九江醫(yī)保制度改革試點的啟示和借鑒

侯仲華 董曙輝

（1江西省人力資源和社會保障廳 南昌 330025；2江西省社會保險管理中心 南昌 330025）

1994年，按照建立社會主義市場經(jīng)濟體制的要求，國家決定在九江市和鎮(zhèn)江市進行醫(yī)保制度改革試點，時過二十年，認真總結回顧九江醫(yī)保制度改革的經(jīng)驗和教訓，對當前深化醫(yī)保制度改革具有重要啟示和借鑒作用。

1 成就與貢獻

九江作為試點，在國務院、江西省委和省政府領導下，勇?lián)厝?，?jīng)過積極探索與實踐，突破了計劃經(jīng)濟體制下公費、勞保醫(yī)療制度的束縛，建立了與社會主義市場經(jīng)濟體制發(fā)展需要相適應的新制度，為全國醫(yī)保制度改革探索了路子，提供了經(jīng)驗，作出了貢獻。

1.1 實現(xiàn)了醫(yī)保制度由“單位保障”向“社會保障”的轉型，建立了社會共濟機制。通過改革，實現(xiàn)了由公費、勞保醫(yī)療制度向社會醫(yī)保制度轉型，建立了包括機關、事業(yè)和企業(yè)單位在內(nèi)的統(tǒng)一的醫(yī)保制度。中央、省屬機關、事業(yè)、企業(yè)單位和職工不分隸屬關系、不分單位性質、不分所有制和用工形式,都按照屬地管理的原則參加醫(yī)保，統(tǒng)一以工資(退休費)為基數(shù)，按統(tǒng)一標準繳納醫(yī)保費，享受統(tǒng)一待遇，實現(xiàn)了由“單位保障”向“社會保障”的制度轉變，解決了公費、勞保醫(yī)療制度存在單位之間醫(yī)療費用畸輕畸重和苦樂不均的問題，發(fā)揮了醫(yī)保的互助共濟作用，實現(xiàn)了醫(yī)保社會化，為建立市場經(jīng)濟條件下的現(xiàn)代企業(yè)制度創(chuàng)造了良好環(huán)境，有利于企業(yè)在同一起跑線上競爭。

1.2 實現(xiàn)了醫(yī)療費用由國家“大包大攬”向國家、單位和個人三方共負轉變，建立了醫(yī)療費用約束機制。通過改革，建立個人賬戶和醫(yī)療費用個人自付制度，明確個人承擔醫(yī)療費用的責任，形成醫(yī)療費用分擔機制，增強了職工個人的醫(yī)療費用控制意識；建立單位和個人共同繳費的籌資機制，明確國家、單位和個人繳費責任，實現(xiàn)了醫(yī)療費用由國家“大包大攬”向國家、單位和個人三方共負轉變；建立醫(yī)保監(jiān)管制度，制定醫(yī)療機構診療和醫(yī)保協(xié)議等管理制度，明確醫(yī)保的支付范圍、項目、收費等標準，形成醫(yī)保對定點醫(yī)療機構的制約機制,規(guī)范了醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為。從供需兩個方面，建立起比較完善的醫(yī)療費用約束機制,既保障了參保人員的基本醫(yī)療需求,又最大限度地減少了浪費,控制了醫(yī)療費用的不合理增長。

1.3 實現(xiàn)了醫(yī)療服務的醫(yī)、患、保三方制約，建立了第三方付費機制。通過改革，出現(xiàn)了獨立于醫(yī)患雙方之外的第三方——醫(yī)保經(jīng)辦機構，使職工就醫(yī)關系從醫(yī)患雙方發(fā)展為醫(yī)患保三方。醫(yī)保經(jīng)辦機構通過建立醫(yī)保定點醫(yī)療機構管理制度，簽訂定點醫(yī)療機構服務協(xié)議，建立醫(yī)保第三方付費機制，加強醫(yī)保對醫(yī)療服務監(jiān)督，實現(xiàn)了醫(yī)患關系從主從向契約轉變?；颊咴谥委熯^程中享有了一定的知情權，醫(yī)療機構對患者進行各類檢查、用藥，如超出醫(yī)保的支付范圍，應征得患者同意后方可進行。患者在一定程度上改變了信息不對稱和被動服務的狀況，醫(yī)保經(jīng)辦機構作為患者的利益集中代表，可以對醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為進行監(jiān)管；醫(yī)保經(jīng)辦機構作為患者的付費代理人，可以運用團購、談判和第三方付費的機制對發(fā)生的醫(yī)療費用進行管控。

