腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈與否的臨床對(duì)照研究

沈 薦 李敏哲 杜燕夫 渠 浩 張峪東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院普外科，北京 100020)

腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中保留左結(jié)腸動(dòng)脈與否的臨床對(duì)照研究

沈 薦 李敏哲*杜燕夫 渠 浩 張峪東

(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院普外科，北京 100020)

目的 探討腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中處理腸系膜下動(dòng)脈時(shí)保留左結(jié)腸動(dòng)脈(left colic artery，LCA)的可行性與應(yīng)用價(jià)值。 方法 回顧性分析我院2009年3月～2012年12月113例腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的臨床資料，術(shù)者隨意分為兩組，其中保留LCA組72例，不保留LCA組41例，比較2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、末端回腸造口情況、腸系膜下動(dòng)脈(inferiormesenteric artery，IMA)根部淋巴清掃數(shù)目、IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及預(yù)后情況。 結(jié)果 2組術(shù)中出血量［(60.8 ±23.8)ml vs.(55.7 ±22.7)ml，t=1.115，P=0.267］，手術(shù)時(shí)間［(133.8 ±14.6)min vs.(128.3 ±21.1)min，t=1.623，P=0.107］，術(shù)后排氣時(shí)間［(2.6 ± 0.8)d vs.(2.8 ±0.9)d，t=-1.161，P=0.248］，IMA 根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目［(3.0 ±1.3)vs.(3.3 ±1.1)，t= －1.237，P=0.219］，IMA 根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率［6.9%(5/72)vs.7.3%(3/41)，χ2=0.006，P=0.941］差異均無(wú)顯著性。保留LCA組均無(wú)須游離結(jié)腸脾曲及做末端回腸造口;不保留LCA組3例因近端腸管血運(yùn)障礙需游離結(jié)腸脾曲(P=0.046)，3例吻合后加做末端回腸造口(P=0.046)。保留LCA組術(shù)后無(wú)吻合漏，不保留LCA組2例吻合口漏(P=0.130)。2組術(shù)后隨訪3～48個(gè)月，中位隨訪24個(gè)月，保留LCA組1例局部復(fù)發(fā)，4例肝轉(zhuǎn)移，不保留LCA組1例局部復(fù)發(fā)(P=1.000)，2例肝轉(zhuǎn)移(P=1.000)。 結(jié)論 腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)中處理IMA時(shí)保留LCA可以有效保障近端腸管血運(yùn)。

直腸癌; 左結(jié)腸動(dòng)脈; 腸系膜下動(dòng)脈; 吻合口漏

在直腸癌前切除術(shù)中，對(duì)腸系膜下動(dòng)脈(inferior mesenteric artery，IMA)的處理有兩種方式，一種是保留左結(jié)腸動(dòng)脈(left colic artery，LCA)，在其起始部遠(yuǎn)端低位結(jié)扎IMA，另一種是不保留LCA，直接在IMA根部高位結(jié)扎血管。LCA的保留與否，對(duì)吻合口血運(yùn)有一定影響，血運(yùn)障礙是影響吻合口愈合的重要因素。本研究回顧分析我院2009年3月～2012年12月113例腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)的臨床資料，其中保留LCA組72例，不保留LCA組41例，以探討腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)過(guò)程中是否需要保留LCA。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

113例均為同一組醫(yī)師連續(xù)實(shí)施的腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):術(shù)前行新輔助放化療;并發(fā)腸梗阻或腸穿孔而行急診手術(shù);術(shù)前、術(shù)中發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處臟器轉(zhuǎn)移或腹腔廣泛種植轉(zhuǎn)移;術(shù)后病理證實(shí)為非腺癌;危重癥患者。術(shù)者隨意分為兩組，其中保留LCA組72例，不保留LCA組41例。2組在性別、年齡、腫瘤長(zhǎng)徑、腫瘤與肛緣距離方面差異無(wú)顯著性(P ＞0.05)，有可比性，見(jiàn)表1。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

