醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)按病種定額付費(fèi)政策的認(rèn)知現(xiàn)狀
——以四川省成都市為例

譚貴泓 任曉暉 劉志軍 李寧秀 王 婧

四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院 四川成都 610041

·醫(yī)療保障·

醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)按病種定額付費(fèi)政策的認(rèn)知現(xiàn)狀
——以四川省成都市為例

譚貴泓*任曉暉 劉志軍 李寧秀 王 婧

四川大學(xué)華西公共衛(wèi)生學(xué)院 四川成都 610041

目的：了解醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)按病種定額付費(fèi)政策的認(rèn)知現(xiàn)狀，為進(jìn)一步完善相關(guān)政策提供依據(jù)。方法：采用半結(jié)構(gòu)式訪(fǎng)談方法，對(duì)9家醫(yī)院38名工作人員和患者進(jìn)行深入訪(fǎng)談。結(jié)果：各級(jí)醫(yī)院積極執(zhí)行按病種定額付費(fèi)政策，并制定了相應(yīng)的費(fèi)用控制和管理措施，但各醫(yī)院按病種定額結(jié)算的病例比例較低，在執(zhí)行過(guò)程中存在著對(duì)病例納入依據(jù)認(rèn)識(shí)不一致、醫(yī)療服務(wù)提供方認(rèn)為費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)制定較為籠統(tǒng)等問(wèn)題。結(jié)論：成都市按病種定額付費(fèi)取得了一定成效，但也存在一些問(wèn)題，需根據(jù)病種費(fèi)用信息測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，完善按病種定額付費(fèi)結(jié)算方式；進(jìn)一步明確按病種定額付費(fèi)病例的納入依據(jù)和原則；逐步增加按病種定額付費(fèi)疾病的種類(lèi)；加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的監(jiān)管力度；引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供方建立有效的激勵(lì)機(jī)制。

按病種定額付費(fèi)； 效果； 評(píng)估； 深入訪(fǎng)談

新一輪醫(yī)改明確提出通過(guò)不斷擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面，實(shí)現(xiàn)全民參保。而改革和優(yōu)化醫(yī)保支付制度是其關(guān)鍵。2011年國(guó)家發(fā)改委明確提出要推進(jìn)醫(yī)保支付方式改革，切實(shí)發(fā)揮醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用和醫(yī)療質(zhì)量的控制作用。其中把醫(yī)保支付方式改革作為促進(jìn)醫(yī)藥改革、醫(yī)療改革的一個(gè)有力措施，更加凸現(xiàn)了醫(yī)保支付制度改革的迫切性。[1-3]

國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，按病種付費(fèi)能夠更全面、有效控制疾病診療成本，節(jié)約醫(yī)療資源。[4]2004年在天津、遼寧等地探索按病種收費(fèi)管理試點(diǎn)，取得了一定的成效。但我國(guó)按病種付費(fèi)尚處于試點(diǎn)階段，大范圍內(nèi)實(shí)施按病種付費(fèi)的效果尚不明確。[5-8]2011年5月1日，四川省成都市人力資源和社會(huì)保障局對(duì)部分疾病實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)按病種定額付費(fèi)，其費(fèi)用控制、診療行為規(guī)范的效果，尤其是利益相關(guān)主體的認(rèn)知態(tài)度如何，關(guān)系到該政策能否進(jìn)一步順利推行。為了更加深入的了解醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)按病種付費(fèi)制度的認(rèn)知和態(tài)度，本研究采取個(gè)人深入訪(fǎng)談方式，以期為進(jìn)一步完善相關(guān)政策提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

本研究于2012年4～5月采用立意抽樣的方法調(diào)查了成都市執(zhí)行按病種付費(fèi)政策的9家醫(yī)院，其中三甲醫(yī)院6家，三乙醫(yī)院1家，二甲醫(yī)院2家；綜合醫(yī)院7家，專(zhuān)科醫(yī)院2家。對(duì)每家醫(yī)院的醫(yī)?？浦魅位蛳嚓P(guān)負(fù)責(zé)人、醫(yī)護(hù)人員、患者進(jìn)行深入訪(fǎng)談。其中醫(yī)保科主任或相關(guān)負(fù)責(zé)人9人，醫(yī)生18人，護(hù)士3人，患者8人，共計(jì)38人。