1.4 實現(xiàn)了醫(yī)療服務提供從封閉向開放的轉變，建立了競爭性醫(yī)療服務機制。通過改革，參保人員可以按照就近原則選擇就醫(yī),試點初期可以選擇兩家定點醫(yī)療機構就醫(yī),且每年可進行調整。隨著試點的深入和醫(yī)保信息聯(lián)網(wǎng)的實現(xiàn),參保人員可根據(jù)技術水平、醫(yī)療質量、醫(yī)療費用、服務態(tài)度等因素自由選擇就醫(yī)醫(yī)院，改變了公費、勞保醫(yī)療時職工只能選擇職工醫(yī)院或一家醫(yī)療機構就醫(yī)的局面，實現(xiàn)了醫(yī)療服務的提供從封閉向開放的轉變。將競爭機制引入到定點醫(yī)療機構,增強了定點醫(yī)療機構的競爭意識、服務意識和質量意識,促使定點醫(yī)療機構強化醫(yī)療管理,嚴把門診關、用藥關、檢查治療關，促進了醫(yī)療服務質量的提高。

2 探索與完善

九江醫(yī)改，經(jīng)歷了全國試點（1995-1998年）、自我調整（1999-2000年）、與國發(fā)[1998]44號文件接軌（2001年至今）三個歷史階段。從“摸著石頭過河”到不斷總結完善，有經(jīng)驗，又有教訓。

2.1 通道式支付和繳費與待遇脫鉤，導致醫(yī)保統(tǒng)籌基金嚴重超支。試點初期，采取“三段通道式”醫(yī)療費用支付方式, 即門診、住院發(fā)生的費用都先使用個人賬戶支付,個人賬戶用完后由職工個人自付年工資總額的5%，之后進入社會統(tǒng)籌由統(tǒng)籌基金按比例支付?！叭瓮ǖ朗健敝Ц斗绞绞归T診費用過多地占用統(tǒng)籌基金,大小病都可以突破個人賬戶“防線”,越過自費段,進入社會統(tǒng)籌支付，由此，醫(yī)療服務需求快速釋放,甚至出現(xiàn)“一人參保，全家享受”的情況，導致醫(yī)保統(tǒng)籌基金嚴重超支。在試點初期,采取了年初將全年的個人賬戶指標一次性記入職工個人賬戶中，導致未繳費的企業(yè)或不能及時繳費的企業(yè)職工個人賬戶空賬運行,在醫(yī)?；鹫骼U不到位的情況下,虛增了個人賬戶結余，造成基金收支失衡。試點前三年,九江醫(yī)?；鸪嘧?000多萬元。從第二階段開始，九江按照國發(fā)[1998]44號文件，對政策進行調整，按照醫(yī)?；鹬械慕y(tǒng)籌基金和個人賬戶劃定各自的支付范圍、分別核算的要求,參保職工的個人賬戶只能用于門診,超支費用由個人自理；統(tǒng)籌基金則全部用于支付住院醫(yī)療費用，實現(xiàn)了從“通道式”到“板塊式”的模式轉換。對欠費3個月以上的未繳費單位和職工停止享受醫(yī)保待遇，從源頭上消除了醫(yī)保運行機制存在的超支隱患。

