手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生因素與醫(yī)療過錯鑒定

邱云亮

（1.南京森林警察學院刑事科學技術(shù)系，江蘇南京210046；2.國家林業(yè)局森林公安司法鑒定中心，江蘇南京210046）

1 引言

在臨床實踐中，外科手術(shù)經(jīng)常是一種不可或缺的治療手段[1-2]。因手術(shù)并發(fā)癥而導致的醫(yī)患糾紛在實務(wù)中占了很大的比重，筆者對近三年參與鑒定過的109例醫(yī)療損害案例進行了統(tǒng)計，其中涉及到手術(shù)并發(fā)癥的占了82例，占比75%以上。發(fā)生并發(fā)癥的原因復雜多樣，為能科學、客觀地評判手術(shù)并發(fā)癥，有必要對手術(shù)并發(fā)癥產(chǎn)生的原因進行歸納分析，藉此對手術(shù)者的診療行為設(shè)立評判標準。

2 手術(shù)并發(fā)癥

2.1 概述

并發(fā)癥是指在原發(fā)疾病的基礎(chǔ)上，由另外的因素引起的新的疾病的稱謂[1-3]。手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生無疑與外科手術(shù)有關(guān)，且先有一種需要手術(shù)治療的原發(fā)?。ɑA(chǔ)?。Ｈ鐚嵤┩饪剖中g(shù)時，手術(shù)切口感染就是手術(shù)治療過程中常見的并發(fā)癥[1]。再如腦血管瘤患者，在行血管瘤切除術(shù)時，腦血管出血也是一個嚴重的并發(fā)癥。上述情況都是在治療原發(fā)病的同時又帶來了新的損害。筆者綜合了國內(nèi)外學者的各種觀點后，將外科手術(shù)并發(fā)癥的定義概括為：在應(yīng)用外科手術(shù)治療某一種原發(fā)病即基礎(chǔ)病的過程中，由于手術(shù)創(chuàng)傷、機體抵御疾病能力減退、機體特異質(zhì)或機體解剖變異、手術(shù)操作失誤、或者其它由手術(shù)所帶來的身體綜合因素改變等，使機體遭受到的新?lián)p害。按照手術(shù)并發(fā)癥的定義，可以將手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因歸結(jié)于兩個方面：醫(yī)療方面與患者方面。

2.2 手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生因素

2.2.1 醫(yī)療方面的因素

（1）手術(shù)人員責任心不強。很多手術(shù)者可能發(fā)現(xiàn)一個現(xiàn)象：在很多重大、甚至疑難外科手術(shù)中沒有出現(xiàn)并發(fā)癥，更多的并發(fā)癥反而發(fā)生在一般的常規(guī)手術(shù)中[1-3]。究其原因，這是因為手術(shù)人員在一般常規(guī)手術(shù)中，更容易疏忽大意，不履行規(guī)章制度所致。例如，一急性闌尾炎患者手術(shù)后3個月因腹部疼痛，B超檢查發(fā)現(xiàn)腹部有異常包塊，剖腹探查見包塊內(nèi)有紗布一塊，系手術(shù)時遺留在腹腔內(nèi)的。此例闌尾切除術(shù)雖然是簡單的手術(shù)，但因手術(shù)者的粗心大意，給患者造成了巨大的痛苦。該例充分說明，術(shù)者的責任心在手術(shù)中至關(guān)重要。