全麻，頭低腳高右傾分腿位，于臍上1 cm建立觀察孔，兩側(cè)下腹部各置入10 mm操作孔一個(gè)，兩側(cè)臍旁各置入5 mm操作孔一個(gè)。保留LCA組于乙狀結(jié)腸系膜內(nèi)側(cè)打開漿膜，分離至腎前間隙，向左、尾側(cè)、頭側(cè)進(jìn)一步游離、擴(kuò)大該間隙，顯露并注意保護(hù)自主神經(jīng)、左側(cè)輸尿管、左側(cè)生殖血管。充分游離腎前間隙后，解剖IMA，徹底剔除IMA根部淋巴脂肪組織，脈絡(luò)化血管。清晰顯露LCA的走行方向，注意保護(hù)避免損傷，在LCA的遠(yuǎn)端結(jié)扎、切斷IMA。不保留LCA組直接在IMA根部結(jié)扎、切斷血管。2組其余步驟均按腹腔鏡直腸癌全直腸系膜切除(TME)手術(shù)方式［1］進(jìn)行，切除腫瘤后，在保證近端腸管自然下垂無(wú)張力的狀態(tài)下，用管狀吻合器行端端吻合，重建腸道。如近端腸管長(zhǎng)度不夠，則游離結(jié)腸脾曲，充分松解結(jié)腸，再行吻合。重建腸道后觀察吻合口腸壁顏色，如吻合口腸壁血運(yùn)欠佳，則將末端回腸經(jīng)左下腹輔助切口提出，做臨時(shí)性雙腔造口。最后經(jīng)肛門注氣以確定無(wú)吻合口漏。

1.3 觀察指標(biāo)

圍手術(shù)期情況:術(shù)中游離結(jié)腸脾曲情況、行回腸造口情況、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間以及吻合口漏發(fā)生情況，術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間以麻醉記錄單為準(zhǔn)，術(shù)后排氣時(shí)間排除回腸造口病例。術(shù)后病理情況:組織學(xué)類型、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目、IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、腫瘤TNM分期。術(shù)后隨訪腫瘤局部復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS16.0軟件進(jìn)行分析處理。正態(tài)分布的計(jì)量資料用±s表示，組間比較根據(jù)方差齊性采用兩樣本t檢驗(yàn)，非正態(tài)分布計(jì)量資料用中位數(shù)及范圍表示，組間比較用Mann-Whitney U檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)、百分率描述，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2組113例手術(shù)均取得成功，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹。2組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。保留LCA組均無(wú)須游離結(jié)腸脾曲及做末端回腸造口;不保留LCA組3例因降結(jié)腸遠(yuǎn)端及乙狀結(jié)腸缺血，擴(kuò)大切除范圍后，近端腸管長(zhǎng)度不夠，而需游離結(jié)腸脾曲(P＜0.05)，3例重建腸道后懷疑吻合口血運(yùn)障礙，加做末端回腸造口(P＜0.05)。保留LCA組術(shù)后無(wú)吻合漏，不保留LCA組術(shù)后2例吻合口漏(P＞0.05)。術(shù)后病理，2組在組織學(xué)類型、IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目、IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率、腫瘤 TNM分期方面均無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。2組術(shù)后隨訪3～48個(gè)月，中位數(shù)24個(gè)月，保留LCA組1例局部復(fù)發(fā)，4例肝轉(zhuǎn)移;不保留LCA組1例局部復(fù)發(fā)(P＞0.05)，2例肝轉(zhuǎn)移(P＞0.05)。隨訪過(guò)程中，無(wú)因腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移而死亡。見(jiàn)表2～4。

