英國(guó)整合型保健發(fā)展經(jīng)驗(yàn)：以牛津郡為例

謝春艷 胡善聯(lián) 何江江

上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

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英國(guó)整合型保健發(fā)展經(jīng)驗(yàn)：以牛津郡為例

謝春艷*胡善聯(lián) 何江江

上海市衛(wèi)生發(fā)展研究中心 上海 200040

近年來(lái)英國(guó)將衛(wèi)生服務(wù)與社會(huì)服務(wù)體系進(jìn)行整合，各地在對(duì)整合型保健進(jìn)行探索與試點(diǎn)過(guò)程中產(chǎn)生了一些典型做法，并取得了較為明顯的成效。本文主要通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)觀察與深度訪談的定性研究方法，以英國(guó)牛津郡對(duì)整合型保健服務(wù)的探索為典型案例，對(duì)其精神衛(wèi)生服務(wù)保健方案以及社區(qū)急診多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的服務(wù)方式進(jìn)行了分析。研究認(rèn)為英國(guó)整合型保健將初級(jí)衛(wèi)生保健和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為衛(wèi)生體系的核心，與其他社會(huì)服務(wù)進(jìn)行整合，其多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)、整合型的服務(wù)路徑、個(gè)性化服務(wù)方案、強(qiáng)調(diào)病人參與和自主等做法為我國(guó)醫(yī)改過(guò)程中衛(wèi)生服務(wù)體系的改革提供借鑒。

整合型保??；保健方案；急診多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

英國(guó)的國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)體系(NHS)有著悠久的歷史，以其低成本、高效率而著稱世界。歷經(jīng)多次改革，NHS將資源和服務(wù)的重心不斷從醫(yī)院轉(zhuǎn)向社區(qū)和家庭，服務(wù)不斷進(jìn)行整合與協(xié)同。整合型保健作為英國(guó)衛(wèi)生戰(zhàn)略規(guī)劃的一部分，已成為提高國(guó)民健康和福利水平的重要基石，尤其是近年來(lái)英國(guó)各地大力探索與試點(diǎn)衛(wèi)生服務(wù)與社會(huì)服務(wù)的整合，取得了良好的成效。本文采用參與式觀察方法，對(duì)牛津郡的整合型保健服務(wù)進(jìn)行了研究，并對(duì)多名醫(yī)生、護(hù)士及其他相關(guān)專業(yè)人士進(jìn)行了訪談，結(jié)合我國(guó)實(shí)際總結(jié)出可資借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

1 英國(guó)整合型保健的背景及概況

英國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)與社會(huì)服務(wù)分屬衛(wèi)生部和地區(qū)政府(local authority)兩個(gè)不同的部門(mén)管理，歷史上存在服務(wù)不連貫的問(wèn)題。同時(shí)NHS內(nèi)部的服務(wù)又涉及全科服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、精神衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院急診服務(wù)等多個(gè)體系和服務(wù)機(jī)構(gòu)，服務(wù)體系在多個(gè)機(jī)構(gòu)之間割裂且呈碎片化，服務(wù)提供者眾多，且缺乏溝通，導(dǎo)致出現(xiàn)服務(wù)銜接困難、重復(fù)服務(wù)和資源浪費(fèi)等問(wèn)題，從而造成了居民利用服務(wù)時(shí)存在困難并產(chǎn)生不滿。

近年來(lái)，英國(guó)認(rèn)識(shí)到對(duì)多種服務(wù)進(jìn)行整合并延伸至社區(qū)的必要性，開(kāi)展多次改革和試點(diǎn)。2002年，NHS引入整合保健信托(Integrated Care Trusts)來(lái)提供更好的整合衛(wèi)生服務(wù)，其服務(wù)對(duì)象主要包括老年人、精神病患者、殘障人士等。整合保健信托通過(guò)加強(qiáng)NHS與地方政府的合作，降低行政管理成本，簡(jiǎn)化服務(wù)流程，并使各種服務(wù)有效銜接與融合，提高服務(wù)質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)社會(huì)公共服務(wù)的現(xiàn)代化。[1]2011年的新一輪英格蘭NHS改革對(duì)于整合型保健的發(fā)展產(chǎn)生極重要影響[2]，2013年4月1日，最新的《健康和社會(huì)保健法案》開(kāi)始正式實(shí)施[3]，對(duì)于NHS組織架構(gòu)及服務(wù)提供方式的變革也正式啟動(dòng)，之前由國(guó)家衛(wèi)生部授權(quán)的服務(wù)委托和購(gòu)買(mǎi)機(jī)構(gòu)——初級(jí)衛(wèi)生保健信托(PCT)和戰(zhàn)略衛(wèi)生局(SHA)等被撤銷(xiāo)，由全科醫(yī)生(GP)主導(dǎo)的臨床執(zhí)業(yè)聯(lián)盟(clinical commissioning groups,CCGs)取而代之。CCGs決定如何規(guī)劃及使用NHS的經(jīng)費(fèi)和資源，這也意味著更多的資金將投向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和初級(jí)衛(wèi)生保健。改革的另一個(gè)重要方面是向地方政府(local authority)放權(quán)，加強(qiáng)地方政府與當(dāng)?shù)谻CGs的合作，基于本地社區(qū)和居民需求促進(jìn)服務(wù)整合。改革的一個(gè)重要目標(biāo)是改變目前服務(wù)的碎片化，通過(guò)地方政府主導(dǎo)的健康與福利委員會(huì)促進(jìn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、社會(huì)保健服務(wù)與公共衛(wèi)生服務(wù)的整合，大力發(fā)展初級(jí)衛(wèi)生保健和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，通過(guò)整合當(dāng)?shù)囟鄠€(gè)相關(guān)利益方及不同部門(mén)的資源，加強(qiáng)服務(wù)路徑的優(yōu)化銜接，提供更多的居家服務(wù)、社區(qū)康復(fù)及輔助服務(wù)以降低慢性病的負(fù)擔(dān)，減少急診和住院，進(jìn)而節(jié)省衛(wèi)生資源，提高人群健康水平。[4]

