國外工傷職業(yè)康復發(fā)展與完善我國職業(yè)康復的思考

任 行 翟紹果 劉險峰

（1西北大學公共管理學院 西安 710127；2湖南社科院財經(jīng)所 長沙 410003）

工傷是工業(yè)化進程中難以避免的風險，而我國的工傷問題又較為突出，面對工傷人群，以恢復勞動者的身體功能和職業(yè)勞動能力為主要目標的職業(yè)康復愈來愈受到國家和社會各界的關(guān)注。

職業(yè)康復包括就業(yè)咨詢、職業(yè)能力測定、就業(yè)前的職業(yè)教育與訓練、就業(yè)安置等工作，以使因工致殘的勞動者能找到從事某項適合本人能力的工作崗位。在發(fā)達國家職業(yè)康復已經(jīng)有相當?shù)慕?jīng)驗積累，其中，英國、德國、美國等國的職業(yè)康復制度各具特色，具有重要的參考價值。

1 國外工傷職業(yè)康復的發(fā)展狀況

國際勞工大會1944年通過的第67號《收入保障建議書》規(guī)定，由職業(yè)傷害造成的殘疾者應(yīng)受到照顧，直至其恢復如初。1947年國際勞工組織泛亞地區(qū)國際會議提出了殘疾工人的職業(yè)傷害補貼辦法。1955 年國際勞動組織（ILO）第 102號《社會保障公約》首次提出:社會保障部門應(yīng)確保工傷殘疾者的康復工作。1964 年ILO第121號《職業(yè)傷害補償公約》提出：不僅要為工殘人員提供康復設(shè)施，而且要為工殘人員重新就業(yè)創(chuàng)造條件。1983年國際勞工組織第69次大會通過的《（殘疾人）職業(yè)康復和就業(yè)公約》第7條規(guī)定:“主管當局應(yīng)采取措施提供職業(yè)指導、培訓、安置就業(yè)和其他有關(guān)服務(wù)項目并對之進行評估，以便使殘疾人獲得和保持職業(yè)并得以提升?！钡?條規(guī)定:“各會員國應(yīng)致力于保證提供培訓和康復顧問以及負責殘疾人職業(yè)指導、職業(yè)培訓、安置和就業(yè)的其他適當?shù)暮细窆ぷ魅藛T?！笨梢姽殬I(yè)康復是國際勞工組織一直關(guān)注的問題。

1.1 英國：職業(yè)康復起步于基層

英國的社會保障制度以“福利國家”模式為特點，工傷職業(yè)康復得到了政府的支持。1897年英國頒布了《工傷保險法》，在世界范圍內(nèi)較早確立了工傷保險制度。1944年頒布的《殘疾人就業(yè)法》規(guī)定，在人數(shù)超過20人的私營企業(yè)，員工中必須有3%以上的殘疾人，同時在諸如停車場等管理部門需安排一定數(shù)量的殘疾人就業(yè)，這也是在英國最早出現(xiàn)的有關(guān)促進職業(yè)康復發(fā)展的法律規(guī)定。1946年《國民工業(yè)傷害保險法》的出臺，標志著英國職業(yè)傷害保障體系的建立。之后于1964年頒布的《工業(yè)培訓法》，旨在為所有工人提供從普通勞動力成為管理人才所需技能?，F(xiàn)行的工傷保險制度修訂于1986年，包括工傷預(yù)防、賠償和康復三個部分。其中，職業(yè)康復主要包括“通科開業(yè)醫(yī)生”制度、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)和社會全面康復工作等內(nèi)容。