1.2 研究方法

按病種定額付費(fèi)政策主要涉及醫(yī)療保險(xiǎn)管理部門(mén)、醫(yī)療服務(wù)提供方和患者三方的利益，而醫(yī)療服務(wù)提供方是樞紐，為適應(yīng)新的付費(fèi)方式，醫(yī)療服務(wù)提供方在疾病診治流程、診治方式、信息系統(tǒng)管理、醫(yī)患溝通、收入分配等方面均要進(jìn)行調(diào)整，同時(shí)還要面對(duì)政策中未細(xì)化的一些特殊病例[9-11]。為了解按病種付費(fèi)政策對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的影響，本研究主要訪(fǎng)談如下內(nèi)容：(1)機(jī)構(gòu)執(zhí)行按病種定額付費(fèi)政策的現(xiàn)狀；(2)機(jī)構(gòu)在推行按病種定額付費(fèi)上的管理措施；(3)按病種定額付費(fèi)對(duì)機(jī)構(gòu)或個(gè)人的影響；(4)對(duì)按病種付費(fèi)政策的意見(jiàn)和建議。通過(guò)對(duì)訪(fǎng)談資料進(jìn)行轉(zhuǎn)錄、整理、分類(lèi)和歸納分析，發(fā)現(xiàn)政策執(zhí)行中存在的問(wèn)題，并提出相應(yīng)的對(duì)策。

2 結(jié)果

2.1 按病種定額付費(fèi)政策的執(zhí)行現(xiàn)狀

2011年5月，成都市醫(yī)保部門(mén)出臺(tái)相關(guān)政策，在二級(jí)及以上醫(yī)院部分疾病(包括急性闌尾炎、急性乳腺炎和子宮肌瘤等10種疾病)實(shí)行按病種定額付費(fèi)。參保人員發(fā)生的符合按病種定額付費(fèi)的住院醫(yī)療費(fèi)用，屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大病醫(yī)療互助補(bǔ)充保險(xiǎn)資金定額支付的部分，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算；屬于個(gè)人承擔(dān)的部分，由本人和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)定額結(jié)算。定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格按照按病種定額付費(fèi)基本服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行檢查、治療，因參保人員病情需要增加的服務(wù)項(xiàng)目不得向參保人員另行收取費(fèi)用。

2.1.1 病例的納入依據(jù)

大部分(7/9)醫(yī)院表示，除了特發(fā)性血小板減少性紫癜和自發(fā)性氣胸(內(nèi)科保守治療)外，患者有一個(gè)診斷和手術(shù)名稱(chēng)同按病種定額付費(fèi)政策規(guī)定的疾病名稱(chēng)和手術(shù)名稱(chēng)一致時(shí)，不論此診斷為第幾診斷，系統(tǒng)自動(dòng)將其納入按病種定額結(jié)算；但也有少數(shù)被訪(fǎng)醫(yī)院以出院第一診斷為納入依據(jù)。

2.1.2 對(duì)按病種定額付費(fèi)病例的費(fèi)用控制

為了應(yīng)對(duì)費(fèi)用支付方式的改變，各醫(yī)院通過(guò)加強(qiáng)診療規(guī)范、限制一次性耗材、高值耗材使用、加快床日周轉(zhuǎn)、盡量執(zhí)行臨床路徑等措施，實(shí)現(xiàn)費(fèi)用的控制。各家醫(yī)院多依據(jù)原衛(wèi)生部臨床路徑自制科室內(nèi)部的診療規(guī)范，或直接依據(jù)原衛(wèi)生部的臨床路徑對(duì)患者進(jìn)行治療，從檢查到用藥，費(fèi)用控制貫穿于診療全程。