2.2 按項目結算和缺乏目錄控制，誘導參保人員和醫(yī)療機構過度醫(yī)療。試點初期，醫(yī)保費用仍然延用公費、勞保醫(yī)療的按項目結算方式，而且取消了藥品和診療項目目錄限制，雖然加大了對定點醫(yī)療機構醫(yī)療費用的審核和監(jiān)督力度，但定點醫(yī)療機構開大處方，患者要求開高檔藥品的現(xiàn)象較為普遍，出現(xiàn)了過度醫(yī)療消費，大幅增加了醫(yī)療成本，使基金支出大幅上漲，增加了醫(yī)?；鹬Ц?。從第二階段開始，九江不得不對醫(yī)療費用結算方式進行調整，探索實行“動態(tài)均值”（將所有醫(yī)療機構按等級、規(guī)模劃分不同類別，每月計算出同類醫(yī)院平均門急診人次費用、平均住院床日費用和平均住院天數(shù)，作為動態(tài)均值。經(jīng)辦機構每月按本醫(yī)院門診（住院）人次×同類醫(yī)院平均門診（住院）次均費用結算。各醫(yī)院發(fā)生的實際費用高出均值部分，70%由醫(yī)院承擔；低于均值部分，按70%給予獎勵）、“總額控制、定額包干”等結算方式改革。通過改革結算方式，特別是“總量控制,結構調整”的實施，從根本上改變了醫(yī)保支付機制，調動了各定點醫(yī)療機構主動加強醫(yī)保管理的積極性，遏制了定點醫(yī)療機構濫開藥、濫檢查等現(xiàn)象，有效控制了醫(yī)療費用的不合理增長。

2.3 管理分散和統(tǒng)籌層次低，影響了醫(yī)保管理效率和保障能力。試點初期，完全繼承公費、勞保醫(yī)療分散管理的體制和分別分級核算的管理辦法,由勞動局所屬的社會保險事業(yè)管理局負責企業(yè)職工醫(yī)保，衛(wèi)生局所屬的行政事業(yè)單位職工醫(yī)保處負責機關事業(yè)單位職工醫(yī)保。這種在橫向上分別管理的體制，造成了醫(yī)保有關職能相互重疊，操作難以統(tǒng)一，管理難以協(xié)調，人力、物力投入加大，橫向調劑能力減弱等弊端；統(tǒng)籌層次低，管理層次多,對市本級和所屬縣市區(qū)實行分級管理，基金分別核算，醫(yī)保統(tǒng)籌基金縱向上無法調劑，削弱了醫(yī)保抵御醫(yī)療風險的能力，降低了醫(yī)保管理效率。從第二階段起，九江雖然將衛(wèi)生局所屬的行政事業(yè)單位職工醫(yī)保處成建制劃歸勞動局管理，卻長期存在社會保險事業(yè)管理局和行政事業(yè)單位職工醫(yī)保處兩個經(jīng)辦機構。2014年4月，按照“統(tǒng)征分付”的原則理順醫(yī)保管理體制，將社會保險事業(yè)管理局管理的企業(yè)職工醫(yī)保劃入行政事業(yè)單位職工醫(yī)保處（并改名為九江市醫(yī)保局）管理，實現(xiàn)了醫(yī)保經(jīng)辦管理的統(tǒng)一。同時，加快醫(yī)保市級統(tǒng)籌步伐，建立了醫(yī)保市級統(tǒng)籌調劑金制度，增強了保障能力。