（2）手術(shù)者醫(yī)學基礎(chǔ)知識欠缺、技術(shù)生疏。眾所周知，外科醫(yī)生的術(shù)式選擇、術(shù)中及術(shù)后的處理均離不開醫(yī)學基礎(chǔ)知識[2]。在醫(yī)療實踐中，有些外科醫(yī)師在術(shù)中對正常的解剖關(guān)系不甚清楚，因此導致手術(shù)并發(fā)癥的案例并不鮮見，常見的有血管、神經(jīng)損傷等[2]。雖然外科手術(shù)的種類繁多，但它們有基本的操作規(guī)范，有的醫(yī)生外科手術(shù)基本功較差，忽視細節(jié)的處理，也往往造成一些并發(fā)癥的發(fā)生。如術(shù)中結(jié)扎縫合血管不可靠；小動脈斷端痙攣收縮未被發(fā)現(xiàn)；縫合切口前未仔細檢查等。再如一些癌癥的術(shù)后轉(zhuǎn)移，固然有其自身的因素，但有可能系手術(shù)時“無瘤技術(shù)”掌握不嚴格，而使癌細胞進入血管或者使癌細胞從瘤體上脫落到其它部位引起種植所致。上述情況也從一個側(cè)面反映出手術(shù)者的基礎(chǔ)知識是否扎實及技術(shù)操作是否熟練與手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生也有著緊密的聯(lián)系。

（3）診斷失誤。診斷失誤是臨床各科都有的一種現(xiàn)象[5-7]，在以手術(shù)為主要治療手段的外科，由于診斷失誤而導致的后果可能更為嚴重。診斷失誤的原因有很多，如臨床思維狹隘，過多局限于本?？频念I(lǐng)域內(nèi)，被疾病的假象誤導而產(chǎn)生誤診；再如臨床輔助檢查是臨床診斷的重要依據(jù)，但如果完全依賴輔助檢查，在其出現(xiàn)偏差或誤導時就會對病情缺乏客觀的分析，相應(yīng)的手術(shù)方案的制定就會受到影響，此時手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生就很難避免。

（4）術(shù)后護理缺陷。護理人員術(shù)后護理技術(shù)欠佳，觀察操作錯誤，是導致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的一個不容忽視的因素。筆者列舉兩個因護理缺陷導致嚴重后果的典型案例：一例顱腦損傷患者手術(shù)后，按照醫(yī)療規(guī)范，術(shù)后應(yīng)密切觀察其瞳孔及生命體征，夜班護士純粹為了應(yīng)付醫(yī)囑，只在接班時觀察測量一次，以后的數(shù)據(jù)完全是想當然的記錄，交接班時發(fā)現(xiàn)病人已因腦疝形成而死亡，病人瞳孔何時散大、生命體征何時消失卻渾然不知。另有一例，一患者因食管癌而行食管中段切除術(shù)，術(shù)后病人因行胃腸減壓及間斷給氧，雙鼻腔各放置了一只橡皮管，值班護士誤將氧氣瓶和胃管相接，造成食管前壁破裂，并發(fā)支氣管胸膜瘺而死亡。醫(yī)學界普遍認為，術(shù)后護理是否規(guī)范與很多患者術(shù)后的恢復效果密切相關(guān)。

2.2.2 患者方面的因素

（1）解剖變異。患者機體的解剖變異常會導致手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。通常人體器官均有著正常的位置、形態(tài)和組織結(jié)構(gòu)，但因個體發(fā)育不同可存在著解剖學上的差異[4]。在手術(shù)過程中忽視這種差異就有可能導致并發(fā)癥的發(fā)生。據(jù)統(tǒng)計，與外科手術(shù)有關(guān)的變異主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①神經(jīng)走行異常。如喉返神經(jīng)的走行有各種變異，甲狀腺手術(shù)時就會增加喉返神經(jīng)損傷的幾率。②血管走行異常。手術(shù)會導致誤傷血管而引起出血等。③器官的形態(tài)或位置異常。如異位腎可位于盆腔內(nèi)[1-2，4]，給實施相應(yīng)手術(shù)造成較大困難。④病理改變所致的變異。例如食管癌，若腫瘤侵犯到纖維膜面，與其前面的主動脈形成粘連，使得該部位解剖結(jié)構(gòu)不清，手術(shù)時就有可能損傷氣管或者大血管。⑤先天畸形。消化系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)的畸形，若在術(shù)前沒有得到明確診斷，術(shù)中也極易導致并發(fā)癥的發(fā)生。