目前整合型保健(integrated care)并沒(méi)有統(tǒng)一的定義[5]，但作為英國(guó)衛(wèi)生戰(zhàn)略規(guī)劃的一部分，整合型保健已成為提高國(guó)民健康和福利水平的重要基石。整合型保健倡導(dǎo)從當(dāng)?shù)鼐用竦膶?shí)際健康需求出發(fā)，提供個(gè)性化、靈活多樣和高質(zhì)量的健康服務(wù)，強(qiáng)調(diào)以人為中心，促進(jìn)居民參與。[6]“整合”可以包括機(jī)構(gòu)、組織、系統(tǒng)、模式之間的協(xié)同與合作，跨越了初級(jí)衛(wèi)生保健、醫(yī)院服務(wù)、社區(qū)照護(hù)和社會(huì)服務(wù)的界限[7]，推動(dòng)與健康相關(guān)的各種衛(wèi)生服務(wù)與社會(huì)服務(wù)的有效銜接與融合。整合型保健以需方為中心，而不是以疾病或服務(wù)提供者為中心，注重病人體驗(yàn)，具有更多的靈活性和選擇性，通過(guò)多學(xué)科、跨專業(yè)、跨部門(mén)的團(tuán)隊(duì)合作，盡量減少不必要的住院，更多的在社區(qū)和家庭提供服務(wù)，幫助病人盡快恢復(fù)獨(dú)立自主的生活。[8]

2 典型案例：牛津郡衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)整合

2.1 精神衛(wèi)生保健方案

2.1.1 背景與概況

保健方案(Care Programme Approach,CPA)是在英國(guó)為實(shí)現(xiàn)精神衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)的整合而推行的自上而下標(biāo)準(zhǔn)化方法，通過(guò)需求評(píng)估、服務(wù)計(jì)劃、服務(wù)整合實(shí)現(xiàn)提供以病人需求為中心的精神衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)。

近十年來(lái)，英國(guó)的精神衛(wèi)生服務(wù)逐漸實(shí)現(xiàn)“去機(jī)構(gòu)化”，醫(yī)院規(guī)模不斷縮小，病床數(shù)量減少。精神衛(wèi)生服務(wù)因其特殊性質(zhì)，尤其需要關(guān)注影響健康的社會(huì)、心理因素，而且精神衛(wèi)生服務(wù)涉及衛(wèi)生、社會(huì)服務(wù)、住房、勞動(dòng)、教育及警署等多個(gè)部門(mén)，需要建立一整套方法整合多個(gè)方面的資源。因而，精神衛(wèi)生、社區(qū)衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)的整合尤其重要，也是牛津郡最早實(shí)現(xiàn)服務(wù)整合的領(lǐng)域。

以牛津郡為例，目前只有2個(gè)病房共51張病床的精神衛(wèi)生中心，覆蓋了牛津郡635 600人口，所有的人力、資金和資源實(shí)現(xiàn)了從醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)移。為實(shí)現(xiàn)精神衛(wèi)生服務(wù)在整個(gè)牛津郡的社區(qū)全覆蓋，牛津郡地區(qū)建立了3個(gè)跨部門(mén)整合、多學(xué)科支持的社區(qū)精神衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)(CMHT)，分別位于牛津郡的北部、中部和南部，將服務(wù)范圍擴(kuò)展到社區(qū)和家庭。這種基于社區(qū)的、以病人需求為中心、以多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作為服務(wù)方式的整合型保健，將過(guò)去分散于不同服務(wù)提供機(jī)構(gòu)的社區(qū)衛(wèi)生、精神衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)進(jìn)行整合，其核心方法即是CPA。

2.1.2 服務(wù)方式與內(nèi)容

CPA的服務(wù)對(duì)象大多是病情比較復(fù)雜、病程較長(zhǎng)，需要多個(gè)專業(yè)人員的協(xié)同服務(wù)，并長(zhǎng)期接受服務(wù)的病人，包括學(xué)習(xí)障礙者、毒品和酒精濫用者等。這些病人通常由GP、警察局或醫(yī)院急診部門(mén)轉(zhuǎn)診進(jìn)入社區(qū)的精神衛(wèi)生服務(wù)專業(yè)機(jī)構(gòu)。CPA以病人需求為中心，采用多學(xué)科團(tuán)隊(duì)服務(wù)的方式，在社區(qū)中提供整合型保健服務(wù)。服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員包括保健協(xié)調(diào)人(Care Coordinator)、精神科醫(yī)生、心理咨詢師、職業(yè)治療師、具有不同專業(yè)技能的護(hù)士、物理治療師、營(yíng)養(yǎng)師、社會(huì)工作者等。

