟外科心內(nèi)直視手術(shù)需體外循環(huán)下進(jìn)行并需要心肌阻斷停跳，創(chuàng)傷大，心肌存在不同程度的再灌注損傷，故術(shù)中及術(shù)后出現(xiàn)心律失常特別是緩慢型心律失常等并發(fā)癥較常見，臨時(shí)人工心臟起搏則有助于Ⅱ～Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯及心臟復(fù)跳后心動(dòng)過緩患兒維持較為適宜的心律并及時(shí)恢復(fù)穩(wěn)定竇性心律，對(duì)維持術(shù)后循環(huán)穩(wěn)定有極大幫助。

據(jù)資料顯示[4]，體外循環(huán)下行心內(nèi)直視手術(shù)后會(huì)出現(xiàn)多種心律失常，其原因主要包括心肌保護(hù)不良、冠狀動(dòng)脈內(nèi)氣栓塞及心內(nèi)膜下缺血、近房室結(jié)區(qū)心內(nèi)操作、主動(dòng)脈阻斷心肌缺血時(shí)間過長(zhǎng)等；另外，心臟停搏液中所含普魯卡因、高鉀及鈣通道阻滯劑等可顯著延緩心率，進(jìn)而延長(zhǎng)P-R間期，影響心臟傳導(dǎo)；心臟在低溫環(huán)境下延長(zhǎng)P-R間期及引起竇性心動(dòng)過緩。

徐鴻遠(yuǎn)等[5]研究表明，將術(shù)后Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯等緩慢型心律失?；純弘S機(jī)分為兩組，其中一組采用異丙腎上腺素治療，另一組則采用臨時(shí)人工心臟起搏治療，在心律轉(zhuǎn)復(fù)及術(shù)后生存率方面兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，采用臨時(shí)人工心臟起搏治療組明顯優(yōu)于異丙腎上腺素治療組。上述結(jié)果表明，臨時(shí)人工心臟起搏能有效調(diào)整心率，提高患兒生存率，本次研究在全麻低溫體外循環(huán)下對(duì)患兒行心內(nèi)直視手術(shù)，并于心外膜表面安裝臨時(shí)人工心臟起搏器進(jìn)行輔助治療有助于使心率得到及時(shí)調(diào)整，繼而轉(zhuǎn)為穩(wěn)定竇性心律，另外，起搏治療期間未出現(xiàn)局部感染及心肌穿孔等并發(fā)癥，不良反應(yīng)少。

綜上所述，臨時(shí)人工心臟起搏在先天性心臟病特別是復(fù)雜心臟畸形術(shù)中及術(shù)后具有很高的應(yīng)用價(jià)值，臨床中如完全性心內(nèi)膜墊缺損、三尖瓣下移畸形等術(shù)后緩慢型心律失常發(fā)生率較高的心內(nèi)畸形，術(shù)后安置臨時(shí)人工起搏已成為常規(guī)，有助于術(shù)后維持較適宜的心率，從而維持循環(huán)穩(wěn)定，使患兒順利度過圍術(shù)期，并恢復(fù)竇性心律，安全性高。

[1] 王偉平,范美艷,李小玲,等.臨時(shí)人工起搏器在小兒暴發(fā)型心肌炎中的應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新,2012,9(26):95-97.

[2] 劉國(guó)華,王海永.64層螺旋CT在先天性心臟病術(shù)前診斷及術(shù)后評(píng)估的應(yīng)用[J].臨床醫(yī)學(xué)工程,2011,18(9):1487-1489.

[3] 常瑜,路長(zhǎng)鴻,趙玉紅,等.人工心臟起搏治療緩慢性心律失常療效分析及隨訪程控[J].中國(guó)循證心血管醫(yī)學(xué)雜志,2011,3(1):34-37.

[4] 王建新,樊川民,崔旭輝,等.液體復(fù)蘇聯(lián)合臨時(shí)心臟起搏對(duì)急性右心梗死PCI術(shù)保護(hù)作用的研究[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志,2011,29(1): 31-32.

[5] 徐鴻遠(yuǎn),吳鯤鵬.人工心臟起搏治療緩慢性心律失常的現(xiàn)狀及展望[J].臨床合理用藥,2011,4(2):147-150.

R541.1

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1673-5846(2014)06-0086-02

鄭州市第七人民醫(yī)院心臟外科，河南鄭州 450016