（2）個體體質(zhì)差異。在完全符合診療規(guī)范的情況下，外科醫(yī)師仍然會面臨著術(shù)后感染、昏迷病人的肺部感染等等問題，這些并發(fā)癥問題與患者的個體免疫功能、年齡、病情等均有一定的關(guān)系[1-2]。個體體質(zhì)差異主要表現(xiàn)在以下幾個方面：①免疫功能狀態(tài)。非醫(yī)源性的創(chuàng)傷或單純的手術(shù)創(chuàng)傷，均可致全身的應(yīng)激反應(yīng)及機體的免疫功能減弱。②年齡差異。不同年齡的人群抗病能力不同，年輕人免疫功能強，其抗病能力相應(yīng)也強；兒童的器官系統(tǒng)發(fā)育尚未完善，其免疫能力及抗病能力相對較低；而老年人因生理機能衰退，其應(yīng)激能力及抵抗疾病的能力亦會下降。③病情輕重。在基本相同條件下，病情輕重與其免疫功能的強弱存在相關(guān)性。

3 手術(shù)并發(fā)癥的預防與醫(yī)療過錯鑒定

3.1 手術(shù)并發(fā)癥的可預見性、可防范性

手術(shù)并發(fā)癥的危害已毋容置疑，作為手術(shù)者應(yīng)力求避免手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著臨床醫(yī)學的發(fā)展，目前絕大部分的手術(shù)并發(fā)癥是可以預見的，其中相當部分又是可以避免的。如手術(shù)感染，1865年法國科學家Pasteur為此創(chuàng)立了感染性疾病的細菌理論，1886年德國醫(yī)師Bergmann完善了無菌技術(shù)，1928年Fleming發(fā)現(xiàn)青霉素，1941年Florey首先應(yīng)用青霉素[3]使得手術(shù)感染得到有效控制，而在此之前手術(shù)感染幾乎不可避免。

如前文所述，絕大部分手術(shù)并發(fā)癥是可以被認知的。筆者認為，從手術(shù)并發(fā)癥可以被認知的角度考量，隨著科學的進步，人們就可能對其進行有效的預防。認識到手術(shù)并發(fā)癥的可預見性和可防范性，不僅在臨床醫(yī)學而且在醫(yī)療損害司法鑒定理論及實踐中都有極其重要的意義。

3.2 手術(shù)并發(fā)癥的醫(yī)療過錯判斷

根據(jù)現(xiàn)行的法律法規(guī)，診療行為是否存在過錯是判斷醫(yī)方承擔責任的前提，從手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生的原因來看，在一定條件下，只要醫(yī)務(wù)人員加以充分的注意并采取積極有效的防范措施，并發(fā)癥在一定程度上是可以避免的[1-3，5-14]。認清手術(shù)并發(fā)癥的本質(zhì)及其發(fā)生的原因，對于客觀、科學評價醫(yī)療行為對于手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生是否存在過錯以及過錯程度是至關(guān)重要的。

在醫(yī)療損害的司法鑒定中，如何判斷醫(yī)療行為是否存在過錯，筆者建議，對此要依據(jù)一定的標準并和專業(yè)性分析相結(jié)合，且重點要審核手術(shù)人員的下列注意義務(wù)。

3.2.1 并發(fā)癥的術(shù)前預見義務(wù)

