讓醫(yī)保制度在深化改革中走向成熟、定型

文/鄭功成

（本文系作者于2014年6月6日在蘇州舉行的“弘揚‘兩江’精神、完善全民醫(yī)保制度”會議上的主題發(fā)言。)

1 994年，以江蘇鎮(zhèn)江、江西九江兩市啟動醫(yī)療保險改革為標志，我國正式拉開了中央政府直接主導的醫(yī)療保險改革序幕。20年來，我國的醫(yī)療保障制度也從傳統(tǒng)的勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療步入了社會醫(yī)療保險時代。在“兩江醫(yī)改”20周年之際，很有必要進行紀念和回顧。值得紀念是因為“兩江醫(yī)改”事件重大，它是順應國家發(fā)展需要而對傳統(tǒng)醫(yī)保制度進行的全面而深刻的制度變革，當年的醫(yī)改精神值得弘揚；值得回顧的是因為在當前全面深化改革背景下，醫(yī)療保險也面臨著通過進一步深化改革的任務，新的改革需要進一步凝聚共識，而歷史總是能夠啟示今天，并為新時期深化醫(yī)療保險改革提供有價值的參照。

一、20年回顧：“兩江醫(yī)改”的歷史貢獻與歷史局限

如果要對20年前的“兩江”醫(yī)保改革做一個簡要的評價，我認為可以用“方向正確，實踐大膽，有歷史局限”加以概括。

其一，“兩江”醫(yī)保改革確立了基本保障、責任共擔、權利義務相結合、社會化發(fā)展的基本理念并被融入制度安排中。顯然，當時針對的是原有勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療所具有的單方負責、單方權益、單位包辦的傳統(tǒng)制度痼疾，它實現(xiàn)了從超越國情的免費醫(yī)療到提供基本醫(yī)療保障，從政府或企業(yè)單方負責下個人權利義務脫節(jié)到多方分擔責任下的個人權利義務相結合，從醫(yī)療服務供給的板塊結構到社會化醫(yī)療服務，這無疑是正確的改革取向。

其二，“兩江”醫(yī)保改革的實踐內容豐富，包括籌資機制、付費機制、涵蓋人群、保障待遇、醫(yī)療服務機制等均是對原有制度的深刻變革。實踐中的大膽探索表現(xiàn)出了當時推進改革的勇氣與銳氣，足以在我國社會保障改革史上留下深厚的印記。

其三，“兩江”醫(yī)保改革也存在著歷史局限性。一方面，“兩江”醫(yī)改是針對計劃經濟時代形成的勞保醫(yī)療、公費醫(yī)療制度的變革，是醫(yī)療保險制度內部的深刻調整，而今天的醫(yī)改則涵蓋了醫(yī)療衛(wèi)生、醫(yī)院、醫(yī)藥領域的改革。由于當時沒有考慮到同步推進醫(yī)院、醫(yī)藥體制改革，醫(yī)療保險改革孤軍突進的局面無疑具有時代局限性。另一方面，在當時的制度設計中，參照養(yǎng)老保險制度選擇統(tǒng)賬結合模式也明顯有違醫(yī)保制度的大數(shù)法則，而個人自負責任過大（如起付線、封頂線、分擔比例、限付等措施和將家屬剔除在外等）則加重了城鄉(xiāng)居民的疾病后顧之憂，還有退休人員不繳費雖然符合當時的老年人群體利益卻未考慮到制度可持續(xù)發(fā)展的需要。這些不足是在“摸著石頭過河”時代留下的，它表明任何一項制度變革既有其歷史的必然性與合理性，同時也必定有其歷史的局限性。

歷史無法假設，但無論如何，“兩江”醫(yī)保改革作為我國醫(yī)療保險制度變革過程中的重大事件，已經以其開拓性貢獻載入了中國社會保障改革與發(fā)展史冊?！皟山贬t(yī)保改革中存在的不足，則可以警示我們，在今天深化改革中必須保持理性，做到全盤考慮、系統(tǒng)設計、整體聯(lián)動、協(xié)同推進。

二、現(xiàn)實評估：現(xiàn)行醫(yī)保制度的主要成就與缺陷

從“兩江醫(yī)改”迄今已歷20年，期間再歷多次調整，特別是2003年、2007年先后開展農村與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點，2009年、2012年先后實施三年、四年醫(yī)改方案，我國醫(yī)療保險改革與制度建設確實取得了重大進展。其主要成就有目共睹：一是全民醫(yī)保目標基本實現(xiàn)， 90%以上的城鄉(xiāng)居民被分別納入相關醫(yī)療保險制度，普惠性特征已經顯現(xiàn)；二是保障水平得到提高，看病貴的問題得到了緩解，城鄉(xiāng)居民疾病醫(yī)療的后顧之憂大幅減輕；三是社會化程度不斷提升，政府、企業(yè)、個人共同參與籌資，不同程度地分擔著醫(yī)療保險責任，市場機制也在一定程度被引入，表明醫(yī)療保險的社會化特征在不斷增強；四是各地的改革實踐經驗教訓都異常豐富，這應當為進一步深化改革提供了有價值的決策參考。