CPA主要包含以下四要素：

一是對(duì)病人的系統(tǒng)評(píng)估。病人轉(zhuǎn)診到精神衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)后，首先要經(jīng)過(guò)CPA的系統(tǒng)評(píng)估：即生理、心理和社會(huì)服務(wù)需求以及安全與風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估。這些信息主要通過(guò)對(duì)病人健康檔案回顧、個(gè)人及其主要家庭成員的詢問(wèn)調(diào)查獲得，其主要內(nèi)容包括：身體、心理、精神健康狀況，意識(shí)、認(rèn)知與相關(guān)行為狀況，接受醫(yī)療、用藥等服務(wù)情況，經(jīng)濟(jì)狀況、生活環(huán)境與社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，個(gè)體的特點(diǎn)等，當(dāng)前正在接受的服務(wù)及用藥情況，藥物使用及過(guò)敏史，家庭病史，收入及經(jīng)濟(jì)狀況、住房及居住環(huán)境，社會(huì)支持網(wǎng)絡(luò)，個(gè)人性格特點(diǎn)及家庭成員關(guān)系，個(gè)人教育、工作、生活歷史，個(gè)人日常活動(dòng)情況，興趣愛(ài)好、休閑娛樂(lè)及社會(huì)活動(dòng)情況，個(gè)人性取向及兩性關(guān)系，語(yǔ)言及溝通，過(guò)去生活中發(fā)生的重大事件及刺激因素，是否存在賭博或藥物濫用情況，過(guò)去是否有對(duì)自己及他人進(jìn)行傷害的情況等。

二是專業(yè)的保健協(xié)調(diào)人(Care Coordinator)。保健協(xié)調(diào)人是整個(gè)團(tuán)隊(duì)的核心，通常由團(tuán)隊(duì)中具有精神衛(wèi)生服務(wù)資格的專業(yè)人士擔(dān)任，例如社會(huì)工作者、職業(yè)治療師或注冊(cè)精神衛(wèi)生護(hù)士。保健協(xié)調(diào)人是病人保健方案管理的責(zé)任人和協(xié)調(diào)人，通過(guò)團(tuán)隊(duì)管理和溝通協(xié)調(diào)對(duì)各種資源進(jìn)行整合，定期召集團(tuán)隊(duì)成員或吸收病人與家屬開(kāi)會(huì)，對(duì)病人的情況進(jìn)行評(píng)估和討論，制定出最符合病人需求的具體服務(wù)方案和詳細(xì)計(jì)劃安排，督促服務(wù)方案按照時(shí)間節(jié)點(diǎn)執(zhí)行，并隨時(shí)根據(jù)具體情況和病人需求變化進(jìn)行調(diào)整。

三是書(shū)面的保健服務(wù)方案(care plan)。CPA會(huì)為每一位接受服務(wù)的病人設(shè)計(jì)保健服務(wù)方案，由保健協(xié)調(diào)人具體負(fù)責(zé)，并與病人及其家屬詳細(xì)討論，獲得病人同意簽字后才能開(kāi)始實(shí)施，并將書(shū)面的保健服務(wù)方案發(fā)送給病人的GP留檔。書(shū)面的保健服務(wù)方案主要包括以下內(nèi)容：服務(wù)團(tuán)隊(duì)成員的詳細(xì)信息；病人所需要的精神衛(wèi)生服務(wù)的具體內(nèi)容及所用藥品，例如個(gè)人或小組治療、認(rèn)知與行為治療、家庭治療、語(yǔ)言治療等；病人身體健康所需的相關(guān)服務(wù)內(nèi)容及服務(wù)提供方，例如健康體檢與身體狀況評(píng)估、慢性病治療與控制、體重控制等；經(jīng)濟(jì)、社會(huì)和生活技能方面的需求，例如病人經(jīng)濟(jì)情況與收入來(lái)源、就業(yè)與工作、興趣愛(ài)好及休閑活動(dòng)、社會(huì)網(wǎng)絡(luò)、日常生活等方面的幫助和支持等；對(duì)病人照護(hù)者的需求評(píng)估與支持計(jì)劃；對(duì)病人及其照護(hù)者安全需求及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素的評(píng)估，包括服務(wù)結(jié)束時(shí)存在的風(fēng)險(xiǎn)，以及意外情況發(fā)生時(shí)的處理措施；進(jìn)行服務(wù)需求再評(píng)估的具體時(shí)間；各相關(guān)方的權(quán)利與責(zé)任。如果病人在日常工作和生活中存在影響其健康的困難或問(wèn)題，CPA團(tuán)隊(duì)會(huì)及時(shí)與相關(guān)部門(mén)溝通，整合各種資源幫助病人解決這些問(wèn)題。

四是需求的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)及服務(wù)方案調(diào)整。服務(wù)方案不是一成不變的，需要隨時(shí)根據(jù)具體情況對(duì)病人的各方面需求進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和再評(píng)估，從而對(duì)服務(wù)方案進(jìn)行調(diào)整。正式的再評(píng)估一般以小型會(huì)議的形式半年進(jìn)行一次，會(huì)議由保健協(xié)調(diào)人主持，通過(guò)再評(píng)估來(lái)確定病人是否需要繼續(xù)接受CPA的服務(wù)及服務(wù)調(diào)整的具體內(nèi)容。服務(wù)團(tuán)隊(duì)的所有成員、病人及其家屬共同參與，病人也可以邀請(qǐng)對(duì)其生活有重要影響的其他人員參加。如果病人恢復(fù)情況較好不再需要此項(xiàng)多學(xué)科的整合服務(wù)，CPA團(tuán)隊(duì)會(huì)根據(jù)具體情況對(duì)病人進(jìn)行恰當(dāng)?shù)霓D(zhuǎn)診，比如轉(zhuǎn)診到專門(mén)的精神衛(wèi)生醫(yī)師或心理治療師處，而完全康復(fù)的病人大多數(shù)情況下會(huì)被轉(zhuǎn)診到其所注冊(cè)的GP處，由GP對(duì)病人情況進(jìn)行定期跟蹤。

