宮腔鏡、腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠72例分析

李長東，馮 穎，陳素文，聶東云，李 堅(jiān)，張為遠(yuǎn)

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京 100006）

宮腔鏡、腹腔鏡治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠72例分析

李長東，馮 穎，陳素文，聶東云，李 堅(jiān)，張為遠(yuǎn)

（首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院，北京 100006）

為了探討宮腔鏡和腹腔鏡手術(shù)治療剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）的指證及技術(shù)要點(diǎn)?；仡櫺缘胤治隽耸锥坚t(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院2013年1月—2013年12月收治的72例CSP患者的治療情況。所有患者入院后行血清人絨毛膜促性腺激素（HCG）測定和三維彩超檢查。根據(jù)局部病灶范圍、HCG結(jié)果和多普勒B超血流結(jié)果，術(shù)前選擇性行子宮動(dòng)脈栓塞介入治療或甲氨蝶呤治療后，進(jìn)一步行宮腔鏡、腹腔鏡或?qū)m腹聯(lián)合手術(shù)治療。結(jié)果顯示，30例采用超聲監(jiān)測下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)，12例采用腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)，30例采用宮腹腔鏡聯(lián)合CSP病灶切除+剖宮產(chǎn)瘢痕修補(bǔ)術(shù)，均收到了良好的治療效果。術(shù)中出血量為（83±57）mL，術(shù)后肛門排氣時(shí)間為（20±6.6）h，陰道流血時(shí)間為（3.2±4.8）d，血清HCG降至正常時(shí)間為（8.6±3.9）d，出院時(shí)間為（3.2±2.0）d?；颊咝g(shù)后病理診斷與術(shù)前的CSP診斷符合率達(dá)到100%。研究得出，有剖宮產(chǎn)史的婦女再次妊娠時(shí)，有發(fā)生CSP的可能。超聲或腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)是治療CSP的有效措施，病灶切除確切，創(chuàng)傷??；宮、腹腔鏡CSP病灶切除+剖宮產(chǎn)瘢痕修補(bǔ)術(shù)在切除病灶，對后續(xù)有生育要求患者同時(shí)修復(fù)剖宮產(chǎn)瘢痕處解剖學(xué)異常，降低了再次妊娠時(shí)CSP和子宮破裂、胎盤植入等產(chǎn)科并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠；宮腔鏡；腹腔鏡

1 前言

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）是剖宮產(chǎn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是一種特殊的異位妊娠，占剖宮產(chǎn)后異位妊娠的6.1%[1]。由于其解剖、病理的特殊性，會(huì)造成出血、子宮破裂等并發(fā)癥，常常在盲目清宮中引起難以控制的大出血，危及生命，嚴(yán)重者可能切除子宮[2]。對CSP的治療目前尚無統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)[3]。本文對首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院計(jì)劃生育科自2013年1月—2013年12月期間，單獨(dú)或聯(lián)合應(yīng)用宮、腹腔鏡技術(shù)治療CSP的72例患者進(jìn)行回顧性分析，探討該疾病的合理治療方法及手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)。

2 研究對象

選擇首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京婦產(chǎn)醫(yī)院2013年1月—2013年12月收治的72例CSP患者為研究對象?；颊吣挲g為22～40歲，中位年齡為32歲；孕次為2～10次；1次剖宮產(chǎn)者51例，2次剖宮產(chǎn)者21例，均為子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)；前次剖宮產(chǎn)距本次妊娠時(shí)間最短5個(gè)月，最長9年，中位數(shù)為48個(gè)月。72例患者均有停經(jīng)史，停經(jīng)時(shí)間為32～107 d，平均（48±9）d。42例患者入院前曾在外院誤診為早孕、不全流產(chǎn)、宮頸妊娠等而采用不同的治療，12例患者于外院診斷后轉(zhuǎn)診，18例患者因陰道不規(guī)則流血且有剖宮產(chǎn)史首診于本院?；颊呤状窝迦私q毛膜促性腺激素（HCG）值為207～123000 mIU/mL，入院后復(fù)查HCG值為107～134000 mIU/mL，所有患者均經(jīng)三維彩超檢查確診。

3 診斷標(biāo)準(zhǔn)