1.1.1 “通科開業(yè)醫(yī)生”制度。英國的全民健康服務(wù)系統(tǒng)將全國在人口區(qū)域劃分的基礎(chǔ)上又細分成許多“健康區(qū)”，每個區(qū)域可以獨立獲得政府的經(jīng)濟支持，并擁有許多小型醫(yī)院、健康中心、診所和服務(wù)點等。通科開業(yè)醫(yī)生就是在這些基層診所或健康中心進行初級衛(wèi)生保健與康復工作。他們必須接受醫(yī)院嚴格的培訓考核，并通過與政府簽訂合同，為政府的醫(yī)療、保健及康復工作服務(wù)。通科開業(yè)醫(yī)生不僅要了解病人及其家庭情況、工作生活環(huán)境，還要與其他醫(yī)療保健康復單位聯(lián)絡(luò)。所有病人在接受其他治療、培訓前，必須經(jīng)過通科開業(yè)醫(yī)生的初步處理。通過實行“通科開業(yè)醫(yī)生”制度，英國基本實現(xiàn)了“人人享有康復”的目標，因職業(yè)傷害而導致傷殘人員的康復過程也更為系統(tǒng)化、全面化。

1.1.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)。世界現(xiàn)代社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)起源于英國，在職業(yè)康復體系中，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)具有十分重要的作用。與英國市場經(jīng)濟體制不同，其衛(wèi)生服務(wù)事業(yè)完全采取計劃調(diào)節(jié)模式。國家衛(wèi)生系統(tǒng)（National Health System,NHS）的衛(wèi)生經(jīng)費開支中，有40%以上都用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)；服務(wù)人次，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)占到了90%，醫(yī)院服務(wù)只占10%。使有康復需求的人員可以盡量留在社區(qū)，有效地節(jié)約了衛(wèi)生資源，實現(xiàn)了“小病在社區(qū)，大病在醫(yī)院”的康復治療目標。

1.1.3 社會全面康復工作。英國將“全面康復”作為職業(yè)康復工作的理論依據(jù)和努力目標，旨在使受到職業(yè)傷害的人們在醫(yī)療、教育、職業(yè)、社會等方面盡可能地獲得康復。在全國共建有15個工傷康復中心為恢復工傷職工的職業(yè)勞動能力，指導工傷職工再就業(yè)服務(wù)，每個中心一年接受約一萬名工傷職工，為他們提供靈活性較強的職業(yè)康復課程，以滿足每個工傷職工的個性化要求。職業(yè)康復的時期一般為8周，以恢復工傷職工對工作的適應(yīng)能力。

1.2 德國：職業(yè)康復公共管理

早在19世紀80年代，德國就相繼頒布了疾病保險法、意外事故保險法、傷殘老年保險法，率先確定了工傷保險“注重康復”的原則，并認為預(yù)防優(yōu)于康復、康復優(yōu)于補償。在他們看來，職工在發(fā)生工傷后，重要的不是對工傷職工進行經(jīng)濟補償，而是盡最大的努力，采取一切適當?shù)氖侄危屄毠みM行最好的康復，使工傷職工最終能夠重返工作崗位并享受生活，從而“降低社會總成本”。1974年，德國通過了康復補貼基準法，以確保殘疾人得到康復。德國工傷職業(yè)康復制度的特點主要體現(xiàn)在以下方面：

1.2.1 明確的管理機構(gòu)。德國職業(yè)康復管理體制的特點為國家立法、政府放權(quán)、行業(yè)自成體系、同業(yè)公會自主管理。自1884年頒布災(zāi)害賠償法后，德國就專門建立了負責工傷保險的機構(gòu)，即同業(yè)公會。這是一個非政府管理體系的社會團體組織，組織結(jié)構(gòu)的特點表現(xiàn)為自我管理和雇主雇員享有平等的共決權(quán)。該機構(gòu)下設(shè)勞動保護和職業(yè)病兩個研究所，65%的經(jīng)費來源于公會征集的基金，35%來源于研究所的創(chuàng)收 。其按照不同的行業(yè)可分為礦山同業(yè)公會、金融系統(tǒng)同業(yè)公會、電力行業(yè)同業(yè)公會等。同業(yè)公會具有公共管理部門的性質(zhì)，其義務(wù)和權(quán)限職責由國家法律規(guī)定，受政府監(jiān)督。目前，同業(yè)公會共出資建設(shè)、擁有和管理著11家專門的工傷醫(yī)院，為全德的工傷患者提供全面的職業(yè)康復服務(wù)。