2.1.3 針對(duì)特殊病例的費(fèi)用結(jié)算

針對(duì)一些特殊病例，被訪(fǎng)談醫(yī)院一般多采用如下費(fèi)用結(jié)算辦法：(1)對(duì)于既患有按病種付費(fèi)疾病又患有按項(xiàng)目付費(fèi)疾病的患者，一是將其排除在按病種付費(fèi)之外，采取按項(xiàng)目結(jié)算；二是仍然將其納入按病種付費(fèi)；三是將費(fèi)用轉(zhuǎn)嫁至門(mén)診或者分解住院。(2)針對(duì)重癥患者的費(fèi)用結(jié)算辦法，一般將其退出按病種付費(fèi)，或者仍然納入按病種付費(fèi)但分解住院。(3)對(duì)于患有兩種及以上按病種付費(fèi)疾病而需要一并治療的患者，主要按定額高的病種標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用結(jié)算，超出部分由醫(yī)院和科室共同承擔(dān)，但也有些醫(yī)院通過(guò)分解住院來(lái)處理這類(lèi)病例。

2.1.4 對(duì)患者的告知情況

即使在同一家醫(yī)院，不同科室甚至同一科室不同醫(yī)生的具體做法均缺乏一致性。并非所有醫(yī)生都會(huì)告訴患者其費(fèi)用結(jié)算辦法，即告訴患者其支付方式，其告知的原因也不同，大多是：(1)為了避免醫(yī)患糾紛；(2)有些藥物屬于自費(fèi)類(lèi)藥品，須和患者說(shuō)明其費(fèi)用結(jié)算問(wèn)題；(3)使費(fèi)用將要超額的病例及時(shí)出院。

而選擇不告知患者的原因?yàn)椋?1)為了避免醫(yī)患糾紛，如知曉自己是定額結(jié)算的患者可能會(huì)質(zhì)疑醫(yī)生的醫(yī)療處置，對(duì)醫(yī)療過(guò)程產(chǎn)生不信任，甚至有些患者認(rèn)為定額結(jié)算會(huì)讓醫(yī)護(hù)人員對(duì)其產(chǎn)生歧視，從而對(duì)治療產(chǎn)生負(fù)面影響。(2)若事先告知患者其住院只需繳納定額費(fèi)用，而與實(shí)際發(fā)生費(fèi)用無(wú)關(guān)，則有相當(dāng)比例患者可能會(huì)選擇延長(zhǎng)住院時(shí)間，要求醫(yī)生解決自身的其他疾病。

而對(duì)患者的訪(fǎng)談結(jié)果顯示，患者對(duì)按病種定額付費(fèi)政策的關(guān)注度不高，加上大部分患者都沒(méi)有被告知費(fèi)用支付方式和額度等相關(guān)信息，因此被訪(fǎng)患者大多不知道自己的費(fèi)用支付方式。

2.1.5 管理措施

所有被訪(fǎng)醫(yī)院均對(duì)相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展過(guò)宣傳和培訓(xùn)，并組織相關(guān)人員對(duì)本院各病種費(fèi)用進(jìn)行了核算，制定了相應(yīng)的費(fèi)用控制方案。在具體操作過(guò)程中，一旦費(fèi)用超過(guò)定額，醫(yī)?？乒ぷ魅藛T會(huì)立刻向醫(yī)護(hù)人員反映，要求其對(duì)費(fèi)用進(jìn)行控制，并在工作總結(jié)會(huì)上對(duì)按病種付費(fèi)執(zhí)行較好的科室進(jìn)行表?yè)P(yáng)。同時(shí)多數(shù)醫(yī)院相應(yīng)調(diào)整或?qū)⒁{(diào)整內(nèi)部分配制度，如將按病種付費(fèi)的執(zhí)行情況與科室的績(jī)效掛鉤，或根據(jù)按病種付費(fèi)的執(zhí)行情況給予相應(yīng)的獎(jiǎng)懲。

