重慶江津區(qū)異地就醫(yī)費用報銷管理難點及建議

羅 芳 李興莉 楊 松 付斌斌

（重慶市江津區(qū)醫(yī)療保險管理中心 重慶 402260）

1 基本情況

江津區(qū)2013年度職工醫(yī)保參保單位1780個，參保職工14.66萬人，征收醫(yī)?；?.83億元，住院統(tǒng)籌報銷36603人次，基金支出1.85億元，其中，異地住院報銷8715人次，基金支出5116.15萬元，分別占住院報銷人次、金額的22.17%和27.65%，分別較上年增長43.61%和47.26%；居民醫(yī)保參保130.2萬人，籌資總額4.49億元，住院統(tǒng)籌報銷112562人次，基金支出3.5億元，其中，異地住院報銷26239人次，基金支出8698.83萬元，分別占住院報銷人次、金額的23.31%和24.85%，分別較上年增長131.21%和195.65%。

目前，重慶市職工醫(yī)保和居民醫(yī)保均已實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，執(zhí)行統(tǒng)一政策規(guī)定：參保人員在市內(nèi)二級及以下醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)可自行選擇醫(yī)療機構(gòu)，在市內(nèi)非參保區(qū)縣三級醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)需辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)或異地就醫(yī)登記；轉(zhuǎn)往市外就醫(yī)需由本市承擔(dān)醫(yī)保定點服務(wù)的三級醫(yī)療機構(gòu)辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)；長期居住在外地人員需先進行異地就醫(yī)申報登記，在選定的醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)；臨時外出人員需在異地住院的，應(yīng)選擇當(dāng)?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)（急診住院，門急診危重病搶救可在非醫(yī)保定點醫(yī)院），并于入院后5個工作日內(nèi)申報異地就醫(yī)登記。在市內(nèi)非參保區(qū)縣和海南等部分與重慶市醫(yī)保系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療機構(gòu)異地就醫(yī)，出院時直接辦理醫(yī)保結(jié)算，只支付個人應(yīng)自付部分醫(yī)療費用；在市外異地就醫(yī)（指未與本市聯(lián)網(wǎng)的市外醫(yī)保定點服務(wù)機構(gòu)），需由參保人員與醫(yī)療機構(gòu)全額結(jié)清醫(yī)療費用后回參保地辦理醫(yī)保報銷手續(xù)；市外異地就醫(yī)的醫(yī)療費用報銷仍執(zhí)行重慶市醫(yī)療保險用藥目錄、診療項目和服務(wù)設(shè)施范圍，辦理報銷手續(xù)時需由參保人提供醫(yī)藥費發(fā)票、費用明細(xì)清單、病歷、身份證、社?？?、醫(yī)院等級證明、醫(yī)保定點機構(gòu)證明等資料，外傷者還需提供外傷原因證明等；未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)登記或轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)者，其報銷的起付線上調(diào)5%，比例下降5%。

2 異地就醫(yī)報銷中存在的問題及管理難點

2.1 參保人員方面

2.1.1 市外異地就醫(yī)人員資金負(fù)擔(dān)較重。一是需全額墊付醫(yī)療費用，出院后再回參保地辦理報銷，住院期間的資金壓力較大；二是由于全國各地政策不統(tǒng)一，收費標(biāo)準(zhǔn)和報銷范圍不一致，按照本市醫(yī)保政策報銷后，市外就醫(yī)人員的實際報銷比例明顯低于市內(nèi)同級別醫(yī)療機構(gòu)，個人的醫(yī)藥費用負(fù)擔(dān)相對較重。

2.1.2 報銷費用周期較長。一是病人出院后不一定能馬上回參保地辦理報銷；二是由于醫(yī)保基金安全性管理需要，參保人員向經(jīng)辦機構(gòu)提交資料后，進行費用審核、信息錄入、撥款等操作不能在提交資料的當(dāng)時立即完成，需等待一定時間，由于醫(yī)保機構(gòu)未與銀行系統(tǒng)聯(lián)網(wǎng)，不可能結(jié)算一個撥一次款，多需成批劃撥，一般從提交資料到收到報銷款約需10天至1個月。

2.1.3 部分參保人員由于不熟悉政策或遵規(guī)守紀(jì)意識不強，未按規(guī)定辦理異地就醫(yī)備案登記和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。一是會導(dǎo)致其不能正常享受醫(yī)保待遇，甚至成為引發(fā)社會不穩(wěn)定因素；二是給規(guī)范管理和就醫(yī)情況核查帶來困難。

