大病保險辨析

何文炯

（1浙江大學(xué)公共管理學(xué)院 杭州 310058；2浙江大學(xué)勞動保障與社會政策研究中心 杭州 310058）

經(jīng)過近20年的改革探索，我國實(shí)現(xiàn)了社會醫(yī)療保障制度模式轉(zhuǎn)變和基本醫(yī)療保險制度全覆蓋，總體上看，全社會的醫(yī)療保障水平有大幅度提高，這是令人欣慰的進(jìn)步。但是問題還沒有完全解決，尤其是城鄉(xiāng)居民（即農(nóng)民和城鎮(zhèn)非工薪居民）重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用的保障水平還很低，因病致貧、因病返貧的風(fēng)險仍然不小。對此，學(xué)界進(jìn)行過探討，實(shí)務(wù)部門則更為積極。2012年8月，國家發(fā)改委等六部委出臺“城鄉(xiāng)居民大病保險”（以下簡稱“大病保險”）政策，許多地區(qū)開始實(shí)施，取得了積極的成效，同時也出現(xiàn)了一些困惑。這為學(xué)界的研究提供了豐富的素材，這里就該項政策若干要件進(jìn)行探討。

1 政策目標(biāo)

大病保險政策是政府有關(guān)部門提出并推動實(shí)施的，因而是一項公共政策。眾所周知，任何公共政策都有其目標(biāo)。就大病保險而言，其直接目標(biāo)很明顯，即政府部門希望運(yùn)用保險機(jī)制來解決或緩解城鄉(xiāng)居民因遭遇重特大疾病所導(dǎo)致家庭災(zāi)難性支出的經(jīng)濟(jì)困難。然而，從現(xiàn)行的制度安排看，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度（簡稱“新農(nóng)合”）和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度（簡稱“城居醫(yī)?！保┻@兩項保險制度均以解決大病醫(yī)療費(fèi)用為主要任務(wù)。因此，不能認(rèn)為目前沒有重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用的保險機(jī)制。

既然已經(jīng)有了制度安排，為什么還要再搞一項新的政策？政府部門對此有解釋：因?yàn)楝F(xiàn)行制度的保障程度較低，難以解決重特大疾病的醫(yī)療費(fèi)用，老百姓的實(shí)際負(fù)擔(dān)依然很重，對于某些家庭來說，可能是災(zāi)難性的。事實(shí)上，目前城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的年人均籌資水平僅在350—400元之間，盡管政策范圍內(nèi)報銷比率已達(dá)75%以上，但因?yàn)檫@個“政策范圍”較小，城鄉(xiāng)居民醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際負(fù)擔(dān)依然不輕，尤其是重特大疾病患者的自費(fèi)、自理和自負(fù)費(fèi)用，有時是巨額的。所以，要設(shè)法提高保障水平。理論上講，這可以通過提高新農(nóng)合和城居醫(yī)保的保障水平實(shí)現(xiàn)，那就需要提高籌資水平，或者增加財政投入，或者向老百姓加收保險費(fèi)。但是，有關(guān)部門不打算讓財政進(jìn)一步增加投入，也不準(zhǔn)備提高個人繳費(fèi)。于是，設(shè)計出一項新的政策，希望用這個辦法提高城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療保障水平。然而，任何政策都是需要成本的。大病保險這項新政策的成本由誰承擔(dān)？根據(jù)現(xiàn)行政策由新農(nóng)合和城居醫(yī)保基金的結(jié)余來承擔(dān)。如果這個結(jié)余不夠，則還是要通過提高其籌資標(biāo)準(zhǔn)（財政投入，或城鄉(xiāng)居民個人繳費(fèi)）來解決，這下子問題又回到了前面。

既然成本還是由新農(nóng)合和城居醫(yī)?；鸪袚?dān)，也就是說，最終的承擔(dān)者是財政和老百姓，那為何又要新搞一套政策呢？況且兩套制度（或政策）的運(yùn)行成本總是高于一套制度（政策）。合理的解釋是，有關(guān)部門希望通過實(shí)施大病保險政策，培育商業(yè)保險參與醫(yī)療保障體系建設(shè)的能力。這可能是大病保險政策的另一個目標(biāo)。因此，大病保險兼具提高重特大疾病保障水平和發(fā)展商業(yè)保險兩大政策目標(biāo)。

2 保障對象

根據(jù)政策設(shè)計的初衷，大病保險的保障對象應(yīng)當(dāng)是新農(nóng)合參保者和城居醫(yī)保參保者，但是有些地方已經(jīng)把職工醫(yī)保的參保者納入大病保險，因?yàn)榇蟛”ｋU的有關(guān)政策中明確允許“有條件的地區(qū)可以探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民的統(tǒng)一的大病保險制度”。需要討論的是，大病保險是否應(yīng)該覆蓋到參保職工？