2.2 對(duì)按病種定額付費(fèi)政策影響的認(rèn)知

2.2.1 對(duì)醫(yī)院經(jīng)濟(jì)效益的影響

多數(shù)(5/9)醫(yī)院醫(yī)?？浦魅握J(rèn)為執(zhí)行按病種定額付費(fèi)影響了醫(yī)院在此病種上的經(jīng)濟(jì)效益，這是因?yàn)椋?1)醫(yī)院所接收病例中病情嚴(yán)重的患者比例較高，導(dǎo)致醫(yī)療成本高。如某三甲醫(yī)院指出，其接收的患者往往是經(jīng)過(guò)層層篩選被下級(jí)醫(yī)院推諉過(guò)來(lái)的病人，合并癥或并發(fā)癥多，年齡較大基礎(chǔ)疾病多，癥狀不典型，其病情的嚴(yán)重性和復(fù)雜性導(dǎo)致醫(yī)療成本高。(2)在定額包干的限制下，面對(duì)有些患者的一些要求(如要求全麻、鎮(zhèn)痛泵、科主任主刀、新技術(shù)等)，醫(yī)院在無(wú)法拒絕提供的情況下只能超定額來(lái)滿(mǎn)足其要求。(3)治療方法有多種選擇，而每種治療方法所產(chǎn)生的費(fèi)用差別較大。尤其是普外科的疾病，如闌尾切除可采用傳統(tǒng)開(kāi)腹手術(shù)和全麻腹腔鏡手術(shù)，但后者費(fèi)用高于前者，定額標(biāo)準(zhǔn)往往不夠，其費(fèi)用控制困難。醫(yī)院認(rèn)為主要在手術(shù)費(fèi)以及手術(shù)相關(guān)的材料費(fèi)、治療費(fèi)等方面存在虧損；在不同病種上，醫(yī)院泌尿外科、婦科中的子宮肌瘤和卵巢囊腫、血液科的特發(fā)性血小板減少性紫癜都存在虧損。

也有小部分醫(yī)院醫(yī)?？浦魅握J(rèn)為實(shí)行了按病種付費(fèi)后，科室、醫(yī)院在此病種上的經(jīng)濟(jì)效益并沒(méi)有受到影響，甚至還有盈余。如某二甲醫(yī)院相關(guān)人員談到：“按病種付費(fèi)定額標(biāo)準(zhǔn)肯定是經(jīng)過(guò)測(cè)算得來(lái)，必定有其合理性，而醫(yī)院在這些病種上的費(fèi)用核算結(jié)果也與定額標(biāo)準(zhǔn)靠得攏。從去年執(zhí)行下來(lái)，醫(yī)院總共做了10多例按病種付費(fèi)的患者，盈虧差距不大。”

由于目前試行的病種不多，各家醫(yī)院的整體運(yùn)行尚未受到影響，接受訪(fǎng)談的所有醫(yī)護(hù)人員均表示試行按病種付費(fèi)尚未影響到個(gè)人收入。

2.2.2 對(duì)工作量和工作效率的影響

大部分醫(yī)院管理者表示由于推行的病種不多，真正按病種定額結(jié)算的病例也不多，因此按病種付費(fèi)政策尚未影響到醫(yī)院的工作量和工作效率。

醫(yī)護(hù)人員也表示工作量并沒(méi)有因?yàn)樵囆邪床》N付費(fèi)而有所增加或減少；但也個(gè)別醫(yī)生認(rèn)為，在定額的限制下，為了更好地達(dá)到控制費(fèi)用的目的，床日周轉(zhuǎn)加快，工作量必然增大。

2.2.3 其它影響

按病種付費(fèi)政策會(huì)提高費(fèi)用控制意識(shí)，使管理更加明細(xì)。但也限制了醫(yī)生的診療行為，增加了醫(yī)護(hù)人員的心理壓力，影響其工作積極性；阻礙了新技術(shù)的使用，并可能影響到醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)院的社會(huì)效益。在訪(fǎng)談中有醫(yī)生反映：“對(duì)于有合并癥、并發(fā)癥的患者，定額標(biāo)準(zhǔn)往往不夠，在這種情況下，即便保守治療效果不好，手術(shù)才是患者的最佳治療方式，也往往不會(huì)選擇為患者做手術(shù)，但是從職業(yè)道德的角度而言，內(nèi)心是過(guò)意不去的。患者遵從醫(yī)生建議在門(mén)診服藥保守治療，但效果不佳，部分患者就會(huì)對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的信任度降低?！?/p>