采用1997年Godin等[4]提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：a.無宮腔妊娠依據(jù)；b.無宮頸管妊娠依據(jù)；c.子宮下段前壁見孕囊生長；d.孕囊與膀胱間的子宮肌層組織有缺陷。并依據(jù)CSP的生長方式分為兩類：外生型，絨毛種植于子宮瘢痕凹陷處并不斷向肌層浸潤；內(nèi)生型，絨毛種植于子宮瘢痕處并向?qū)m腔內(nèi)生長。

4 方法

4.1 術(shù)前評估

對CSP病灶大小、與子宮前壁肌層的關(guān)系、血清HCG值升高程度、陰道流血情況及全身狀態(tài)等指標(biāo)進(jìn)行綜合評估。24例血清HCG值＞5000mIU/mL，且多普勒超聲提示血流豐富者先行子宮動(dòng)脈栓塞治療[5]，以 MTX 50～60 mg（MTX 1 mg/kg）或氟尿嘧啶0.5～0.75 g+新鮮明膠海綿顆粒（直徑1～3 mm）栓塞子宮動(dòng)脈，栓塞后復(fù)查彩超示切口妊娠處的血管分布消失，術(shù)后3 d內(nèi)手術(shù)。24例血清HCG值為2000～5000 mIU/mL，術(shù)前行甲氨蝶呤治療，按體表面積50 mg/m2單次給藥，7 d后復(fù)查血清HCG下降＞50%后手術(shù)。24例血清HCG值＜2000 mIU/mL者直接行手術(shù)治療。

4.2 手術(shù)方法

4.2.1 B超監(jiān)護(hù)下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)

對B超提示內(nèi)生型，病灶＜3 cm且與膀胱壁間的子宮肌層厚度＞2 mm者采用。術(shù)中超聲監(jiān)護(hù)子宮位置、子宮大小、CSP病灶、子宮前壁峽部厚度、宮腔線位置、子宮內(nèi)膜厚度、有無其他占位性病變等。擴(kuò)張宮頸后宮腔鏡觀察宮腔形態(tài)，注意子宮前壁CSP病灶的位置并進(jìn)行電切手術(shù)，最后用電切環(huán)或滾球電凝進(jìn)行創(chuàng)面止血。

4.2.2 腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)

對B超提示外生型病灶＜5 cm，或內(nèi)生型病灶＞3 cm或內(nèi)生型膀胱壁間的子宮肌層厚度＜2 mm者采用。腹腔鏡下可見子宮峽部膨大，前壁菲薄，可在腹腔鏡監(jiān)視下清宮清除壞死組織。對粘連嚴(yán)重者，清宮前可分離子宮下段與膀胱粘連，避免子宮穿孔造成膀胱損傷。對包塊血管豐富且術(shù)前未行子宮動(dòng)脈介入栓塞治療的患者，可先行腹腔鏡雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷。

4.2.3 宮腹腔鏡聯(lián)合CSP病灶切除+剖宮產(chǎn)瘢痕修補(bǔ)術(shù)

對B超提示外生型病灶＞5 cm或外生型病灶后續(xù)有再次妊娠愿望者采用。在腹腔鏡直視下子宮局部切開取出胚囊，將原瘢痕切除后重新縫合。對包塊血管豐富且術(shù)前未行子宮動(dòng)脈介入栓塞治療的患者，可先行雙側(cè)子宮動(dòng)脈阻斷。

4.3 隨訪

術(shù)后每周復(fù)查血清HCG水平至正常為止。對宮腔鏡下病灶切除患者每月復(fù)查1次三維彩超，觀察子宮前壁下段包塊吸收情況及肌層恢復(fù)情況，隨訪至包塊完全吸收為止。對宮腹腔鏡聯(lián)合CSP病灶切除+剖宮產(chǎn)瘢痕修補(bǔ)術(shù)者3個(gè)月后復(fù)查B超及宮腔鏡檢查了解瘢痕處解剖學(xué)缺損修復(fù)情況。以后每年隨訪1次，并指導(dǎo)患者術(shù)后的避孕方法選擇或術(shù)后妊娠時(shí)機(jī)的選擇。

4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)處理，所有數(shù)據(jù)以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。