現(xiàn)行政策明確大病保險的覆蓋對象必須是新農(nóng)合和城居醫(yī)保的參保者，這就意味著未參加這兩項保險的城鄉(xiāng)居民不能享受大病保險。這雖然與大病保險政策的最終目標(biāo)——解決重特大疾病患者及其家庭在醫(yī)療費(fèi)用方面的災(zāi)難性支出困難——不完全一致，但可以理解，也可以接受，因?yàn)楸仨殑?chuàng)造條件讓全體城鄉(xiāng)居民都參加基本醫(yī)療保險。對于個別有困難者，政府可以通過社會救助的辦法幫助其參加保險。有此項政策作保障，從理論上講，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民人人參保是可能的。所以，將大病保險的保障對象定位于基本醫(yī)療保險參保者，是合理的。

但是，如果將職工納入大病保險，這就值得討論。雖然，這樣做可以為職工醫(yī)保參保者增加一份新的保障，從而提高他們的保障水平，但有可能固化乃至擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民與工薪勞動者這兩個群體之間的醫(yī)療保障待遇差距。另一方面，大病保險與原先各地實(shí)行的、與職工醫(yī)保制度相銜接的職工大額醫(yī)療補(bǔ)助制度之間存在一定的重復(fù)。從技術(shù)原理看，職工大額醫(yī)療補(bǔ)助也是一種大病保險，其經(jīng)費(fèi)由參保人個人繳納。這兩個“大病保險”關(guān)系如何處理，需要進(jìn)一步研究。否則，參保職工就有三層保險：職工醫(yī)保+大額醫(yī)療補(bǔ)助+大病保險。事實(shí)上，目前職工醫(yī)保在政策范圍內(nèi)的報銷比率許多地區(qū)已經(jīng)達(dá)到85%左右，而且在許多地區(qū)這個“政策范圍”比新農(nóng)合和城居醫(yī)保的“政策范圍”要大，加上職工大額醫(yī)療補(bǔ)助的保障，職工在醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的保障水平已經(jīng)不低（當(dāng)然，某些病人在職工醫(yī)保目錄之外的醫(yī)藥費(fèi)用負(fù)擔(dān)還是比較重的）。因此，需要考慮，這兩份補(bǔ)充性質(zhì)的大病保險，能否合起來？

3 責(zé)任范圍

從城鄉(xiāng)居民重特大疾病醫(yī)療費(fèi)用保障需求出發(fā)，大病保險應(yīng)當(dāng)解決基本醫(yī)保不能解決的那部分醫(yī)療費(fèi)用。但從現(xiàn)行政策看，大病保險與基本醫(yī)保的責(zé)任范圍一致，即大病保險的報銷范圍根據(jù)基本醫(yī)療保險目錄確定。這意味著，大病保險主要解決基本醫(yī)保報銷比率過低、或起付線過高、或封頂線過低等問題，而對基本醫(yī)療保險目錄之外、無法在基本醫(yī)?；鹬辛兄У尼t(yī)療費(fèi)用不予考慮。這樣做，可以緩解一部分大病患者及其家庭的經(jīng)濟(jì)壓力，但仍無法解決部分患者的困難。特別是需要接受目錄外醫(yī)療服務(wù)或服用大量目錄外藥品的參保病人，例如罕見病患者，其醫(yī)療費(fèi)用只能主要依靠家庭自己負(fù)擔(dān)。

從大病保險政策設(shè)計的最根本目標(biāo)出發(fā)，既需要通過解決目錄內(nèi)費(fèi)用，也需要通過解決目錄外費(fèi)用來實(shí)現(xiàn)。因此，建議在對疾病發(fā)生率和醫(yī)療費(fèi)用損失分布進(jìn)行科學(xué)評估的基礎(chǔ)上，適度擴(kuò)大基本醫(yī)療保險目錄，使大病保險目錄隨之跟進(jìn)。也可以考慮基本醫(yī)療保險目錄暫不變動，而通過深入調(diào)查研究、特別是認(rèn)真研究重特大疾病治療費(fèi)用損失分布的基礎(chǔ)上，選擇若干惠及面寬、總費(fèi)用可控的若干病種及其治療項目、藥品和耗材，列入大病保險的目錄。此外，大病保險起付線、封頂線和報銷比率設(shè)置需要提高其科學(xué)化和規(guī)范化程度，采用分段式報銷時，越是高段，報銷比率應(yīng)該越高。

4 籌資機(jī)制

根據(jù)現(xiàn)行政策，各地大病保險的資金來源于基本醫(yī)療保險基金的劃轉(zhuǎn)。從學(xué)理上分析，這種做法是不規(guī)范的。因?yàn)榛踞t(yī)療保險基金有其法定的使命、有著特定的用途。其籌資水平?jīng)Q定于保障待遇水平，而其待遇水平是根據(jù)參保群體的保障需求和政府基本職責(zé)、經(jīng)過法定程序確定的，一旦確定，不可隨意變更。制度設(shè)計者根據(jù)保障待遇水平，以精算方式確定保險籌資標(biāo)準(zhǔn)。在制度實(shí)施過程中，需要保持基金收支平衡?；鸩粔驎r，需提高籌資標(biāo)準(zhǔn)；基金結(jié)余多了，則應(yīng)該降低費(fèi)率，或提高待遇，而提高待遇又得經(jīng)過前述法定程序。再從實(shí)踐看，新農(nóng)合和城居醫(yī)?；鹨S持本身基金平衡的已經(jīng)很不容易，要再從其中劃出一部分資金，作為大病保險資金，交給保險機(jī)構(gòu)經(jīng)營，是一件比較困難的事情。如果不提高新農(nóng)合和城居醫(yī)保的籌資水平，那城鄉(xiāng)居民大病保險的資金來源將不可持續(xù)。根據(jù)筆者的調(diào)查，一些地方為解決籌資困難，只得把職工醫(yī)保參保人員納入大病保險，并從職工醫(yī)?；鹬袆澇鲑Y金用于大病保險，即職工、農(nóng)民和城鎮(zhèn)非工薪居民都作為大病保險的保障對象，而其資金主要源于職工醫(yī)?；鸾Y(jié)余。這才使得大病保險資金有了來源，但這不是長久之計。