2.3 對(duì)按病種定額付費(fèi)政策繼續(xù)推行的態(tài)度

醫(yī)務(wù)人員因?yàn)閾?dān)心該制度的推行會(huì)觸及自身的利益，因而缺乏主動(dòng)參與意愿。按病種付費(fèi)有所結(jié)余、負(fù)面影響較小的醫(yī)院或科室表示按病種付費(fèi)是大趨勢(shì)，對(duì)該政策予以支持、配合；而虧損較大、認(rèn)為按病種付費(fèi)執(zhí)行困難的科室，則表示該政策合理性有待商榷，甚至有醫(yī)護(hù)人員建議取消該制度。如某醫(yī)生指出：“特發(fā)性血小板減少性紫癜70%的患者只需一般治療，花費(fèi)幾千塊錢(qián)，但是患者自付費(fèi)用是固定的3 570元，這樣一算下來(lái)患者的自付比例與過(guò)去相比更高了，患者覺(jué)得自己花了更多的錢(qián)而不滿(mǎn)意，我們向他們解釋這是政策規(guī)定，患者明白后，下次住院(因?yàn)樵摷膊』颊呓?jīng)常要反復(fù)住院)時(shí)，要求醫(yī)生治療他的其他疾病才肯出院。而難治性的病人幾個(gè)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都不夠，收治這類(lèi)患者醫(yī)院虧了。執(zhí)行按病種定額付費(fèi)制度，要么患者吃虧，要么醫(yī)院吃虧?！?/p>

2.4 相關(guān)意見(jiàn)與建議

2.4.1 定額標(biāo)準(zhǔn)的合理性有待商榷

一方面，定額標(biāo)準(zhǔn)在二、三級(jí)醫(yī)院之間具有差異性，且并未對(duì)三甲、三乙醫(yī)院做進(jìn)一步的細(xì)分，也沒(méi)有充分考慮醫(yī)院之間實(shí)際醫(yī)療成本的差異(如醫(yī)護(hù)人員構(gòu)成、所接收的病例構(gòu)成和醫(yī)療設(shè)施設(shè)備投入等差異)以及專(zhuān)科醫(yī)院、科研教學(xué)類(lèi)醫(yī)院的特殊性。另一方面，按病種付費(fèi)的推行不宜一刀切，而應(yīng)根據(jù)患者病情的復(fù)雜性和多樣性，對(duì)特殊病例的費(fèi)用支付方式作出合理而明確的規(guī)定。

被訪(fǎng)者建議：(1)通過(guò)收費(fèi)項(xiàng)目的成本測(cè)算來(lái)確定病種費(fèi)用；(2)根據(jù)病例分組測(cè)算費(fèi)用：按影響住院費(fèi)用及其構(gòu)成的因素進(jìn)行分層/分組測(cè)算住院費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，并對(duì)收治重癥患者較多的醫(yī)院給予額外補(bǔ)償；(3)明確參保者明顯的合并癥、并發(fā)癥，其中單純性病例納入病種付費(fèi)，而發(fā)生變異(多種疾病或發(fā)生并發(fā)癥)者，不納入病種付費(fèi)范圍，或者將費(fèi)用分成兩部分，其中由合并癥、并發(fā)癥以及手術(shù)過(guò)程中由于個(gè)體差異而發(fā)生的意外所產(chǎn)生的費(fèi)用進(jìn)行單獨(dú)結(jié)算，只將與病種有關(guān)的檢查和用藥等費(fèi)用按病種付費(fèi)結(jié)算；(3)設(shè)定權(quán)重，為各個(gè)疾病設(shè)置相應(yīng)的支付權(quán)重，或以合并癥數(shù)量為依據(jù)設(shè)定不同的權(quán)重系數(shù)進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算；(4)結(jié)合信用等級(jí)結(jié)算費(fèi)用：對(duì)所有醫(yī)院都評(píng)定信用等級(jí)，甚至同一等級(jí)下的醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步的信用評(píng)級(jí)，再根據(jù)信用分級(jí)對(duì)醫(yī)院進(jìn)行相應(yīng)的獎(jiǎng)罰和費(fèi)用結(jié)算。