除了對(duì)病人各方面需求的關(guān)注，社區(qū)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)還特別關(guān)注病人照護(hù)者及家庭成員的情況，有專門(mén)針對(duì)病人家屬等非正式照護(hù)者的評(píng)估和服務(wù)，針對(duì)病人家庭存在的問(wèn)題開(kāi)展家庭干預(yù)，通過(guò)改善家庭環(huán)境提供對(duì)病人的支持，包括健康教育、危險(xiǎn)因素的識(shí)別與處理等。

2.1.3 主要成效

CPA通過(guò)服務(wù)路徑和流程的規(guī)范，有利于在推進(jìn)整合型保健過(guò)程中實(shí)現(xiàn)服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化，同時(shí)切實(shí)考慮到了病人的多方面需求，對(duì)病人的保健服務(wù)方案不僅考慮到病人的身體和精神心理需求，還要考慮影響健康的社會(huì)因素，并整合各種資源，努力解決生活、工作和社會(huì)等相關(guān)問(wèn)題，為服務(wù)對(duì)象營(yíng)造良好的生活和社會(huì)環(huán)境，避免誘發(fā)疾病的風(fēng)險(xiǎn)因素。其保健服務(wù)方案的每一項(xiàng)內(nèi)容都包括了目標(biāo)、活動(dòng)與病人視角三個(gè)方面，每一項(xiàng)服務(wù)都注重病人及其家屬的理解和參與，服務(wù)的重心在于“增能”而不是“包辦”，有利于幫助病人進(jìn)行自我健康管理，恢復(fù)獨(dú)立生活的能力。

CPA通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作和整合服務(wù)的方法，可以確保促進(jìn)提供服務(wù)的不同學(xué)科的專業(yè)人士在社區(qū)中實(shí)現(xiàn)有效溝通與合作。保健協(xié)調(diào)人的專業(yè)特點(diǎn)發(fā)揮了重要的橋梁作用，作為病人的代理人，與服務(wù)團(tuán)隊(duì)及各個(gè)相關(guān)部門(mén)有效溝通協(xié)調(diào)，病人在有衛(wèi)生及社會(huì)服務(wù)需求時(shí)可以從同一個(gè)專業(yè)人士那里獲得及時(shí)有效的信息和回應(yīng)，降低了病人在復(fù)雜的衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)體系中與多個(gè)部門(mén)及其人員溝通的難度，大大提高了服務(wù)的可及性、反應(yīng)性和整合性，提高了病人的生活質(zhì)量和幸福感。

2.2 社區(qū)急診多學(xué)科團(tuán)隊(duì)

2.2.1 服務(wù)背景與概況

急診多學(xué)科團(tuán)隊(duì)(Emergency Multidisciplinary Unit,EMU)是牛津郡為了應(yīng)對(duì)近年來(lái)不斷加劇的急診壓床(bed blocking)問(wèn)題，試點(diǎn)推行的急診服務(wù)與社區(qū)衛(wèi)生和社會(huì)服務(wù)進(jìn)行整合的項(xiàng)目。

EMU于2010年11月開(kāi)始試點(diǎn)，其目的是將醫(yī)院急診服務(wù)延伸到社區(qū)和家庭，使有急診需求的病人尤其是老年人可以在社區(qū)和家中接受所需要的急診治療，從而減少住院治療，緩解急診壓床問(wèn)題。EMU坐落于牛津郡的Abingdon社區(qū)醫(yī)院，在當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)日間醫(yī)院的基礎(chǔ)上改造而成，由牛津NHS社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)信托負(fù)責(zé)管理和運(yùn)營(yíng)。其服務(wù)覆蓋了當(dāng)?shù)?1個(gè)GP診所的140 000人口。

2.2.2 服務(wù)方式與內(nèi)容

EMU聘請(qǐng)了老年醫(yī)學(xué)專科醫(yī)生、急救人員和救護(hù)車(chē)、物理治療師、職業(yè)治療師、社區(qū)護(hù)士、社會(huì)服務(wù)部門(mén)的社會(huì)工作者等專業(yè)人員組成了多學(xué)科的急診服務(wù)團(tuán)隊(duì)，同時(shí)借助牛津大學(xué)初級(jí)衛(wèi)生保健科學(xué)學(xué)院的學(xué)術(shù)力量和醫(yī)院集團(tuán)的醫(yī)療專家作為技術(shù)支撐。

EMU配備了多種便攜式的檢驗(yàn)檢查設(shè)備，有獨(dú)立的診療室、物理治療室、多種康復(fù)治療設(shè)施設(shè)備，有12張病床可以供診療使用，5張住院病床可供病人短期使用(72小時(shí)之內(nèi))，并且還有獨(dú)立的廚房用來(lái)測(cè)試和評(píng)估病人的獨(dú)立生活能力。EMU的服務(wù)集診斷、評(píng)估、觀察、治療、康復(fù)于一體，可以處理除心臟病急性發(fā)作和中風(fēng)之外的大部分急診病人。其病人大多數(shù)通過(guò)GP或救護(hù)車(chē)轉(zhuǎn)診而來(lái)，經(jīng)過(guò)多學(xué)科的綜合診斷和評(píng)估，從而對(duì)癥提供服務(wù)，例如小型的骨科手術(shù)、物理治療、康復(fù)訓(xùn)練、輸血、靜脈點(diǎn)滴等，除了醫(yī)療處置和康復(fù)治療，還通過(guò)職業(yè)治療師和社會(huì)工作者的服務(wù)對(duì)病人的日常生活和社會(huì)環(huán)境進(jìn)行評(píng)估與干預(yù)，提高病人自身及其家屬應(yīng)對(duì)相關(guān)問(wèn)題的能力，加快病人恢復(fù)獨(dú)立生活的速度。