2.1.4 參保人按規(guī)定提交資料困難，常因資料不齊而影響其及時和正常享受醫(yī)保待遇。從基金安全角度和享受待遇的公平考慮，本市要求異地就醫(yī)人員報賬時提供醫(yī)藥費發(fā)票及明細(xì)清單、住院病歷復(fù)印件和住院醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)保定點資格及其等級證明，異地住院時應(yīng)由醫(yī)療機構(gòu)對其進行身份核對并簽署身份核查意見。一是由于各地醫(yī)保政策不統(tǒng)一，加之本地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)無法與其簽訂服務(wù)協(xié)議或告知對本地參保人的就醫(yī)管理規(guī)定，部分異地醫(yī)療機構(gòu)不知道或不愿意配合提供相關(guān)資料；二是由于參保人群眾多，本地雖進行了廣泛的醫(yī)保政策宣傳，部分文化水平較低或長期異地居住的人員仍難以全面了解有關(guān)具體規(guī)定，不知道應(yīng)向醫(yī)療機構(gòu)要求提供必要的資料。

2.2 管理方面

2.2.1 異地醫(yī)療費用審核工作量大、效率低。一是為最大限度維護參保人利益，本市醫(yī)保政策雖原則要求異地就醫(yī)者辦理異地就醫(yī)備案登記和轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)，但對未按規(guī)定辦理相關(guān)手續(xù)的異地就醫(yī)人員，其住院醫(yī)療費用仍納入了醫(yī)保報銷范圍，只是其報銷待遇相應(yīng)有所降低。由此，申請異地醫(yī)藥費報銷的人數(shù)越來越多，本區(qū)僅2013年市外就醫(yī)回參保地報銷人數(shù)就有近5000人次，較上年增長50%；二是對異地醫(yī)藥費的審核需手工錄入醫(yī)保系統(tǒng)或進行人工審核，費用項目多，耗時長。

2.2.2 監(jiān)管機制缺乏，醫(yī)藥費報銷的合法合理性難以保證，存在基金安全隱患。一是由于部分異地醫(yī)療機構(gòu)不配合，不對病人的身份進行核查和提供相應(yīng)證明材料，醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)若不受理缺少相應(yīng)資料者的報銷申請，可能影響參保人員正常享受醫(yī)保待遇；若受理其報銷申請，則有可能為冒名就醫(yī)、編造醫(yī)療資料惡意騙取醫(yī)?；鹫咛峁┓奖?，造成醫(yī)?；鸬膿p失，或是由于掌握就診醫(yī)療機構(gòu)信息不準(zhǔn)致待遇計算不準(zhǔn)確。二是由于票據(jù)不統(tǒng)一、各地醫(yī)療機構(gòu)使用的印章不統(tǒng)一、國家未建立醫(yī)療機構(gòu)的查詢系統(tǒng)等，對醫(yī)藥費發(fā)票和病歷資料真?zhèn)蔚蔫b別難度大，個別不法人員乘機偽造醫(yī)療資料騙取醫(yī)保資金。三是由于各地收費項目名稱及標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，按照本地醫(yī)保目錄進行費用審核時，部分應(yīng)納入報銷的項目由于難以準(zhǔn)確判斷其對應(yīng)的本地項目名稱而不能納入報銷范圍，報銷的準(zhǔn)確性和公平性難以保證。四是目前我國對醫(yī)療機構(gòu)的管理是以行政區(qū)劃為單位，由轄區(qū)衛(wèi)生行政部門實施，其承擔(dān)醫(yī)保服務(wù)工作也是由當(dāng)?shù)蒯t(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)與其建立協(xié)議合作關(guān)系，現(xiàn)在與本市建立了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的醫(yī)療機構(gòu)也因醫(yī)保管理系統(tǒng)不統(tǒng)一，本地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)無法對其實施管理和監(jiān)督，加之部分醫(yī)療機構(gòu)不配合開展就醫(yī)人員身份核查工作，就醫(yī)的真實性和醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療行為的合理性難以核實，無法杜絕冒名就醫(yī)報賬、虛假住院、過度醫(yī)療等現(xiàn)象的發(fā)生。五是對部分特殊情況就醫(yī)人員，如外傷、中毒等需排除第三方責(zé)任的情況難以核查。

2.2.3 異地就醫(yī)占比大，管理難度增加，基金風(fēng)險進一步增大。異地就醫(yī)日益增多的趨勢給醫(yī)保基金的安全合理使用帶來新的壓力。一是由于政策因素（基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)實行藥品零差率銷售和績效工資制度后推諉病人現(xiàn)象增多；本市醫(yī)保政策規(guī)定在市內(nèi)二級及以下醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)由參保人自行選擇，在其他醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)轉(zhuǎn)診和未轉(zhuǎn)診或是否辦理異地就醫(yī)登記手續(xù)均可納入醫(yī)保報銷，且報銷標(biāo)準(zhǔn)差別不大）轉(zhuǎn)往參保區(qū)縣外就醫(yī)人員增加迅猛。二是由于種種原因，異地就醫(yī)的總體醫(yī)藥費水平明顯高于參保區(qū)縣水平，醫(yī)?；鸬膶嶋H支付額較高。第三，不能排除利用監(jiān)管漏洞，偽造異地醫(yī)療資料騙報醫(yī)保基金的行為。