因此，大病保險需要有一條長期穩(wěn)定的籌資渠道。由于大病保險是一項補(bǔ)充性保險，其籌資應(yīng)當(dāng)與基本醫(yī)保有所區(qū)別。從理論上講，大病保險應(yīng)單獨(dú)籌資，尤其是要積極探索參保者個人繳費(fèi)機(jī)制。當(dāng)然，如果依靠保險公司一家一戶地收保險費(fèi)，其效率將是很低的，所以應(yīng)允許“搭便車”，即在新農(nóng)合和城居醫(yī)?；I資時考慮大病保險這個因素，明明白白地告訴繳費(fèi)者，所繳費(fèi)用由兩部分構(gòu)成，一部分是基本保險費(fèi)，一部分是用于大病保險的補(bǔ)充保險費(fèi)用。此外，如參保人有個人賬戶且有足夠的余額，則可以探索采用基本醫(yī)療保險個人賬戶余額支付大病保險保費(fèi)的方式。

5 運(yùn)行機(jī)制

目前，大病保險是由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦的，但具體形式多種多樣。無論哪一種形式，都有一些體制性或政策性障礙。從保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)選擇過程看，招投標(biāo)程序亟待規(guī)范和完善。如何評價保險公司的服務(wù)能力是一件復(fù)雜的事情，但目前缺乏科學(xué)合理、簡便有效的方法，導(dǎo)致保險公司之間的競爭難以公平合理，而政府則難以找到合適的保險公司。因此要制訂統(tǒng)一的招投標(biāo)規(guī)范，建立科學(xué)合理的評價標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范評標(biāo)行為，以解決困擾各地招投標(biāo)工作的難題。

從委托關(guān)系看，大病保險經(jīng)辦合約的短期性與保險業(yè)務(wù)延續(xù)性之間存在矛盾。大病保險作為一項公共政策，應(yīng)該具有長期性。但是，目前關(guān)于大病保險經(jīng)辦的合約一般不超過三年，雖然有其合理性，但也帶來一些弊端。例如，保險公司開辦大病保險是需要有投入，有的投入需要較長一個時期才能收回成本。如果三年后不做了，必然造成保險公司的浪費(fèi)。同時，合作方頻繁變更會帶來業(yè)務(wù)系統(tǒng)、管理模式的轉(zhuǎn)換，必定會增加政府部門的工作成本和不確定性。因此，要著力消減合約短期性所造成的負(fù)面影響。同時，要建立健全對保險公司的激勵約束機(jī)制，明確政府與保險公司的風(fēng)險分擔(dān)、盈虧共擔(dān)機(jī)制。

從管理體制看，基本醫(yī)療保險各項目實(shí)行地區(qū)統(tǒng)籌，大病保險與之匹配，而保險公司實(shí)行垂直管理（相當(dāng)于全國統(tǒng)籌），這就產(chǎn)生了諸多矛盾。為協(xié)調(diào)各地的政策、數(shù)據(jù)和工作規(guī)范，保險公司需要增加許多成本。如果能夠?qū)⒔y(tǒng)籌層次提高，這些矛盾將會減少。與此同時，需要建立社會保險機(jī)構(gòu)和醫(yī)藥服務(wù)機(jī)構(gòu)與保險公司之間的協(xié)同機(jī)制，將大病風(fēng)險控制的關(guān)口前移，設(shè)計有效的機(jī)制，調(diào)動醫(yī)療衛(wèi)生部門配合大病保險管理的積極性。

[1]陳文輝.我國城鄉(xiāng)居民大病保險發(fā)展模式研究[M].中國經(jīng)濟(jì)出版社,2013,3.

[2]孫祁祥.大病保險：有初更須有終[J].北大保險評論,2013(415).

[3]劉艾琳,趙萍.大病保險一周年考：市場機(jī)制仍待提高[N].21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報道,2013-8-28.

[4]何文炯：社會保險與商業(yè)保險在醫(yī)療保障體系中互促共進(jìn)[J].中國醫(yī)療保險，2013,61(10):23-26.

[5]何文炯,舒文德,張躍華,張詩楠,侯雨薇.浙江省城鄉(xiāng)居民大病保險調(diào)研報告[Z].2014.

[6]何文炯.大病保險運(yùn)行機(jī)制四大問題[J].中國社會保障,2014(6):71-73.