1.2.2 建立康復服務(wù)機制。在德國，工傷事故發(fā)生后，同業(yè)公會立即由負責職業(yè)康復的專門人員同傷殘人員及其家屬保持聯(lián)系，了解具體傷殘情況和家庭情況。傷者住院治療期間，職業(yè)康復人員會同負責醫(yī)生和傷者本人制定出各項計劃及需要進行的鍛煉，并對其今后的職業(yè)前景進行建議，同業(yè)公會負責提供職業(yè)培訓的場所及部分費用。這樣的工作有利于傷殘人員根據(jù)自己的身體功能恢復情況確立再就業(yè)的方向，從而選擇今后可能從事的職業(yè)。在經(jīng)過了工傷醫(yī)療及職業(yè)培訓基本的職業(yè)康復后，大部分工傷職工會恢復一定的工作能力。同時同業(yè)公會還設(shè)立轉(zhuǎn)業(yè)培訓基地，進行轉(zhuǎn)業(yè)（轉(zhuǎn)崗）培訓，幫助傷殘人員到勞動市場找工作或安排其在殘疾人工廠上班等不同方式，促進工傷職業(yè)重返工作崗位。

1.3 美國：市場化服務(wù)的康復模式

1908年，聯(lián)邦政府頒布了《勞工傷害賠償法》，在聯(lián)邦立法的推動下，各州制定的康復制度，建立工傷康復委員會，統(tǒng)籌該州工傷職工的醫(yī)療和職業(yè)康復事項。

1.3.1 市場化的私人職業(yè)康復。1970 年 2 月，在明尼蘇達州圣保羅成立的國民職業(yè)康復咨詢委員會（NRC）是美國私人職業(yè)康復出現(xiàn)的標志。NRC 的具體工作包括走訪受傷者，了解其以前的工作情況及工作技能，查看住院治療記錄，設(shè)計個性化的職業(yè)康復方案，幫助他們重新尋找工作等。NRC在職業(yè)社會康復方面做出了卓有成效的工作，帶動了全美私人康復事業(yè)的全面發(fā)展。

1.3.2 專業(yè)化的職業(yè)康復咨詢（VRC）。美國倡導發(fā)展營利性的私人職業(yè)康復機構(gòu)。根據(jù) 1987 年美國教育部的研究報告，專門從事康復事業(yè)的調(diào)查對象中，僅39%是大的公司，有61%都屬個體經(jīng)營或僅有幾名雇員的小型公司。VRC 的目標在于幫助傷殘者快速獲得職業(yè)康復。他們在事故發(fā)生的早期為傷者提供最適宜的醫(yī)療關(guān)注，在最短時間內(nèi)使傷殘人員得到最大限度的康復；系統(tǒng)制定一項與傷殘職工醫(yī)療及恢復職業(yè)能力相一致的、各方意見統(tǒng)一的返回工作計劃。進行系統(tǒng)評估，包括評估原雇主對傷殘人員可能安置或其他方式的安置；評估工作職責、體力以及從事某項工作必需的其他要素等幫助傷殘職工再就業(yè)。

1.3.3 補充性的社區(qū)護理服務(wù)。由于美國醫(yī)療費用較高，因此大多數(shù)工傷職工病情基本穩(wěn)定后都會轉(zhuǎn)入費用較低的社區(qū)醫(yī)院進行后續(xù)的治療和康復。在社區(qū)康復的過程中，社區(qū)與醫(yī)院會為病人制定詳盡的康復計劃。社區(qū)護士作為社區(qū)服務(wù)的主體，擔當著與醫(yī)院溝通并監(jiān)督病人完成康復計劃的角色。美國每一個社區(qū)服務(wù)中心都是自負盈虧的，它們的經(jīng)濟來源一部分依靠社會的捐助，另一部分依靠服務(wù)對象支付的醫(yī)療保險。社區(qū)護理極大的降低了工傷康復醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)成本，擴大了工傷康復的覆蓋面。