表2 2組圍手術(shù)期結(jié)果比較

表3 2組術(shù)后病理結(jié)果比較

表4 2組術(shù)后隨訪結(jié)果比較

3 討論

在直腸癌前切除術(shù)過(guò)程中，處理IMA時(shí)是否保留LCA尚存在爭(zhēng)論。不保留LCA，在IMA根部處理血管，手術(shù)操作過(guò)程較簡(jiǎn)便，既能較好地松解結(jié)腸，又可以整塊清除IMA根部淋巴結(jié)。IMA根部淋巴結(jié)是指從IMA起始部到LCA起始部之間的淋巴結(jié)，是直腸癌淋巴引流的第3站淋巴結(jié)，也是進(jìn)展期直腸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑［2］。IMA根部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的發(fā)生率隨著腫瘤浸潤(rùn)深度的增加而增高，Chin等［3］報(bào)道為 0%(pT1)、1.0%(pT2)、2.6%(pT3)和4.3%(pT4)。陳仕才等［4］對(duì)國(guó)內(nèi)外乙狀結(jié)腸癌及直腸癌術(shù)中是否高位結(jié)扎IMA的研究資料進(jìn)行薈萃分析，認(rèn)為高位結(jié)扎IMA較之低位結(jié)扎，可能會(huì)提高乙狀結(jié)腸癌及直腸癌患者術(shù)后5年生存率。

不保留LCA高位結(jié)扎IMA后，降結(jié)腸遠(yuǎn)端及乙狀結(jié)腸血運(yùn)循環(huán)將有可能受到影響。結(jié)腸的直接血供來(lái)源于邊緣動(dòng)脈弓，其是連接各主要結(jié)腸動(dòng)脈的一條通道。在手術(shù)中結(jié)扎1支或2支結(jié)腸動(dòng)脈，只要邊緣動(dòng)脈弓不損傷，就不會(huì)出現(xiàn)相應(yīng)腸襻缺血壞死。邊緣動(dòng)脈弓的完整性、通暢性和灌注性是決定腸管存活的關(guān)鍵［5］。橫結(jié)腸與降結(jié)腸的邊緣動(dòng)脈弓在脾曲處的吻合稱之為Griffiths關(guān)鍵點(diǎn)，其吻合存在、吻合薄弱和吻合缺如3種情況在人群中的百分比分別為48%、9%和43%［6］，對(duì)于吻合薄弱甚至吻合缺如的患者，如果術(shù)中不保留LCA，近端腸管(降結(jié)腸或乙狀結(jié)腸)出現(xiàn)血運(yùn)障礙的可能性就會(huì)增加。Riolan血管弓由結(jié)腸中動(dòng)脈發(fā)出，沿十二指腸空腸曲左側(cè)下行，與LCA升支吻合構(gòu)成，此血管弓較邊緣動(dòng)脈細(xì)，不發(fā)出直血管至腸壁，只起到連接腸系膜上下動(dòng)脈的作用［7］。Riolan血管弓的存在對(duì)改善結(jié)腸血運(yùn)的側(cè)支循環(huán)有幫助，國(guó)人此血管弓的存在率僅7.6%［8］，也提示術(shù)中如果高位結(jié)扎 IMA，將會(huì)影響到LCA終末支所支配的降結(jié)腸的血液循環(huán)。

吻合口血運(yùn)下降是吻合口漏發(fā)生的重要原因。吻合口漏是直腸癌前切除術(shù)后的常見(jiàn)并發(fā)癥之一，發(fā)生率為0.5% ～30%［9］，其在開腹手術(shù)及腹腔鏡手術(shù)后的發(fā)生率相當(dāng)，沒(méi)有顯著性差異［10］。吻合口漏的出現(xiàn)將導(dǎo)致直腸癌術(shù)后死亡率升高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，醫(yī)療花費(fèi)增多。除血運(yùn)原因外，吻合口漏的發(fā)生還與吻合口張力過(guò)大、腫瘤位置過(guò)低、腫瘤分期過(guò)晚等因素密切相關(guān)［11］。在直腸癌前切除術(shù)過(guò)程中，重建腸道前，要確保近端腸管自然下垂無(wú)張力且末端血運(yùn)良好，對(duì)于有高危因素的患者，術(shù)中加做保護(hù)性末端回腸造口，曠置吻合口，可以有效減少吻合口漏的發(fā)生［12］。

腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)較之傳統(tǒng)的開腹手術(shù)，更加安全有效，其視野清晰，便于血管走行的顯露［13］。隨著腹腔鏡手術(shù)技巧的提高，術(shù)中仔細(xì)解剖IMA及其分支，保留LCA，剔除IMA起始部到LCA起始部之間的淋巴脂肪組織，即可達(dá)到徹底清掃IMA根部區(qū)域淋巴結(jié)的目的。本研究術(shù)后病理結(jié)果顯示，保留LCA組IMA根部淋巴結(jié)清掃數(shù)目與不保留LCA組無(wú)明顯差異。保留LCA組雖然在對(duì)IMA的處理上較之不保留LCA組略復(fù)雜，但因保障了近端腸管的血運(yùn)，故沒(méi)有病例需游離結(jié)腸脾曲及加做末端回腸造口，2組在術(shù)中出血量及手術(shù)時(shí)間上無(wú)明顯差異。術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)(肛門排氣時(shí)間)2組也沒(méi)有明顯差異。保留LCA組術(shù)后無(wú)吻合口漏，而不保留LCA出現(xiàn)2例，可能與吻合口血運(yùn)障礙有關(guān)。2組術(shù)后隨訪，局部復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況無(wú)明顯差異，說(shuō)明低位結(jié)扎IMA及清掃IMA根部淋巴結(jié)與高位結(jié)扎IMA在腫瘤預(yù)后上近期效果相同，由于隨訪時(shí)間較短，遠(yuǎn)期效果尚需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，在腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)過(guò)程中保留LCA可以有效保障吻合口血運(yùn)。我們認(rèn)為此方法是安全有效的，值得在臨床推廣應(yīng)用。

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(責(zé)任編輯:王惠群)

A Comparative Study of Laparoscopic Anterior Resection of Rectal Carcinoma with and without Preservation of the Left Colonic Artery

ShenJian，LiMinzhe，DuYanfu，etal.DepartmentofGeneralSurgery，CapitalMedicalUniversityBeijingChaoyangHospital，Beijing100020，China

ObjectiveTo explore the feasibility and value of preservation of the left colonic artery(LCA)when treating the inferiormesenteric artery in laparoscopic anterior resection of rectal carcinoma.MethodsThe clinical data of 113 cases of laparoscopic rectal anterior resection in our hospital from March 2009 to December 2012 were retrospectively analyzed，including 72 cases with preservation of LCA and 41 caseswithout preservation of LCA.The blood loss，operative time，postoperative exhaust time，terminal ileum stoma，the number of lymph nodes removed around the rootof inferiormesenteric artery(IMA)，the rate of lymph node metastasis around the rootof IMA and prognosiswere compared between the two groups.ResultsNo significantdifferencewas found in intraoperative blood loss［(60.8 ±23.8)m l vs.(55.7 ±22.7)ml，t=1.115，P=0.267］，operative time ［(133.8 ±14.6)min vs.(128.3 ±21.1)min，t=1.623，P=0.107］，postoperative exhaust time ［(2.6 ±0.8)d vs.(2.8 ±0.9)d，t= －1.161，P=0.248］，the number of lymph nodes removed around the root of IMA(3.0 ±1.3 vs.3.3 ±1.1，t= －1.237，P=0.219)，and the rate of lymph nodemetastasis around the root of IMA［6.9%(5/72)vs.7.3%(3/41)，χ2=0.006，P=0.941］between the two groups.No case in the preservation group needed to free the splenic flexure of colon and tomake the terminal ileum stoma，while 3 cases of the none-preservation group needed to free splenic flexure of colon because of blood supply disorder in the proximal intestine(P=0.046)，and 3 cases underwent terminal ileum stoma following anastomosis(P=0.046).No anastomotic leakage occurred in the preservation group，while 2 cases of anastomotic leakage occurred in the none-preservation group(P=0.130).In the follow-up of3 to 48 months(median，24 months)of the two groups，1 case had local recurrence，4 cases had livermetastasis in the preservation group while 1 case had local recurrence(P=1.000)and 2 cases had liver metastasis(P=1.000)in the none-preservation group.ConclusionLaparoscopic anterior resection of rectal carcinoma with preservation of the LCA when treating the inferior mesenteric artery can effectively retain the blood supply of proximal intestine.

Rectal carcinoma;Left colic artery;Inferiormesenteric artery;Anastomotic leakage

R735.3+7

A

1009－6604(2014)01－0022－04

* 通訊作者，E-mail:leeminzhe@hotmail.com?

2013－05－04)

2013－10－27)

·臨床論著·