2.4.2 對(duì)按病種定額付費(fèi)實(shí)施情況的考核

某醫(yī)院相關(guān)人員反映：“按病種付費(fèi)的執(zhí)行好壞，不能以是否超定額，是否有所結(jié)余來(lái)考核，因?yàn)橛薪Y(jié)余或結(jié)余較多不見(jiàn)得費(fèi)用真正下降。在實(shí)際醫(yī)療過(guò)程中，有些費(fèi)用并沒(méi)有計(jì)入患者的住院費(fèi)用總額。例如，我們醫(yī)院一次性耗材很多，費(fèi)用統(tǒng)一計(jì)算，這就意味著病種付費(fèi)病人的一次性耗材費(fèi)用沒(méi)有計(jì)入住院總費(fèi)用內(nèi)。”另外，有醫(yī)護(hù)人員建議在政策實(shí)施初，每3或6個(gè)月對(duì)按病種付費(fèi)的實(shí)施情況進(jìn)行考評(píng)，并根據(jù)實(shí)施中出現(xiàn)的問(wèn)題對(duì)政策進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。

2.4.3 特殊服務(wù)需求的處理

醫(yī)護(hù)人員反映按病種定額付費(fèi)的形式不利于滿(mǎn)足各類(lèi)患者的服務(wù)要求，因此對(duì)于患者自愿付費(fèi)的項(xiàng)目應(yīng)該另行規(guī)定，特殊材料費(fèi)用不應(yīng)包含在定額標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)，而應(yīng)設(shè)為自費(fèi)類(lèi)。

3 討論

3.1 按病種定額付費(fèi)政策在各級(jí)醫(yī)院得到了較好地執(zhí)行

“看病貴”是目前群眾反映的熱點(diǎn)問(wèn)題，而按病種付費(fèi)是控制醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用上漲的有效手段。[12]至現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查時(shí)，成都市對(duì)部分病種實(shí)行按病種付費(fèi)已有一年的時(shí)間，此次研究結(jié)果顯示，按病種定額付費(fèi)政策在各級(jí)醫(yī)院得到了較好地貫徹執(zhí)行，如對(duì)相關(guān)科室的醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展宣傳和培訓(xùn)，并對(duì)本院涉及的病種費(fèi)用進(jìn)行核算，制定相應(yīng)的費(fèi)用控制方案和管理措施等，這與前期的研究結(jié)果一致[13]。

3.2 現(xiàn)行按病種定額付費(fèi)政策不夠細(xì)化，增加了醫(yī)院執(zhí)行的難度

一方面，由于按病種付費(fèi)政策執(zhí)行文件中未對(duì)病例納入原則進(jìn)行明確的說(shuō)明，使得各家醫(yī)院對(duì)按病種付費(fèi)政策和病種納入依據(jù)的認(rèn)識(shí)不一致，進(jìn)而導(dǎo)致不同醫(yī)院和不同醫(yī)生在對(duì)患者支付方式告知方面，選擇不同的對(duì)策。另一方面，定額標(biāo)準(zhǔn)制定較為籠統(tǒng)，使得醫(yī)院在處理患有多種疾病患者、重癥患者以及高、低額住院費(fèi)用病例等特殊病例時(shí)無(wú)所適從，這與上海市閔行區(qū)、河南省按病種定額付費(fèi)的實(shí)施效果研究中提到的復(fù)雜病例執(zhí)行困難問(wèn)題相似。[1,14]此外，結(jié)合前期的研究發(fā)現(xiàn)[15]，按病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)的合理性并未發(fā)生實(shí)質(zhì)改變。在定額的限制下，為了規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療機(jī)構(gòu)出現(xiàn)分解住院、推諉重癥患者以及將費(fèi)用轉(zhuǎn)移給門(mén)診或其他醫(yī)院等醫(yī)療行為異化傾向，這可能影響醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