3 改進建議

3.1 進一步完善法律法規(guī)。首先，從法律層面規(guī)定醫(yī)療保險異地就醫(yī)登記備案制度和身份核查制度，明確參保人員及醫(yī)療機構(gòu)在其就醫(yī)管理中的權(quán)利義務(wù)，做到有法可依。其次，建立醫(yī)保協(xié)查制度，明確各地經(jīng)辦機構(gòu)對異地就醫(yī)行為的監(jiān)管職責(zé)和協(xié)查義務(wù)，賦予醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)向有關(guān)部門和單位調(diào)查和索取報銷醫(yī)藥費相關(guān)病歷資料、就醫(yī)報銷憑證及要求其出具相關(guān)證明材料的權(quán)限；第三，進一步強化對參保人員的遵紀(jì)守法意識教育。

3.2 進一步提高信息化管理水平。一是從國家層面建立醫(yī)療機構(gòu)登記查詢系統(tǒng)，賦予醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)查詢其基本信息的權(quán)限，以方便識別、聯(lián)系和對本地參保人員就醫(yī)情況的核實。二是盡快實現(xiàn)全國醫(yī)療保險信息系統(tǒng)的聯(lián)網(wǎng)管理，建立統(tǒng)一的醫(yī)保信息系統(tǒng)，擴大異地就醫(yī)實時結(jié)算的區(qū)域范圍，減輕異地就醫(yī)人員墊付資金壓力，同時也能方便經(jīng)辦機構(gòu)查詢相關(guān)信息，實施監(jiān)管。

3.3 建立部門聯(lián)動機制，保障醫(yī)?；鸬陌踩侠硎褂?。一是衛(wèi)生部門應(yīng)采取措施提高基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的醫(yī)療技術(shù)水平和服務(wù)能力，同時開展對公眾的醫(yī)學(xué)科普知識宣教工作，引導(dǎo)群眾合理選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，真正做到小病不出村，常見病、多發(fā)病不出鎮(zhèn)，大病到區(qū)縣，重病才到大醫(yī)院的目標(biāo)，促進醫(yī)療資源的合理利用。二是人社部門應(yīng)結(jié)合實際，認(rèn)真研究，合理調(diào)整醫(yī)保管理政策和報銷標(biāo)準(zhǔn)，使其既方便參保人就醫(yī)報賬，也有利于引導(dǎo)參保人理性選擇醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。三是醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)主動配合，嚴(yán)格執(zhí)行分級醫(yī)療和雙向轉(zhuǎn)診制度，促進就醫(yī)人群的有序流動。四是參保單位及基層政府和村社應(yīng)配合開展對本單位職工和轄區(qū)群眾的醫(yī)保政策及醫(yī)學(xué)科普知識宣傳教育，促進其理性就醫(yī)和自覺遵守醫(yī)保管理規(guī)定，幫助其正常合理享受醫(yī)保待遇。五是財政部門應(yīng)加強對財務(wù)票據(jù)的管理和監(jiān)督，杜絕違規(guī)使用，建議設(shè)計制作全國統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)格式的醫(yī)藥費專用發(fā)票及收費業(yè)務(wù)專用印章，以便識別和監(jiān)管。六是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)加強對工作人員相關(guān)業(yè)務(wù)知識的培訓(xùn)，提高對異地就醫(yī)資料的審核分析能力，對合法票據(jù)的甄別能力和對疑點問題的調(diào)查處理能力，同時加大對涉及醫(yī)保違法違規(guī)行為的打擊力度，使不法分子不能為、不敢為。

3.4 建立醫(yī)保違規(guī)服務(wù)機構(gòu)黑名單制度，并實行全國聯(lián)網(wǎng)查詢，便于經(jīng)辦機構(gòu)對其實施重點監(jiān)管，或規(guī)定其不得承擔(dān)異地醫(yī)保定點服務(wù)資格。

異地就醫(yī)管理是我國醫(yī)療保險制度全覆蓋后，為適應(yīng)人員流動性增強，保障參保人員充分獲得醫(yī)療保障權(quán)益的必不可少的工作內(nèi)容，是醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)一項長期艱巨復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性的工作，面臨著許多實際困難和問題，認(rèn)真研究解決這項工作所面臨的難點和問題是每一個醫(yī)保經(jīng)辦管理人員的神圣職責(zé)和使命，同時也需要政府高度重視和相關(guān)部門鼎力支持配合，我們相信，經(jīng)過各方面堅持不懈的努力,一定能有效化解難點，并將其轉(zhuǎn)化為醫(yī)療保險制度建設(shè)的一大亮點。

[1]王健,周綠林.異地就醫(yī)管理理論與政策研究[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理,2009(12):802-808.

[2]重慶市社會保險局.關(guān)于印發(fā)重慶市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知（渝社險發(fā)[2013]136號）[Z].2013.

[3]重慶市社會保險局.關(guān)于印發(fā)重慶市城鄉(xiāng)居民合作醫(yī)療保險業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程（試行）的通知（渝社險發(fā)[2013]52號）[Z].2013.

[4]王東進.醫(yī)保管理體制千萬不能再折騰[J].中國醫(yī)療保險,2013,54(3):32-34.