病人在接受EMU的診療服務(wù)后回到自己家中，EMU通過(guò)其“家中醫(yī)院”(Hospital at Home)項(xiàng)目將社區(qū)康復(fù)護(hù)理服務(wù)延伸到急診病人的家中，聘請(qǐng)了不同專業(yè)的護(hù)士上門(mén)服務(wù)，急診處置后情況比較穩(wěn)定而不便行動(dòng)的病人，可在家中接受進(jìn)一步的康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。

EMU將當(dāng)?shù)氐娜漆t(yī)生服務(wù)、醫(yī)療影像、檢驗(yàn)檢查和診斷服務(wù)、急診治療服務(wù)、精神衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)(包括社區(qū)醫(yī)院病床服務(wù))、社會(huì)工作等相關(guān)服務(wù)實(shí)現(xiàn)了地理位置及服務(wù)路徑上的集中和整合，并且與大型教學(xué)醫(yī)院的急診部門(mén)有著緊密的聯(lián)系，方便將病人隨時(shí)轉(zhuǎn)診到所需要的醫(yī)療和社會(huì)服務(wù)部門(mén)，提高了轉(zhuǎn)診效率。

2.2.3 主要成效

試點(diǎn)幾年來(lái)發(fā)現(xiàn)，EMU接受的急診病人多數(shù)為老年人，比較高發(fā)的病癥集中在心力衰竭、肺栓塞、急性呼吸道感染、蜂窩組織炎、尿路感染、慢阻肺急性發(fā)作、急性腎衰竭等。這些病癥在社區(qū)EMU獲得了有效的治療和干預(yù)，由于病人在社區(qū)和家中接受治療，避免了病人住院時(shí)經(jīng)常發(fā)生的失眠、焦慮、抑郁、營(yíng)養(yǎng)不良、院內(nèi)感染等問(wèn)題，可以更快的恢復(fù)健康。EMU將全科服務(wù)、急診與社區(qū)服務(wù)進(jìn)行整合的方式取得了顯著的成效，改善了病人體驗(yàn)，避免不必要的住院而節(jié)省了醫(yī)療費(fèi)用，大大提高了醫(yī)療服務(wù)的成本效益。目前，當(dāng)?shù)?0%的急診病人都可以通過(guò)社區(qū)EMU進(jìn)行處置，住院率大大降低，減輕了大型急診醫(yī)院的工作負(fù)擔(dān)，急診壓床問(wèn)題緩解，病人滿意度提高。

EMU成功的關(guān)鍵在于 “有能力的社區(qū)”(capable community)支撐下的一站式服務(wù)，將學(xué)術(shù)與臨床、急診與社區(qū)、衛(wèi)生與社會(huì)服務(wù)等多種資源進(jìn)行有效整合，多學(xué)科團(tuán)隊(duì)成員之間高效溝通和團(tuán)結(jié)協(xié)作，才使得急診、康復(fù)、護(hù)理和社會(huì)等服務(wù)在社區(qū)和病人家中實(shí)現(xiàn)無(wú)縫銜接與整合。

3 啟示與建議

3.1 大力發(fā)展初級(jí)衛(wèi)生保健和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，改變以醫(yī)院服務(wù)為主導(dǎo)的現(xiàn)狀

大量研究證明，醫(yī)院住院治療可引起嚴(yán)重的院內(nèi)交叉感染或病情惡化，甚至病人出院后一段時(shí)間又因其它疾病再度入院，相關(guān)專家稱之為“住院后綜合癥”(Post-Hospital Syndrome)。[9]從英國(guó)的經(jīng)驗(yàn)來(lái)看，整合型保健的發(fā)展是生物醫(yī)學(xué)模式向生理—心理—社會(huì)醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變的重要體現(xiàn)。服務(wù)方式從以疾病治療為主導(dǎo)轉(zhuǎn)向關(guān)注影響病人的社會(huì)和心理因素，而資源和服務(wù)重心也相應(yīng)的實(shí)現(xiàn)了從醫(yī)院向社區(qū)轉(zhuǎn)移。社區(qū)是整合型保健服務(wù)的核心與載體，而強(qiáng)有力的初級(jí)衛(wèi)生保健和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系又主導(dǎo)著資源及服務(wù)整合的方向。目前我國(guó)大多數(shù)地區(qū)建立了社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，但在傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式及體制機(jī)制不順等眾多問(wèn)題的影響下，大多數(shù)資源流向了以疾病治療為主導(dǎo)的醫(yī)院服務(wù)體系，無(wú)法扭轉(zhuǎn)三級(jí)醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張的趨勢(shì)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力不足、資源缺乏、力量薄弱，整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系還是以疾病治療為導(dǎo)向，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的優(yōu)勢(shì)無(wú)法發(fā)揮，更忽略了影響健康的心理、社會(huì)因素。大醫(yī)院人滿為患、醫(yī)患矛盾惡化、醫(yī)療費(fèi)用飛速上漲與上述這些問(wèn)題是分不開(kāi)的。