1.4 國外工傷職業(yè)康復發(fā)展的經(jīng)驗總結(jié)

英、德、美三國在工傷職業(yè)康復的發(fā)展實踐中體現(xiàn)了不同的思路和方式。無論是英國以政府主導為主、德國以NGO主營，還是美國的私營市場模式，盡管存在差異，但都取得了很好的成效，其有益的經(jīng)驗給我國進一步推進和完善工傷職業(yè)康復工作帶來很多啟示。

1.4.1 積極鼓勵社會力量參與工傷職業(yè)康復體系。英、德、美三國幾乎都鼓勵社會力量參與為工傷人員的職業(yè)康復，推動了康復事業(yè)的發(fā)展。如英國除在社區(qū)提供專門的通科開業(yè)醫(yī)生負責指導傷殘人員進行職業(yè)康復外，在全國范圍也憑借社會力量建設(shè)傷殘人員康復服務(wù)中心。美國則是通過市場化的操作模式形成康復的社會工作系統(tǒng)，康復協(xié)會、殘疾人職業(yè)康復機構(gòu)、職業(yè)康復咨詢機構(gòu)、保險康復機構(gòu)都發(fā)揮一專多能的作用。

1.4.2 建立完善的工傷職業(yè)康復流程。英、德、美三國在實踐過程中普遍注重工傷職業(yè)康復各組成部分之間的協(xié)調(diào)發(fā)展，建立了完善的工傷職業(yè)康復流程體系。在德國，對工傷職工進行急救，排除生命危險后，會將其轉(zhuǎn)送到專門的醫(yī)院，繼續(xù)接受治療。英國培養(yǎng)了大量的“通科開業(yè)醫(yī)生”，廣泛分布在各個社區(qū)之中，他們基本上能夠解決90%以上疾病的診斷、治療以及康復問題。

1.4.3 強化“先康復，后補償”的工傷職業(yè)康復理念?！跋瓤祻停笱a償”的工傷職業(yè)康復理念最早可以從德國工傷康復模式中得到啟示。德國高度重視康復立法，早在社會法典中就明確規(guī)定了一般社會康復待遇，并于 1974 年通過康復補貼基準法，確保了殘疾人康復醫(yī)療權(quán)利的實現(xiàn)。

2 推進我國工傷職業(yè)康復事業(yè)的思考

通過社會力量多渠道開展工傷康復，特別是依托社區(qū)從基層開展工傷康復的成果與效益值得借鑒。運用社會資源全面推進包括職業(yè)康復的工傷康復尤為必要。

2.1 加強工傷康復的網(wǎng)絡(luò)建設(shè)。我國的工傷康復機構(gòu)建設(shè)要結(jié)合區(qū)域工礦業(yè)職業(yè)危害情況與工傷人群分布，充分運用現(xiàn)有康復資源，建立區(qū)域間分工與合作，合理規(guī)劃康復機構(gòu)的設(shè)置?？祻蜋C構(gòu)設(shè)置應(yīng)以中心城市為據(jù)點，以康復醫(yī)院或三級醫(yī)院的康復中心為骨干，以社區(qū)康復服務(wù)機構(gòu)為分支，建立起工傷康復的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。

2.2 發(fā)揮基層社會康復作用。工傷康復具有很強的社會性，需要社區(qū)人員和工傷人員家屬的合作和參與，充分利用社區(qū)的資源，發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生站、社區(qū)康復中心、殘疾人服務(wù)站等機構(gòu)的作用，將專業(yè)康復機構(gòu)與社區(qū)康復服務(wù)進行銜接，將會達到更大的醫(yī)療、經(jīng)濟和社會效果。

2.3 加強傷殘人員的職業(yè)培訓與職業(yè)介紹。發(fā)揮職業(yè)培訓和促進就業(yè)機構(gòu)的作用，通過完善殘疾人的職業(yè)培訓和促進就業(yè)政策，加強工傷人員的職業(yè)培訓和再就業(yè)工作，積極推動工傷職工重返工作崗位。

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