并發(fā)癥通常是可以預見的，如果應(yīng)當預見而未能預見，則說明醫(yī)務(wù)人員未能盡到結(jié)果預見義務(wù)而存在醫(yī)療過錯[8-14]。如食管癌切除術(shù)而行的食管胃吻合術(shù)，術(shù)后可能會發(fā)生吻合口瘺；甲狀腺手術(shù)可能會損傷喉返神經(jīng)等。預見性是建立在手術(shù)者的醫(yī)學理論知識水平之上的，作為一個具有資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師，通常都應(yīng)該經(jīng)歷過正規(guī)醫(yī)學院校的學習，對于教科書、臨床診療指南以及權(quán)威的外科學專著的相關(guān)理論應(yīng)當掌握，這些文獻中所論述的手術(shù)并發(fā)癥屬于應(yīng)知曉的基本理論之一。他們的差距更多體現(xiàn)在動手操作的能力上，具體表現(xiàn)為手術(shù)經(jīng)驗是否豐富、操作是否熟練以及處理措施是否得當?shù)确矫嫔?，較高水準的手術(shù)者甚至還有一些自己獨到的技巧。假設(shè)，一個通曉醫(yī)學基本理論的人，可能實際上他的手術(shù)操作能力很差，甚至從來沒有為他人實施過手術(shù)治療，但是他知道某種手術(shù)可能會導致什么樣的并發(fā)癥，此時對于手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生他是具備預見能力的。根據(jù)上述分析，筆者建議：預見義務(wù)應(yīng)當采用嚴格的“醫(yī)學水平”標準[10]。該標準是指在現(xiàn)時條件下臨床實踐中醫(yī)學的基本原理，具體而言，是指外科學教科書、臨床診療指南以及權(quán)威的外科學專著所載的醫(yī)學理論。對于手術(shù)者而言，上述文獻中論及的手術(shù)并發(fā)癥應(yīng)當在預見的范圍之內(nèi)，但不應(yīng)包括醫(yī)學期刊或者醫(yī)學循證網(wǎng)站上的學術(shù)論文或?qū)W術(shù)探討，更不應(yīng)包含存在爭議的學術(shù)觀點。這與英美法系“合理的專家”標準[10]有著相近似的含義。

3.2.2 并發(fā)癥防范、救治義務(wù)

術(shù)前預見是回避并發(fā)癥的前提，有效防范是最終目的。同預見義務(wù)一樣，防范義務(wù)也應(yīng)有相應(yīng)的判斷標準[10-11，13]。如前文所述，預見義務(wù)是建立在醫(yī)學基本理論之上的，作為一位有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)工作者，只要知曉該理論就應(yīng)當知道相應(yīng)的并發(fā)癥，但防范義務(wù)與之有著較大的差異，它更多體現(xiàn)的是手術(shù)者的動手操作能力（當然需要醫(yī)學理論的支撐），暨國內(nèi)很多法律、法規(guī)及診療規(guī)范中所談到的“醫(yī)療水平”。如《中華人民共和國侵權(quán)責任法》第五十七條規(guī)定：“醫(yī)務(wù)人員在診療活動中未盡到與當時的醫(yī)療水平相應(yīng)的診療義務(wù)，造成患者損害的，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當承擔賠償責任。”該法第六十條中規(guī)定：“患者有損害，因下列情形之一的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔賠償責任…（三）限于當時的醫(yī)療水平難以診療”；根據(jù)上述的這些規(guī)定，可知我國目前在認定醫(yī)療技術(shù)過錯時采用的是當時的 “醫(yī)療水平”標準，而不是“醫(yī)學水平”標準?！搬t(yī)療水平”會因手術(shù)者的臨床經(jīng)驗、操作熟練程度、手術(shù)中的處置技巧以及醫(yī)療設(shè)備的先進性等不同而不同。筆者認為，在考量“醫(yī)療水平”時必須遵循的原則：合理的、謹慎的手術(shù)人員應(yīng)該具有必要的技術(shù)和能力，必須按照診療護理規(guī)范、常規(guī)去給患者提供診療服務(wù)，這與日本“合理醫(yī)師”標準有著很多相同點。

在并發(fā)癥發(fā)生后，手術(shù)人員是否采取積極的措施以防止損害后果的擴大，也是判斷其過錯程度的一個重要因素?！缎l(wèi)生部關(guān)于做好〈侵權(quán)責任法〉貫徹實施工作的通知》中明確要求：“一旦發(fā)生醫(yī)療損害，醫(yī)療機構(gòu)要立即采取積極有效的救治措施，將對患者的損害降到最低?！边€以甲狀腺手術(shù)中喉返神經(jīng)損傷為例，因牽拉、血腫壓迫所致喉返神經(jīng)損傷若及時采取積極措施處理，一般可以在3～6個月內(nèi)得以恢復，否則，后果將很嚴重。因此，醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生后都應(yīng)當采取積極的救治措施來降低損害后果。