我國醫(yī)療保險改革取得很大成就是一個客觀事實，但現(xiàn)行制度還存在著諸多缺陷也是一個客觀事實。這些缺陷主要表現(xiàn)在如下幾個方面：

1.傳統(tǒng)的體制性障礙依然存在。部門分割、政策分割、城鄉(xiāng)分割、群體分割的格局并未從根本上改變，這表明計劃經濟時代遺留的體制性障礙仍然深厚，它直接損害著醫(yī)保制度的公平性，弱化了醫(yī)保制度的互濟性，也損害著醫(yī)保制度的運行效率。

2.責任失衡格局事實上在加劇。在責任主體中，政府、企業(yè)的負擔重，個人的負擔輕，如城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的政府補助與個人繳費事實上在進一步失衡，由當初的2：1變成了4：1。在群體之間，職工的負擔重，退休人員不用繳費，這在改革初期是可以理解的政策選擇，但在人均壽命持續(xù)延長和退休年齡偏低的條件下，必然導致繳費群體負擔日益加重、醫(yī)?；鹬Ц秹毫Τ掷m(xù)擴張。這種責任分擔失衡的格局，還會直接影響到醫(yī)保制度發(fā)展的理性。

3.配套的醫(yī)療衛(wèi)生與醫(yī)藥領域改革迄今不能協(xié)同。醫(yī)院改革滯后，醫(yī)藥流通領域無序，醫(yī)療服務浪費嚴重，既嚴重地影響到了醫(yī)保制度正向功能的全面發(fā)揮，也為進一步深化醫(yī)保改革埋下了難以逾越的障礙。時至今日，人們對醫(yī)療服務與醫(yī)藥領域加快改革步伐、加大改革力度呼聲極高，但這兩大領域的行動卻相對遲緩，它又使當前圍繞醫(yī)療保障的社會生態(tài)更加復雜化。

4.以往改革欠成熟留下的不良后遺癥還在束縛著醫(yī)保制度走向成熟、定型。例如，職工個人醫(yī)保賬戶的功能局限甚至負面效應早已顯現(xiàn)，卻迄今仍然未能合理化解；按群體分割的醫(yī)保制度安排，造成了重復交叉等現(xiàn)象并導致資源配置低效，迄今還只能依靠地方局部行動做整合的功課；停留在市、縣低層次的醫(yī)?；鸾y(tǒng)籌既削弱了醫(yī)保制度的互濟性，亦限制了參保者異地就醫(yī)的權益，但省級統(tǒng)籌仍然不見有實質行動；醫(yī)保費率的過分剛性與退休人員不繳費，給醫(yī)保制度的可持續(xù)發(fā)展留下了不確定性，但迄今亦很難做出相應的調整，等等。

所有這些，表明我國雖然在短期內創(chuàng)造了全民醫(yī)保目標基本實現(xiàn)的奇跡，卻無法掩蓋深化醫(yī)保制度改革所面臨的挑戰(zhàn)與困難。

三、2020年展望：構建一個成熟、定型的全民醫(yī)保體系

我們不能苛求在“摸著石頭過河”年代“兩江”試點就應當拿出盡善盡美的醫(yī)保改革方案，但我們有理由期待，新時期的深化改革能夠更具理性與建設性。因為對原有制度進行試驗性改革和真正建成一個成熟、定型的新醫(yī)保制度雖然一脈相承，但又有區(qū)別，試驗性改革可能走彎路，可以交學費、付代價，影響的范圍卻能夠控制，而一個成熟、定型的制度安排卻很難再做重大調整，20年前的機會已經不可能重現(xiàn)。而“兩江”醫(yī)保改革過去20年了，我國醫(yī)療保險制度還仍然處于欠成熟狀態(tài)，深化改革亦面臨著新的分歧，不能不說是一種遺憾。

三中全會決定已經明確，重要領域、關鍵環(huán)節(jié)的改革在2020年要走向成熟、定型。醫(yī)保作為關乎全民切身利益的制度安排，肩負解除城鄉(xiāng)居民疾病后顧之憂并提供穩(wěn)定安全預期的重大責任，應屬重要領域、關鍵環(huán)節(jié)。因此，深化醫(yī)改的目標就是讓這一制度走向成熟、定型。為此，特別需要在以下幾個方面下功夫：

1.重樹“兩江”醫(yī)保改革的勇氣。現(xiàn)在是局部在動、全局未動，地方在動、國家層級還未動，而醫(yī)保領域又出現(xiàn)了一些讓人擔憂的現(xiàn)象。在中央再三明確全面深化改革的決心和促使重點領域、關鍵環(huán)節(jié)在2020年前走向成熟、定型的目標要求下，我認為不能再受傳統(tǒng)體制的束縛，不能再耽誤改革時機。因此，需要重新樹立當年“兩江”醫(yī)保改革的勇氣，圍繞如何建設一個更加公平、可持續(xù)的成熟醫(yī)保制度，摒棄門戶之見，真正深入調研，理性思考，盡快出臺新的深化醫(yī)保改革方案。

