醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算中的社會(huì)保障卡應(yīng)用實(shí)踐

宋京燕

（人力資源和社會(huì)保障部信息中心 北京 100716）

截至2014年3月，全國社會(huì)保障卡持卡人數(shù)已達(dá)5.73億（其中加載金融功能的社會(huì)保障卡持卡人數(shù)已超4億），29個(gè)省份和新疆兵團(tuán)已發(fā)行全國統(tǒng)一的社會(huì)保障卡，實(shí)際發(fā)卡地市（含省本級）達(dá)334個(gè)，覆蓋率87%。社會(huì)保障卡在人力資源和社會(huì)保障領(lǐng)域，特別是醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算業(yè)務(wù)中發(fā)揮了突出作用。

1 社會(huì)保障卡的功能

社會(huì)保障卡全稱中華人民共和國社會(huì)保障卡，是人社部統(tǒng)一規(guī)劃，由省、市級人力資源和社會(huì)保障部門面向社會(huì)發(fā)行的集成電路（IC）卡，其發(fā)行對象包括我國全體居民以及在境內(nèi)就業(yè)參保的外國人、港澳臺人員。社會(huì)保障卡具有電子憑證、信息記錄、醫(yī)療結(jié)算、繳費(fèi)和領(lǐng)取待遇、金融支付、自助查詢等功能，是方便群眾享受人力資源和社會(huì)保障服務(wù)的有效憑證，也是各級政府社會(huì)管理和公共服務(wù)的重要載體。根據(jù)國家“十二五”規(guī)劃要求，在2015年全國統(tǒng)一的社會(huì)保障卡發(fā)放數(shù)量將達(dá)到8億張，覆蓋60%人口，最終實(shí)現(xiàn)全國社會(huì)保障一卡通。

2 社會(huì)保障卡的特點(diǎn)

2.1 統(tǒng)一身份標(biāo)識。該卡統(tǒng)一以公安部門編制的公民身份號碼作為我國居民的社會(huì)保障號碼（外國人、港澳臺人員按照專有規(guī)則編制社會(huì)保障號碼）。社會(huì)保障號碼具有每人唯一、終生不變的特性，社會(huì)保障卡具有一人一卡的特性，兩者結(jié)合后，持卡人在辦理各類人力資源和社會(huì)保障業(yè)務(wù)時(shí)可實(shí)現(xiàn)身份的準(zhǔn)確判斷。

2.2 統(tǒng)一結(jié)算和支付載體。該卡為醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)各類醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算提供了必不可少的認(rèn)證支持，為職工醫(yī)保個(gè)人賬戶管理提供了嚴(yán)密的卡內(nèi)控制邏輯。同時(shí)，持卡人可利用社會(huì)保障卡加載的金融功能，實(shí)現(xiàn)各類社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)、領(lǐng)取各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)待遇和其他保障待遇。

2.3 提供全國性服務(wù)。社會(huì)保障卡的最終目標(biāo)是“一卡多用，全國通用”。該卡采用了全國統(tǒng)一的卡面設(shè)計(jì)、卡內(nèi)文件結(jié)構(gòu)、卡片和讀寫機(jī)具等技術(shù)規(guī)范，堅(jiān)持了全國統(tǒng)一的發(fā)行注冊、密鑰管理、通用測試等管理規(guī)程，并伴隨金保工程的建設(shè)形成了全國聯(lián)網(wǎng)的強(qiáng)大后臺業(yè)務(wù)系統(tǒng)，最終將在全國范圍內(nèi)提供一卡通行的服務(wù)。

2.4 提供全生命周期服務(wù)。從嬰兒一出生、參保賦號后持卡享受各類服務(wù)，一直到生命終結(jié)銷卡，社會(huì)保障卡將伴隨人的一生，提供隨行的就業(yè)、社會(huì)保險(xiǎn)、人才服務(wù)等各類保障和服務(wù)，同時(shí)可將各類業(yè)務(wù)有機(jī)結(jié)合起來，提供協(xié)同聯(lián)動(dòng)的服務(wù)，使持卡人進(jìn)一步享受到方便快捷的服務(wù)。