5 結(jié)果

72例CSP患者中，外院轉(zhuǎn)入54例。其中36例以早孕、不全流產(chǎn)為診斷而行人工流產(chǎn)、藥物流產(chǎn)或刮宮術(shù)，術(shù)后均有不同程度的陰道流血；6例診斷CSP后應(yīng)用甲氨蝶呤藥物治療失敗；12例患者于外院診斷CSP后轉(zhuǎn)診本院。18例患者因陰道不規(guī)則流血且有剖宮產(chǎn)史首診于本院。

入院后復(fù)查血清HCG值107～134000 mIU/mL。復(fù)查B超表現(xiàn)為子宮腔與頸管內(nèi)未見胚囊，可見內(nèi)膜線；子宮峽部前壁瘢痕處見胚囊附著或不均質(zhì)團(tuán)塊1.8～6.7 cm大??；瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱間隔變窄；彩色多普勒血流顯像（CDFI）顯示胚囊或不均質(zhì)團(tuán)塊周圍可見高速低阻血流信號(hào)，阻力指數(shù)（RI）為0.32～0.61。其中外生型36例，內(nèi)生型36例。

24例因陰道活動(dòng)性流血或血清HCG值＞5000 mIU/mL且多普勒超聲提示血流豐富術(shù)前行子宮動(dòng)脈栓塞介入治療；24例血清HCG值2000～5000 mIU/mL術(shù)前行甲氨蝶呤治療，其中12例術(shù)中因腹腔鏡下見病灶處血管豐富行雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎；24例未經(jīng)介入治療或MTX治療，其中12例術(shù)中見病灶處血管豐富而先行腹腔鏡下雙側(cè)子宮動(dòng)脈結(jié)扎。

內(nèi)生型36例，30例采用超聲監(jiān)測下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)，6例因病灶范圍＞3 cm且與膀胱壁間的子宮前壁僅為0.1～0.15 cm而采用腹腔鏡監(jiān)護(hù)下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)。外生型36例，6例病灶約3～5 cm且后續(xù)無再次生育愿望，采用腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)；30例病灶＞5 cm或后續(xù)有再次生育愿望者，采用宮腹腔鏡聯(lián)合CSP病灶切除+剖宮產(chǎn)瘢痕修補(bǔ)術(shù)。

術(shù)中出血量為20～280mL，平均為（83±57）mL；無手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后肛門排氣時(shí)間為4～37 h，平均為（20±6.6）h；陰道流血時(shí)間為2～12d，平均為（3.2±4.8）d；血清HCG降至正常時(shí)間為7～19d，平均為（8.6±3.9）d；出院時(shí)間為2～7 d，平均為（3.2±2.0）d。

手術(shù)后將切除的病灶送病理檢查，子宮瘢痕處肌層內(nèi)見到絨毛組織即確診為CSP。患者術(shù)后病理診斷與術(shù)前的CSP診斷符合率達(dá)到100%。

6 討論

6.1 CSP診斷和治療

CSP癥狀多為停經(jīng)后無痛性少量陰道流血，吸宮術(shù)時(shí)不能完全清除植入到瘢痕內(nèi)的絨毛組織，可致術(shù)中大出血、術(shù)后反復(fù)不規(guī)則陰道流血，甚至血清β—HCG正常后仍有反復(fù)陰道流血[4]。剖宮產(chǎn)史、停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血和人工流產(chǎn)術(shù)中大出血是早期CSP合并胎盤絨毛植入的共同特點(diǎn)。此外，有剖宮產(chǎn)史及人工流產(chǎn)術(shù)后反復(fù)陰道流血而清宮又清不出組織時(shí)亦應(yīng)懷疑本病[6]。CSP大多數(shù)無特殊體征，個(gè)別病例婦科檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)子宮峽部膨大。按照Godin等[4]1997年提出的標(biāo)準(zhǔn)，B超有助于明確診斷[7]。目前文獻(xiàn)報(bào)道治療CSP的方法有藥物治療、子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)、病灶切除術(shù)等，但臨床上尚無針對CSP的統(tǒng)一治療方法。由于CSP可導(dǎo)致子宮破裂、危及生命的大出血，一經(jīng)確診應(yīng)及時(shí)終止妊娠。治療的方法目前尚未統(tǒng)一，包括保守治療和手術(shù)治療，各種治療方法均有利弊，需根據(jù)病情選用個(gè)體化的治療方法。