建議借鑒英國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，加大對(duì)初級(jí)衛(wèi)生保健和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的建設(shè)和投入力度，建設(shè)和投入重心應(yīng)放在人力資源、學(xué)科建設(shè)、社區(qū)資源整合、服務(wù)路徑標(biāo)準(zhǔn)化、服務(wù)流程優(yōu)化和模式轉(zhuǎn)變等軟件方面；大力發(fā)展以全科醫(yī)生為主導(dǎo)的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊(duì)伍，全面提高全科醫(yī)生及其他社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)從業(yè)人員的待遇和地位，提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能力；控制三級(jí)醫(yī)院床位數(shù)和人員數(shù)量，限制三級(jí)醫(yī)院的規(guī)模擴(kuò)張，切實(shí)改變目前大醫(yī)院不斷擴(kuò)張、醫(yī)院服務(wù)主導(dǎo)整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系的現(xiàn)狀。

3.2 加強(qiáng)以全科醫(yī)生為核心的多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)

中國(guó)衛(wèi)生領(lǐng)域目前面臨的一系列嚴(yán)峻挑戰(zhàn)是與健康問(wèn)題的社會(huì)影響因素分不開(kāi)的，如老齡化、空巢家庭帶來(lái)的老年人養(yǎng)老、醫(yī)療護(hù)理和臨終關(guān)懷等問(wèn)題，社會(huì)壓力導(dǎo)致的精神疾病高發(fā)現(xiàn)象，生活方式轉(zhuǎn)變帶來(lái)的慢性病問(wèn)題。要提供整合型的“全方位”服務(wù)，需要多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)的支撐。而我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的人力構(gòu)成中，還是以全科醫(yī)生和護(hù)士的臨床服務(wù)為主，缺乏其他學(xué)科專業(yè)人員的支撐，在服務(wù)提供過(guò)程中忽略了影響健康的社會(huì)和心理因素。建議借鑒英國(guó)經(jīng)驗(yàn)，在大力發(fā)展全科醫(yī)生隊(duì)伍的同時(shí)，也要加快對(duì)社區(qū)護(hù)士、職業(yè)治療師、物理治療師、營(yíng)養(yǎng)師、心理咨詢師和社會(huì)工作者等專業(yè)人員的培養(yǎng)和培訓(xùn)，加強(qiáng)以全科醫(yī)生為核心的多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)建設(shè)，才能關(guān)注影響健康的社會(huì)、心理因素，推動(dòng)醫(yī)學(xué)模式在社區(qū)的轉(zhuǎn)變。

3.3 基于病種及重點(diǎn)人群建立整合型服務(wù)路徑

目前我國(guó)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)流程缺乏規(guī)范，不利于服務(wù)質(zhì)量的提高。建議借鑒英國(guó)經(jīng)驗(yàn)，由衛(wèi)生主管部門(mén)牽頭，加強(qiáng)社區(qū)診斷，基于病種和重點(diǎn)人群，在社區(qū)層面建立整合型服務(wù)路徑，實(shí)現(xiàn)疾病預(yù)防、篩查、診斷、服務(wù)和評(píng)估過(guò)程的標(biāo)準(zhǔn)化。首先通過(guò)全科醫(yī)生的簽約服務(wù)檔案將當(dāng)?shù)厝巳悍诸?，識(shí)別出某種疾病的風(fēng)險(xiǎn)人群，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行疾病篩查，從而發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)服務(wù)人群；其次，社區(qū)服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)重點(diǎn)人群進(jìn)行生理、心理和社會(huì)的綜合需求評(píng)估，以確定每一病種人群的特定需求和最需要解決的關(guān)鍵問(wèn)題，根據(jù)需求評(píng)估結(jié)果對(duì)不同的病種分別建立整合型的保健服務(wù)路徑，制定具體的診斷標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)；同時(shí)加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)人群和重點(diǎn)人群的疾病預(yù)防和健康管理，盡量避免不必要的住院；此外，服務(wù)路徑中還應(yīng)整合與服務(wù)人群或病種相關(guān)的資源和信息，包括可以提供幫助的相關(guān)政府部門(mén)、民間組織、慈善團(tuán)體及專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)所涉及到的各個(gè)部門(mén)、服務(wù)提供者和相關(guān)利益方的責(zé)權(quán)利進(jìn)行明確；最后對(duì)服務(wù)成效和人群健康結(jié)果進(jìn)行評(píng)估，根據(jù)評(píng)估結(jié)果對(duì)服務(wù)路徑不斷改進(jìn)。