表1 2013年底社會(huì)保障卡在社保領(lǐng)域應(yīng)用情況（地市開通個(gè)數(shù)）

表2 2010—2013年社會(huì)保障卡發(fā)行情況

2.5 提供擴(kuò)展性服務(wù)。該卡具有覆蓋人群廣、地域廣、功能全的特點(diǎn)，從技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)上具有良好的可擴(kuò)展性。既以人力資源和社會(huì)保障為核心業(yè)務(wù)，同時(shí)也可拓展支持政府其他公共服務(wù)。要求我們最終實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障卡跨業(yè)務(wù)、跨地區(qū)、跨部門的通行通用，發(fā)揮該卡作為全國性公共服務(wù)大卡的重要作用。

3 社會(huì)保障卡的應(yīng)用

根據(jù)醫(yī)療費(fèi)用是否由基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付，可以把費(fèi)用劃為三類：（政策范圍外）個(gè)人自費(fèi)、（政策范圍內(nèi)）個(gè)人自付、（政策范圍內(nèi)）統(tǒng)籌基金支付。其中個(gè)人自付部分又可進(jìn)一步劃分為個(gè)人賬戶支出、個(gè)人現(xiàn)金支出。醫(yī)保結(jié)算，即把個(gè)人就醫(yī)費(fèi)用按上述口徑劃分，由不同來源的資金或基金支付。隨著技術(shù)的發(fā)展，結(jié)算時(shí)效性不斷提高。最傳統(tǒng)的做法是醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，個(gè)人將就醫(yī)費(fèi)用票據(jù)送到社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核，審核通過的部分進(jìn)行費(fèi)用分割和報(bào)銷支付，這屬于事后結(jié)算的范疇。后來發(fā)展為不經(jīng)個(gè)人傳遞票據(jù)而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保結(jié)算，即直接結(jié)算，此模式下，在個(gè)人就醫(yī)期間或出院后幾天內(nèi)，醫(yī)院系統(tǒng)通過網(wǎng)絡(luò)與醫(yī)保系統(tǒng)連接，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的非實(shí)時(shí)分割，個(gè)人結(jié)算自己負(fù)擔(dān)的部分，其余由醫(yī)院與醫(yī)保結(jié)算。

社會(huì)保障卡的出現(xiàn)，對即時(shí)結(jié)算的發(fā)展起到了推動(dòng)作用。1998年國發(fā)44號文件確定城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)賬結(jié)合的業(yè)務(wù)模式，社會(huì)保障卡應(yīng)運(yùn)而生，2000年首張社會(huì)保障卡面世，社會(huì)保障卡利用CPU芯片的內(nèi)部運(yùn)算和安全控制優(yōu)勢，對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶的管理和支付結(jié)算起到了重要的支撐作用。各地在發(fā)展初期以脫網(wǎng)用卡模式為主，隨著網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的發(fā)展，越來越多的地區(qū)轉(zhuǎn)到聯(lián)網(wǎng)用卡模式，并進(jìn)一步用社會(huì)保障卡支持聯(lián)網(wǎng)結(jié)算時(shí)個(gè)人參保身份的基本判斷，個(gè)人自付金額通過系統(tǒng)得到實(shí)時(shí)累加，門診統(tǒng)籌、門診大病、住院等需統(tǒng)籌基金支付的就醫(yī)類型，在個(gè)人持卡就醫(yī)時(shí)同步實(shí)現(xiàn)了即時(shí)結(jié)算。在此基礎(chǔ)上，許多地區(qū)積極探索了省內(nèi)異地就醫(yī)、異地購藥的持卡即時(shí)結(jié)算，越來越多的地區(qū)也開始基于社會(huì)保障卡推進(jìn)生育醫(yī)療費(fèi)用、工傷醫(yī)療費(fèi)用的即時(shí)結(jié)算工作。

隨著2011年以來新發(fā)行的社會(huì)保障卡大規(guī)模加載金融功能，各地區(qū)開始使用社會(huì)保障卡上的銀行賬戶進(jìn)一步拓展結(jié)算功能：一是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將核定后的醫(yī)療、工傷、生育等醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷金額支付到該銀行賬戶中；二是社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將養(yǎng)老金、失業(yè)金、生育津貼、工傷津貼等社保定期待遇通過該銀行賬戶發(fā)放；三是個(gè)人在就醫(yī)時(shí)，對需個(gè)人分擔(dān)的費(fèi)用（個(gè)人自費(fèi)、個(gè)人自付現(xiàn)金部分），通過該銀行賬戶付款；四是個(gè)人通過該銀行賬戶實(shí)現(xiàn)各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)繳費(fèi)（見表1）。