3.2.3 并發(fā)癥避免的相對性

有些情況下，由于病情本身的復雜性及患者個體差異的存在，一些手術(shù)并發(fā)癥確實是難以預見，有時又因當前醫(yī)療水平的局限，雖然能夠預見卻往往難以避免。由此可見，手術(shù)并發(fā)癥的可避免性是相對的，有時即使醫(yī)務(wù)人員予以充分的注意并采取預防措施仍難以避免并發(fā)癥的發(fā)生。例如，甲狀腺腫物與周圍神經(jīng)粘連非常密切，在切除過程中往往難以避免神經(jīng)損傷的發(fā)生。此時只要醫(yī)務(wù)人員在手術(shù)中嚴格遵守了技術(shù)操作規(guī)范，并對不良后果的發(fā)生給予了充分的注意，無論采用“合理的專家標準”或是“合理醫(yī)師標準”進行判斷均不會得出不同的結(jié)論，那么醫(yī)務(wù)人員就無需承擔責任。即，在醫(yī)療損害司法鑒定中就不應(yīng)認定醫(yī)療行為存在過錯。

3.2.4 并發(fā)癥的告知義務(wù)

國內(nèi)外很多學者認為，是否盡到了告知義務(wù)也應(yīng)該作為診療行為是否存在過錯的一個因素。筆者認為此觀點值得商榷，手術(shù)者是否盡到告知義務(wù)，體現(xiàn)的是法律層面患者的知情權(quán)，更多屬病歷書寫規(guī)范的一種要求，而手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生本質(zhì)上不會被知情權(quán)左右或影響。換言之，并發(fā)癥的發(fā)生與否并不受是否告知患方而發(fā)生變化。比如，肝臟切除手術(shù)導致的術(shù)中出血這種并發(fā)癥，手術(shù)者在術(shù)前已經(jīng)有了明確的預見，在術(shù)中亦履行了高度的注意義務(wù)并采取了當前醫(yī)療水平所能采取的任何積極措施，但術(shù)中出血還是不可避免的發(fā)生了，患者因此而死亡。此時我們就不能認為患者的死亡與醫(yī)療機構(gòu)沒有履行告知義務(wù)有關(guān)聯(lián)。若據(jù)此認定：醫(yī)方未履行告知義務(wù)，醫(yī)方的診療行為存在過錯，在患者死亡的原因力中承擔一定的比例。這樣的結(jié)論是有失偏頗的，是對社會（法律）層面判斷和技術(shù)層面判斷的混淆（當然也不能排除兩者有時存在混同現(xiàn)象）。筆者以為，未履行手術(shù)并發(fā)癥告知義務(wù)侵犯了患者的知情權(quán)，應(yīng)從管理層面上受到行政管理部門的行政處罰或者醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部的處分，在社會（法律）層面上承擔的應(yīng)是諸如賠禮道歉之類的民事義務(wù)；而不能據(jù)此作為鑒定人認定醫(yī)方的醫(yī)療行為（技術(shù)層面）存在過錯并與不良損害后果之間存在因果關(guān)系而承擔巨額的賠償。

4 結(jié)語

外科手術(shù)并發(fā)癥過去有，現(xiàn)在有，將來必定也還有。隨著醫(yī)學科學的發(fā)展，舊的并發(fā)癥會減少或消失，而新的并發(fā)癥可能還會出現(xiàn)[1-3，14-15]。因此，手術(shù)并發(fā)癥判斷應(yīng)在科學分析的基礎(chǔ)上再遵循一定的原則，通過專業(yè)的視角來考量。通常理論和實踐有著一定的距離，相應(yīng)的醫(yī)學理論與醫(yī)療技術(shù)也往往會存在一些差異。合理掌控“醫(yī)學水平”和“醫(yī)療水平”的內(nèi)涵以及它們的平衡點，綜合考量“醫(yī)學水平”和“醫(yī)療水平”是科學評價手術(shù)并發(fā)癥的的關(guān)鍵。

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