3.4 探索以人為中心的案例管理和個(gè)性化服務(wù)方案

我國(guó)的衛(wèi)生服務(wù)倡導(dǎo)以病人為中心的服務(wù)，但往往流于口號(hào)和形式，難以真正落實(shí)，可借鑒英國(guó)經(jīng)驗(yàn)，通過(guò)探索案例管理和個(gè)性化服務(wù)方案來(lái)實(shí)現(xiàn)。在整合型服務(wù)路徑的基礎(chǔ)上，利用風(fēng)險(xiǎn)分層工具確定目標(biāo)人群[10]，針對(duì)病情比較復(fù)雜的慢性病病人、虛弱的老年人或有住院風(fēng)險(xiǎn)等需要長(zhǎng)時(shí)間多種密集服務(wù)的病人，進(jìn)行主動(dòng)的案例管理和強(qiáng)化服務(wù)[11]。根據(jù)其病種、個(gè)體需求和生活環(huán)境建立個(gè)性化的服務(wù)方案或服務(wù)包，增強(qiáng)服務(wù)力度，避免非計(jì)劃住院。[12]確定其所屬服務(wù)路徑后，根據(jù)對(duì)病人的身體、心理實(shí)際情況、家庭及社會(huì)環(huán)境的評(píng)估制定有針對(duì)性、人性化的服務(wù)包或服務(wù)方案，并由全科醫(yī)生或高年資護(hù)士擔(dān)任的案例管理者或保健協(xié)調(diào)人主導(dǎo)的多學(xué)科服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)服務(wù)方案的設(shè)計(jì)和執(zhí)行負(fù)責(zé)。病人的全科醫(yī)生與案例管理者或保健協(xié)調(diào)人通力合作，整合全科服務(wù)、社區(qū)服務(wù)、精神衛(wèi)生、康復(fù)服務(wù)及醫(yī)院門(mén)急診服務(wù)等多方面資源，為病人在家庭和社區(qū)中提供所需的服務(wù)，盡量避免和減少計(jì)劃外的住院。在對(duì)每一個(gè)病人的服務(wù)方案設(shè)計(jì)中，強(qiáng)調(diào)以病人為中心和人性化，鼓勵(lì)病人參與，尊重和維護(hù)病人面對(duì)整個(gè)服務(wù)體系的話語(yǔ)權(quán)和知情權(quán)。

3.5 建立全科醫(yī)生“守門(mén)人”制度，做實(shí)社區(qū)首診和雙向轉(zhuǎn)診，推動(dòng)衛(wèi)生資源縱向整合

深化社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)改革的關(guān)鍵在于體制機(jī)制的改革和完善，我國(guó)衛(wèi)生體系缺乏社區(qū)首診的“守門(mén)人”制度，老百姓表面上擁有就醫(yī)選擇權(quán)，但醫(yī)療資源配置的宏觀效率極低，造成了資源浪費(fèi)。“強(qiáng)基層”關(guān)鍵在于“建機(jī)制”，即建立健康守門(mén)人制度。落實(shí)各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)功能定位，因地制宜整合衛(wèi)生資源，形成三級(jí)醫(yī)院、二級(jí)醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的有效聯(lián)動(dòng)，逐步實(shí)施社區(qū)首診、定點(diǎn)醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診?？山梃b英國(guó)經(jīng)驗(yàn)，探索在社區(qū)建立急診多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，逐漸將醫(yī)院門(mén)急診資源和技術(shù)力量向社區(qū)轉(zhuǎn)移。組建區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，為需要轉(zhuǎn)診的患者構(gòu)建便捷、快速的綠色轉(zhuǎn)診通道，全科醫(yī)生有權(quán)參與病人轉(zhuǎn)診后的醫(yī)療過(guò)程，保證患者在治療、用藥上的連續(xù)性，保留全科醫(yī)生對(duì)轉(zhuǎn)診醫(yī)療機(jī)構(gòu)處置病人的參與和干預(yù)權(quán)，以及診療后轉(zhuǎn)入社區(qū)的權(quán)限。逐步壓縮和控制三級(jí)醫(yī)院門(mén)診數(shù)量，三級(jí)醫(yī)院要為社區(qū)預(yù)留部分專家號(hào)。

3.6 建立相關(guān)政府部門(mén)間的溝通協(xié)作機(jī)制，推動(dòng)衛(wèi)生服務(wù)與社會(huì)服務(wù)的有機(jī)整合

目前英國(guó)很多地區(qū)試點(diǎn)，將衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)服務(wù)的預(yù)算進(jìn)行合并，并且整合管理架構(gòu)，在社區(qū)層面實(shí)現(xiàn)衛(wèi)生服務(wù)和社會(huì)服務(wù)的統(tǒng)一管理。[13]目前我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生和養(yǎng)老服務(wù)分屬衛(wèi)生和民政兩個(gè)部門(mén)管理，預(yù)算分開(kāi)，服務(wù)提供和支付方式難以銜接，在衛(wèi)生體系內(nèi)部，雖然很多地區(qū)也在進(jìn)行醫(yī)療聯(lián)合體的試點(diǎn)，鼓勵(lì)不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的合作，但是在政府投入和管理過(guò)程中很少考慮到與整合型服務(wù)提供相適應(yīng)的整合型投入和補(bǔ)償機(jī)制。建議探索整合型的政府投入和補(bǔ)償機(jī)制，合并相關(guān)預(yù)算，由衛(wèi)生與民政部門(mén)聯(lián)合委任一位當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)的整合型保健管理者，負(fù)責(zé)整個(gè)社區(qū)的衛(wèi)生及社會(huì)服務(wù)的實(shí)施和團(tuán)隊(duì)人員的管理；建立衛(wèi)生部門(mén)與民政、殘聯(lián)等其他社會(huì)服務(wù)部門(mén)聯(lián)席會(huì)議，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)中常駐社會(huì)服務(wù)部門(mén)的管理人員，作為整合型保健管理層的一部分，將社會(huì)服務(wù)功能整合到衛(wèi)生服務(wù)的管理架構(gòu)中。