對于醫(yī)改中出現(xiàn)的問題，九江通過制度模式的轉換和付費方式的轉變，扭轉了醫(yī)保統(tǒng)籌基金嚴重超支以及參保人員和醫(yī)療機構過度醫(yī)療的被動局面，在醫(yī)改的第六年——2001年，首次出現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金和個人賬戶基金“雙結余”，實現(xiàn)了統(tǒng)籌基金“收支平衡、略有結余”的目標。試點初期出現(xiàn)的醫(yī)保統(tǒng)籌基金赤字逐步得到彌補，醫(yī)保經(jīng)辦機構欠付定點醫(yī)療機構的醫(yī)療費用得到解決。截至2013年底，職工醫(yī)保參保人數(shù)為59.99萬人，覆蓋率達98%以上，參保人員醫(yī)保政策范圍內(nèi)的報銷比例達84.17%，在實現(xiàn)醫(yī)保統(tǒng)籌基金當期收支平衡基礎上，統(tǒng)籌基金累計結余達11.77億元。參保人員的基本醫(yī)療得到了較好保障，廣大職工比較滿意；醫(yī)療費用得到了較好控制，統(tǒng)籌基金略有結余，政府比較滿意；醫(yī)療費用能夠按時結算，醫(yī)療機構發(fā)展有了較好保障，定點醫(yī)療機構比較滿意，九江市的醫(yī)保制度改革步入了良性、健康發(fā)展的軌道。

3 啟示與借鑒

九江試點，既是一個探索的過程，更是一個創(chuàng)新的過程，對我國醫(yī)保制度改革發(fā)展起到了“探路石”的作用。在我國進入全面深化改革的重要歷史時期，進一步深化我國醫(yī)保制度改革，應該認真總結和吸取九江試點的經(jīng)驗和教訓，有以下幾個基本原則必須堅持。

3.1 堅持“板塊式”和“?；尽钡闹贫劝才拧０凑招〔木o、大病從寬原則，把更多的醫(yī)?；稹⑨t(yī)保資源用于保大病，真正化解廣大參保人員的大病風險，防止“因病致貧、因病返貧”。從我國社會主義的初級階段的基本國情出發(fā)，落實國家、單位和個人的醫(yī)保責任，建立與我國生產(chǎn)力發(fā)展水平以及各方面承受能力相適應的醫(yī)保制度，防止醫(yī)保泛福利化。

3.2 堅持推進基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌。按照統(tǒng)籌共濟原則，加快推進基本醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，努力提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次，盡快實現(xiàn)“全民醫(yī)?！?。在做大做強醫(yī)?；鸬耐瑫r，逐步縮小各項醫(yī)保制度的差異，加大醫(yī)保統(tǒng)籌調劑力度，提高基本醫(yī)保的保障能力，保障城鄉(xiāng)醫(yī)保公平。

3.3 堅持實施基本醫(yī)保付費總額控制?？傤~控制是解決醫(yī)?；鹩邢扌耘c醫(yī)療需求增長無限性矛盾的根本措施。強化總額控制，建立健全醫(yī)保談判機制，加快醫(yī)保付費方式改革，發(fā)揮第三方團購優(yōu)勢，嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長，用較低廉的費用購買比較優(yōu)質的醫(yī)療服務，最大限度地減輕參保人員的就醫(yī)負擔，切實保障醫(yī)?；鹗罩胶?，促進醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展。

3.4 堅持理順城鄉(xiāng)醫(yī)保管理體制。按照管辦分開原則，進一步深化管理體制改革，整合管理資源，明確界定管理職責, 加強隊伍建設，進一步落實經(jīng)辦機構的法人自主權,建立健全醫(yī)保管理和經(jīng)辦運行機制,實行城鄉(xiāng)醫(yī)保經(jīng)辦一體化，提高經(jīng)辦能力和效率。

[1] 盧昌崇．兩江地區(qū)醫(yī)療保健制度改革的問題及調整[J]. 財經(jīng)問題研究, 1997,160(3):56-58.

[2] 楊華有.九江市醫(yī)保制度改革的成效、問題和對策[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟,1997,157(7):27-28.

[3] 袁杰．現(xiàn)代企業(yè)的配套工程：職工醫(yī)療社會保險——兼論九江市職工醫(yī)療制度改革[J].企業(yè)經(jīng)濟，1996，7：21-23.

[4] 黃虹.九江市職工醫(yī)保費用支付方式回顧與評述[J].中國衛(wèi)生資源，2000，3（5）：226-227.