社會(huì)保障卡發(fā)行歷時(shí)15載（見表2），受到廣泛歡迎，成為各地醫(yī)保業(yè)務(wù)開展不可或缺的重要組成部分，解決了參保者就醫(yī)先墊付、后報(bào)銷造成的墊費(fèi)多、報(bào)銷慢的矛盾。對群眾的意義，已由最初的簡單結(jié)算介質(zhì)，發(fā)展為群眾獲得社會(huì)保障的有效憑證，成為政府服務(wù)為民、取信于民的重要載體。

4 社會(huì)保障卡的影響

社會(huì)保障卡及持卡即時(shí)結(jié)算的廣泛應(yīng)用，對醫(yī)療保險(xiǎn)及就醫(yī)行為管理產(chǎn)生了深層次影響，按照由近及遠(yuǎn)的順序，分析如下：

4.1 核準(zhǔn)人員基本信息，核實(shí)重復(fù)參保。在社會(huì)保障卡發(fā)行前，首先要與人力資源和社會(huì)保障各業(yè)務(wù)系統(tǒng)、公安等其他政府部門以及本人核對基本信息，形成了準(zhǔn)確一致的人員基本信息。在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)整合時(shí)，可通過基本信息的關(guān)聯(lián)實(shí)現(xiàn)重復(fù)參保的準(zhǔn)確核實(shí)，促進(jìn)全民參保登記工作的推進(jìn)。

4.2 提供更加便利的就醫(yī)一卡通服務(wù)。將社會(huì)保障卡與網(wǎng)上服務(wù)大廳結(jié)合，提供遠(yuǎn)程掛號服務(wù)。在實(shí)現(xiàn)了一般診療費(fèi)或由醫(yī)?；鹭?fù)擔(dān)部分掛號費(fèi)的地區(qū)，這一業(yè)務(wù)需求更為迫切。將社會(huì)保障卡與醫(yī)院HIS系統(tǒng)關(guān)聯(lián)，在醫(yī)院內(nèi)部就診流程中，通過社會(huì)保障卡實(shí)現(xiàn)就診、檢查、化驗(yàn)、取藥等診療時(shí)的身份認(rèn)證，提高診療服務(wù)效率。把居民健康信息查詢應(yīng)用等公共服務(wù)功能搭載到社會(huì)保障卡上，為群眾提供更多的便利服務(wù)。

4.3 與其他社會(huì)保障服務(wù)關(guān)聯(lián)。利用社會(huì)保障卡及社會(huì)保險(xiǎn)信息系統(tǒng)的平臺服務(wù)能力，為民政部門的醫(yī)療救助、商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)辦的居民大病保險(xiǎn)等業(yè)務(wù)提供結(jié)算銜接服務(wù)，從方便參保人的角度，在醫(yī)院結(jié)算環(huán)節(jié)提供一站式即時(shí)結(jié)算服務(wù)，并利用后臺系統(tǒng)進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)社保、民政、商保的費(fèi)用清分與結(jié)算。

4.4 促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)規(guī)范和信息共享。社會(huì)保障卡管理采用統(tǒng)一的后臺系統(tǒng)，在持卡即時(shí)結(jié)算普遍應(yīng)用后，各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息與之銜接，這推動(dòng)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)改變原來各自建立一套信息系統(tǒng)、相互封閉的問題，促進(jìn)了醫(yī)療服務(wù)的規(guī)范和醫(yī)療信息的共享。

4.5 提升醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控和決策能力。持卡即時(shí)結(jié)算的實(shí)現(xiàn)，使得社保部門可實(shí)時(shí)掌握就醫(yī)及費(fèi)用結(jié)算信息，基于這些更全面、明細(xì)、實(shí)時(shí)的數(shù)據(jù)，一方面可適應(yīng)反欺詐和精確管理的需要，提升醫(yī)療保險(xiǎn)對醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)控能力，另一方面可適應(yīng)按病種結(jié)算等付費(fèi)制度改革的需要，提升醫(yī)療保險(xiǎn)政策決策能力。隨著大數(shù)據(jù)技術(shù)的發(fā)展，還將產(chǎn)生更多的信息效益，如通過用卡行為分析，判斷個(gè)體的生存認(rèn)證，為各項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)提供支撐；判斷某一時(shí)期的就診行為變化，為地區(qū)基金支付能力提供風(fēng)險(xiǎn)管理支撐。