由于真正按病種定額結(jié)算的病例也不多，因此按病種定額結(jié)算的病例占各家醫(yī)院住院補(bǔ)償病例的比例較低，這與常熟等地區(qū)新農(nóng)合按病種付費(fèi)實(shí)施效果調(diào)查結(jié)果一致。[16-17]究其原因，定額結(jié)算病例占比較低與政策推行時(shí)間不長(zhǎng)、醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)病種定額付費(fèi)的認(rèn)知相關(guān)。隨著推行病種的增多、按病種付費(fèi)制度的完善，按病種付費(fèi)的實(shí)施效果將得到擴(kuò)大。

3.3 供方對(duì)按病種付費(fèi)政策的認(rèn)知影響政策執(zhí)行

各醫(yī)院對(duì)實(shí)行按病種付費(fèi)政策的意見(jiàn)不一。有些醫(yī)院認(rèn)為該政策是大勢(shì)所趨，因此及時(shí)調(diào)整分配制度、管理措施，探索相應(yīng)的激勵(lì)機(jī)制來(lái)適應(yīng)政策的推行。而有些醫(yī)院則認(rèn)為按病種付費(fèi)政策會(huì)容易引起新的醫(yī)患糾紛，執(zhí)行困難，負(fù)面影響大，因此選擇不告知患者其費(fèi)用支付方式等病種付費(fèi)信息，對(duì)政策執(zhí)觀望態(tài)度。同時(shí)，醫(yī)院對(duì)病種納入依據(jù)和病種付費(fèi)政策的理解直接影響其在病例納入和特殊病例的處理上的對(duì)策。而醫(yī)療服務(wù)提供方是否認(rèn)同繼續(xù)推行按病種付費(fèi)，與其受到的負(fù)面影響尤其是經(jīng)濟(jì)影響大小有關(guān)。

4 政策建議

4.1 根據(jù)病種費(fèi)用信息測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)費(fèi)用，完善按病種定額付費(fèi)結(jié)算方式

由于成本核算涉及到各疾病診斷分類(lèi)、各病種的診療規(guī)范、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目成本核算及標(biāo)準(zhǔn)成本的確定(病種成本由項(xiàng)目成本組成)等基礎(chǔ)工作，并受到各醫(yī)院規(guī)模經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、人口狀況等各種因素的影響。因此，就中國(guó)目前情況難以很快做到按病種成本核算支付費(fèi)用，但收集病種費(fèi)用的信息資料相對(duì)容易。[18]因此，在肯定醫(yī)療服務(wù)成本核算重要性的前提下，從我國(guó)目前實(shí)際情況以及醫(yī)療體制改革的迫切需要出發(fā)，根據(jù)病種費(fèi)用信息資料(包括影響病種費(fèi)用的相關(guān)因素)，采用病例組合辦法確定支付標(biāo)準(zhǔn)參考值。并對(duì)高低額線(xiàn)外病例、轉(zhuǎn)院病例以及選擇新技術(shù)治療的特殊病例的界定和費(fèi)用結(jié)算辦法加以額外考慮，使醫(yī)療服務(wù)提供方在實(shí)際操作中有章可循。

4.2 進(jìn)一步明確按病種定額付費(fèi)病例的納入依據(jù)和原則

由于沒(méi)有相關(guān)執(zhí)行文件對(duì)按病種定額付費(fèi)的病例納入原則作具體規(guī)定，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)按病種定額結(jié)算的病例納入依據(jù)認(rèn)識(shí)不一致，從而給具體操作帶來(lái)了困難。因此，相關(guān)部門(mén)有必要進(jìn)一步明確病例納入依據(jù)及原則，以使醫(yī)療服務(wù)提供方有章可循。