3.7 強(qiáng)調(diào)病人參與和自主

英國(guó)在整合型服務(wù)的發(fā)展過(guò)程中，服務(wù)提供者看待病人的觀念轉(zhuǎn)變，醫(yī)生、治療師等專業(yè)人士從過(guò)去專家“神壇”上走下來(lái)，更加尊重病人的意見(jiàn)和體驗(yàn)，把病人看做是可以積極參與診療過(guò)程、改善健康結(jié)果的“合作伙伴”，而不是消極被動(dòng)的接受者。英國(guó)多地正在試點(diǎn)的個(gè)人健康預(yù)算即是增加病人權(quán)力、參與和選擇服務(wù)的典型例子。[14]建議我國(guó)在衛(wèi)生改革過(guò)程中，衛(wèi)生管理者和服務(wù)提供者改變意識(shí)觀念，改變病人被動(dòng)接受服務(wù)的方式，發(fā)展對(duì)病人“增能”和“賦權(quán)”等理念，增加病人對(duì)自身健康及所接受服務(wù)的自主權(quán)和決策權(quán)。幫助病人盡快恢復(fù)身體和心理健康，獲得獨(dú)立自主的生活能力，提高生命質(zhì)量和幸福感，而不是為病人包辦一切或單純提供更多更全面的服務(wù)。注重病人參與和自主，爭(zhēng)取把病人培養(yǎng)成為高效的自我健康管理的專業(yè)人士。

[1]Department of Health UK.Integrated care pilots[EB/OL].[2014-08-10].http://www.dh.gov.uk/en/Healthcare/IntegratedCare/Integratedcarepilots/index.htm

[2]Ham C,Imison C,Goodwin N,et al.Where next for the NHS reforms? The case for integrated care.The King’s Fund,2011[EB/OL].[2014-08-10].http://www.kings- fund.org.uk/sites/files/kf/Where-next%20for-the-NHS-reforms-case-for- integrated-care-Ham-Imison-Goodwin- Dixon-South-Kings-Fund-May-2011.pdf

[3]Health and Social Care Act 2012 (c.7)[EB/OL].[2014-08-10].http://services.parliament.uk/bills/2010-12/health- andsocialcare.html

[4]The Kings Fund,NHS reform[EB/OL].[2014-08-10].http://www.kingsfund.org.uk/topics/nhs-reform

[5]Goodwin N,Smith J,Davies A,et al.Integrated care for patients and populations:Improving outcomes by working together[R].The Kings Fund,2012.

[6]Lewis R,Rosen R,Goodwin N,et al.Where Next for Integrated Care Organisations in the English NHS? London:Nuffield Trust.2010 [EB/OL].[2014-08-10].http://nuffield.dh.bytemark.co.uk/sites/files/nuffield/publication/where_next_for_integrated_care_organisations_in_the_english_nhs_230310.pdf

[7]Department of Health UK.Integrated care pilots:an introductory guide[M].2009.

[8]Shaw S,Rosen R,Rumbold B.What is Integrated Care? The Nuffield Trust[EB/OL].[2014-08-10].http://www.nuffieldtrust.org.uk/sites/files/nuffield/publication/what_is_integrated_care_research_report_june11_0.pdf

[9]Harlan M.Krumholz M D.Post-Hospital Syndrome —An Acquired,Transient Condition of Generalized Risk[J].The New England Journal of Medicine,2013(368): 100-102.

[10]BMA.England QOF guidance 7th revision 2014-2015 [EB/OL].[2014-08-10].http://bma.org.uk/practical-support-at-work/contracts/independent-contractors/qof-guidance

[11]BMA.Enhanced Services 2014—2015[EB/OL].[2014-08-10].http://bma.org.uk/working-for-change/negotiating-for-the-profession/bma-general-practitioners-committee/general-practice-contract/enhanced-services

[12]BMA.Unplanned admissions Enhanced Service[EB/OL].[2014-08-10].http://bma.org.uk/working-for-change/negotiating-for-the-profession/bma-general-practitioners-committee/general-practice-contract/unplanned-admissions-2014

[13]Ham C,de Silva D.Integrating Care and Transforming Community Services:What works? Where next?[R].Birmingham:Health Service Management Centre,University of Birmingham,2009.

[14]NHS England,Personal health budgets[EB/OL].[2014-08-10].http://www.personalhealthbudgets.england.nhs.uk/

(編輯 謝 宇)

DevelopmentexperiencesofintegratedhealthcareinEngland:AcaseinOxfordshire

XIEChun-yan,HUShan-lian,HEJiang-jiang

ShanghaiHealthDevelopmentandResearchCenter,Shanghai200040,China

An integration of British healthcare and social services has been underway in recent years,and a typical methodology has been formed in the process of regional explorations .Using qualitative research methods of on-site observation and in-depth interviews,the paper studies the Care Programme Approach (CPA) system of mental health and emergency multidisciplinary teams of Oxfordshire,a typical case of the integrated healthcare system reforms in the British healthcare system.England’s integrated healthcare reforms have placed primary care and community health services at the center of the healthcare system and have included social services within the system.The experiences of multidisciplinary teams,integrated care pathways,personalized care planning and patient involvement and independence from the reforms are worthy subjects of study for China’s own healthcare delivery system reforms.

Integrated healthcare; Care programme Approach; Emergency multidisciplinary teams

美國(guó)中華醫(yī)學(xué)基金會(huì)(CMB)衛(wèi)生系統(tǒng)研究與政策轉(zhuǎn)化合作項(xiàng)目(11-061)

謝春艷，女(1982年—)，助理研究員，主要研究方向?yàn)榛鶎有l(wèi)生、健康社會(huì)學(xué)、整合保健。E-mail：xiechunyan_2009@126.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.09.012

2014-08-15

2014-09-01