2.堅持正確的改革方向。這就是“兩江”醫(yī)保改革中確立的基本保障、責任共擔、權利與義務相結合、社會化發(fā)展的方向。在此，不需要批評免費醫(yī)療的不足，它或許是我國未來的發(fā)展選項，但全民免費醫(yī)療需要相應的國力長久支撐，也需要全體國民的共同覺悟，還需要能夠避免醫(yī)療浪費現(xiàn)象的科學、合理的運行機制，很顯然，我國當前還不具備這樣的條件。在不具備這些條件的情形下，與其畫餅充饑，不如先扎扎實實建好社會醫(yī)療保險制度。退一萬步說，即使將來采取全民免費醫(yī)療，從社會醫(yī)療保險過渡到全民免費醫(yī)療也是國民福利增長，而一旦全民免費醫(yī)療重蹈當年公費醫(yī)療的覆轍，要再回到責任共擔的社會醫(yī)療保險將難于上青天。因此，新時期深化醫(yī)療保險改革必須堅持適合國情、適應時代的正確方向，這就是在優(yōu)化現(xiàn)行制度安排的條件下讓社會醫(yī)療保險走向成熟、定型。

3.加快推進制度整合。我國醫(yī)療保險改革的最終目標是建成全國統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，即從群體分割走向真正意義上的全民保險，讓全民同享一個制度的保障。它要求城鄉(xiāng)一體、全民一體、監(jiān)管一體、經辦一體，是一個制度、一個基金、一部門主管、一套機構經辦。凡是符合城鄉(xiāng)一體化、全民一體化、監(jiān)管一體化、經辦一體化的做法都應當是符合制度客觀發(fā)展規(guī)律的正確取向，反之，則是違背制度客觀規(guī)律的取向。

4.逐步走向責任均衡。當務之急是需要穩(wěn)定政府責任，提升個人責任，取消個人賬戶，確立終身繳費，確?；颈Ｕ?。在政府責任方面，應當將政府補貼責任相對固化比例，以便讓各級政府心中有數(shù)，同時也為這一制度的自主運行創(chuàng)造條件。個人繳費宜與政府、雇主負擔相當，責任的相對均衡將增加人們對制度預期的理性，從而也就增進了制度發(fā)展的理性。職工醫(yī)保中的個人賬戶宜盡快制定化解措施，可以與終身繳費機制的確立聯(lián)動。如果在籌資機制上走向公平，責任分擔更趨合理，互濟性得到強化，就可以預期制度將朝著更加公平、可持續(xù)的方向發(fā)展。

5.有序構筑多層次體系。目前我國已經在理論上確立了基本醫(yī)保、醫(yī)療救助、商業(yè)性健康保險三個層次的醫(yī)療保障體系，但政府負責的醫(yī)療救助、勞資（或政府與居民）為主分責的基本醫(yī)療保險、市場負責的商業(yè)健康保險三個層次之間的責任邊界并不清晰，近年來更出現(xiàn)了社會醫(yī)療保險與商業(yè)健康保險在不同層次上無序競爭的現(xiàn)象。因此，深化改革的關鍵在于厘清各層次的責任邊界，讓三種機制在各自負責的范圍與層次上發(fā)揮作用。

6.盡快實現(xiàn)大協(xié)同。醫(yī)院改革不成功，醫(yī)藥領域改革不成功，醫(yī)療保險也不可能單獨走向成熟；多層次的醫(yī)保體系如果殘缺不全，社會醫(yī)療保險同樣無法實現(xiàn)定型。因此，推進公立醫(yī)院改革已經成為當務之急，但醫(yī)院改革不宜將醫(yī)生作為改革對象，而要將傳統(tǒng)的體制、機制作為改革對象，而合理規(guī)劃布局醫(yī)療衛(wèi)生資源、真正讓公立醫(yī)院回歸公益、切斷醫(yī)療行為與醫(yī)院及個人利益緊密相關的鏈條，同時讓社會醫(yī)療或私人醫(yī)療系統(tǒng)得到健康發(fā)展，讓醫(yī)生具有較高陽光收入并成為受人尊敬的職業(yè)，可能是更優(yōu)的選項。在多層次醫(yī)保體系中，重點應當是補上真正意義的商業(yè)健康保險。而構筑公共衛(wèi)生與醫(yī)療保險相配合，疾病預防、疾病治療、康復與護理等有機聯(lián)動的大衛(wèi)生格局，無疑是全面解除城鄉(xiāng)居民疾病后顧之憂并確保國民健康素質持續(xù)得到提升的必要舉措。

總之，醫(yī)保制度是現(xiàn)代社保體系中的支柱性制度安排，也是關乎全民切身利益的重大制度安排。我們急切需要通過全面深化改革，讓社會醫(yī)療保險為主體的多層次醫(yī)療保障體系走向成熟、定型。