5 社會(huì)保障卡的深拓

社會(huì)保障卡在社會(huì)保障領(lǐng)域有著巨大的應(yīng)用價(jià)值，必須充分挖掘其潛力，發(fā)揮其保障群眾享受社會(huì)保障權(quán)益和獲得便利服務(wù)、連接政府與群眾的紐帶作用，為人民群眾記錄一生、保障一生、服務(wù)一生。

5.1 加大發(fā)行力度。目前，23個(gè)省份已實(shí)現(xiàn)所轄地市全部發(fā)卡，26個(gè)省份已面向農(nóng)村居民發(fā)行。要繼續(xù)保持社會(huì)保障卡的持續(xù)發(fā)行進(jìn)度，實(shí)現(xiàn)“十二五”期末達(dá)到8億的目標(biāo)，并進(jìn)一步在本屆政府任期內(nèi)達(dá)到10億。隨著覆蓋全民社會(huì)保障體系的全面建成，最終實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民“人手一卡”。

5.2 加強(qiáng)應(yīng)用深度。積極推進(jìn)社會(huì)保障卡在就醫(yī)過程中的應(yīng)用深度，通過全地區(qū)信息共享，提供就診全流程的身份識別作用和參保人員歷史就診信息檢索作用，進(jìn)一步方便參保人員持卡就醫(yī)，促進(jìn)就醫(yī)一卡通的實(shí)現(xiàn)。積極提升社會(huì)保障卡中銀行賬戶的活躍度，使各類社保繳費(fèi)和待遇發(fā)放進(jìn)卡，方便持卡人就近繳費(fèi)、就近領(lǐng)取待遇。發(fā)揮社會(huì)保障卡的信息查詢作用，提高群眾查詢權(quán)益信息的便利性。

5.3 拓寬應(yīng)用廣度。積極拓展社會(huì)保障卡在面向個(gè)人的各項(xiàng)人力資源和社會(huì)保障業(yè)務(wù)中的廣泛應(yīng)用，努力實(shí)現(xiàn)業(yè)務(wù)一卡通。全面推進(jìn)省內(nèi)異地就醫(yī)持卡即時(shí)結(jié)算，積極探索全國跨省異地就醫(yī)持卡即時(shí)結(jié)算,大力推動(dòng)社會(huì)保障卡在跨地區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)、跨地區(qū)待遇領(lǐng)取等業(yè)務(wù)中的應(yīng)用，逐步實(shí)現(xiàn)跨地一卡通。引導(dǎo)社會(huì)保障卡向衛(wèi)生、民政及其他政府公共服務(wù)領(lǐng)域擴(kuò)展，為人民群眾提供高效便捷的服務(wù)。

5.4 提升服務(wù)高度。進(jìn)一步完善社會(huì)保障卡發(fā)行、應(yīng)用及管理制度，按照全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)加強(qiáng)對社會(huì)保障卡質(zhì)量控制和安全管理，促進(jìn)持卡人規(guī)范用卡。優(yōu)化發(fā)行、管理等服務(wù)流程，借助各級社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、就業(yè)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、基層服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)、合作銀行網(wǎng)點(diǎn)，積極拓展社會(huì)保障卡申領(lǐng)、掛失等便捷服務(wù)能力，讓人民群眾拿著放心，用著舒心。

目前，社會(huì)保障卡已經(jīng)成為支撐醫(yī)療費(fèi)用即時(shí)結(jié)算不可或缺的工具，正在成為群眾享受各項(xiàng)社會(huì)保障權(quán)益的身份憑證，還將成為政府為群眾提供民生服務(wù)的重要載體，最終將實(shí)現(xiàn)社會(huì)保障一卡通，走向跨業(yè)務(wù)、跨地區(qū)、跨部門的通行通用。

[1]國務(wù)院.關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國發(fā)[1998]44號）[Z].1998.