4.3 逐步增加按病種定額付費(fèi)疾病的種類(lèi)

國(guó)內(nèi)外許多研究和實(shí)踐都證明按病種付費(fèi)在控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)方面有顯著的作用，且本研究調(diào)查結(jié)果顯示按病種付費(fèi)有助于醫(yī)療服務(wù)提供方形成費(fèi)用控制意識(shí)，因此，建議根據(jù)各病種費(fèi)用測(cè)算條件的成熟情況，逐步增加按病種付費(fèi)疾病的種類(lèi)。

4.4 加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方執(zhí)行按病種定額付費(fèi)的監(jiān)管力度

在按病種定額付費(fèi)政策實(shí)施的過(guò)程中，為了避免醫(yī)療服務(wù)提供方出現(xiàn)分解住院、成本轉(zhuǎn)移、降低醫(yī)療質(zhì)量、推諉重癥患者等情況，醫(yī)療保險(xiǎn)監(jiān)管部門(mén)需要建立相關(guān)評(píng)價(jià)機(jī)制，定期分析按病種付費(fèi)病例的費(fèi)用數(shù)據(jù)，同時(shí)設(shè)置同一參保者患同一病種兩次住院的間隔時(shí)間、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診率、高額線(xiàn)外病例占比等限制指標(biāo)，最終根據(jù)患者治愈情況結(jié)算，以此加強(qiáng)監(jiān)管，促進(jìn)按病種定額付費(fèi)模式規(guī)范、合理、持續(xù)發(fā)展。

4.5 引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供方建立有效的激勵(lì)機(jī)制

支付方式涉及三個(gè)方面的關(guān)鍵問(wèn)題：誰(shuí)承擔(dān)經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)？每種支付方式中針對(duì)醫(yī)療服務(wù)提供方的激勵(lì)機(jī)制是什么？這種機(jī)制所導(dǎo)致的結(jié)果是什么？正是因?yàn)獒t(yī)療服務(wù)具有以上特點(diǎn)，使不同的支付方式對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生不同的激勵(lì)作用。[19]因此，要積極引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)提供方對(duì)病種付費(fèi)政策樹(shù)立正確認(rèn)識(shí)，讓供方意識(shí)到按病種付費(fèi)不僅僅是基于費(fèi)用控制目的，也是激勵(lì)醫(yī)院加強(qiáng)成本管理，規(guī)范診療行為的重要決策。

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(編輯 趙曉娟)

Studyonthecognitionstatusofimplementingcase-basedpaymentpolicyamonghealthcareproviders：AcaseinChengdu,SichuanProvince

TANGui-hong,RENXiao-hui,LIUZhi-jun,LINing-xiu,WANGJing

WestChinaSchoolofPublicHealth,SichuanUniversity,SichuanChengdu610041,China

Objective：To understand the implementation status of case-based payment among healthcare providers and their cognition on the matter. Methods：Semi-structured interview was conducted on 30 purposely selected staff from 9 hospitals in Chengdu. Results：After one-year implementation of case-based payment, hospitals at different level carried out the policy vigorously:executed corresponding expense control measures and management. Nevertheless, the proportion of cases that were paid with case-based payment was low, moreover the inclusion criteria for case was of disunity and the formulation of the expense standard was ambiguous to some extent. Conclusion：Certain achievements were accompanied with problems, so it is essential to refine reimbursement standards, improve case-based payment, make clear the inclusion criteria for case and extend the covering range of case-based payment in Chengdu. In addition, the medical insurance agency should strengthen the supervision of healthcare providers,and guide them to set up effective incentive mechanism.

Case-based payment; Effect; Evaluation; In-depth interview

譚貴泓，女(1986年—)，碩士研究生, 主要研究方向?yàn)樯鐣?huì)醫(yī)學(xué)。E-mail:tanguihong@126.com

任曉暉。E-mail：renxiaohui03@163.com

R197

A

10.3969/j.issn.1674-2982.2014.04.007

2013-05-27

2014-01-08