6.2 宮腹腔鏡手術(shù)治療CSP

宮、腹腔鏡作為近期發(fā)展的微創(chuàng)手術(shù)，替代開腹手術(shù)清除 CPS 病灶，有明顯的優(yōu)勢[3，7，8]。內(nèi)生型CSP的宮腔鏡治療，適用于病灶凸向?qū)m腔內(nèi)的病例，宮腔鏡能夠清楚地辨認(rèn)妊娠組織及其種植部位，可以盡量完整地切除剖宮產(chǎn)瘢痕處的異位妊娠病灶，術(shù)后創(chuàng)面小。腹腔鏡適用于凸向膀胱和腹腔內(nèi)的病例，對于妊娠病灶侵及子宮肌層過深，包塊外凸>5 cm，影像學(xué)檢查顯示子宮肌層菲薄<2 mm者。宮腹腔鏡聯(lián)合治療，可在直視下進(jìn)行操作，徹底清出殘余妊娠組織，防止子宮穿孔；修補(bǔ)剖宮產(chǎn)瘢痕組織，避免切除子宮。對術(shù)前陰道流血較多，或超聲檢查胚囊較大、局部血流豐富、血清β—HCG水平高，可先行MTX治療或子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。

對于宮腔鏡手術(shù)處理存在局部子宮穿孔的風(fēng)險(xiǎn)者，采用腹腔鏡監(jiān)測下宮腔鏡CSP病灶切除術(shù)，這不僅能更直觀地了解病灶侵及子宮肌層的情況，而且一旦發(fā)生子宮穿孔，可以在腹腔鏡下進(jìn)行修補(bǔ)。對于后續(xù)有生育要求的患者，行病灶的切除和剖宮產(chǎn)瘢痕的修補(bǔ)，可以同期解決問題，減少患者的痛苦。宮腔鏡了解妊娠組織及剖宮產(chǎn)瘢痕處組織缺損范圍，盡可能清除妊娠組織減少病灶的大小，可減低腹腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)和出血。

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Analysis on treatment effects of 72 cases cesarean scar pregnancy by hysteroscopy and laparoscopy

Li Changdong，F(xiàn)eng Ying，Chen Suwen，Nie Dongyun，Li Jian，Zhang Weiyuan

（Beijing Obstetrics and Gynaecology Hospital，Capital Medical University，Beijing 100006，China）

To investigate the effects of hysteroscopic and laparoscopic operation in the treatment of cesarean scar pregnancy(CSP)，a retrospective analysis of 72 cases of CSP patients in Beijing Obstetrics and Gynecology Hospital affiliated to Capital Medical University from January to December in 2013.All the patients were dignosised through serum human chorionic gonadotropin and three-dimensional color Doppler ultrasound examination.According to the local range of lesion，HCG results and Doppler ultrasound blood flow results，preoperative selective uterine artery embolization or methotrexate treatment was carried out，then further hysteroscopy，laparoscopy or combined with operation therapy was carried out.The results showed，30 cases underwent ultrasonic monitoring hysteroscopic lesion resection，12 cases were treated with laparoscopic monitoring CSP lesion resection under hysteroscopy，30 cases were treated with laparoscopy to resect lesion and repair cesarean scar，all of them

good treatment effect.The average amount of bleeding was(83±57)mL，postoperative anal exhaust time was(20±6.6)h，the time of vagina bleeding was(3.2±4.8)d，serum HCG decreased to normal time was(8.6±3.9)d，the time to discharge was(3.2±2)d.Patients with postoperative pathological diagnosis and preoperative CSP diagnosis coincidence rate was 100%.Women with the history of cesarean section pregnancy have the possibility of CSP.Ultrasound or laparoscopy by hysteroscopy monitored CSP lesion resection is an effective treatment for CSP.It has many advantages such as excision exact，small trauma，laparoscopic lesion excision and cesarean scar repair surgery，fertility requirements of patients while repairing a cesarean scar anatomy abnormality on follow-up，and can reduce pregnancy at CSP and rupture of the uterus，placenta accreta obstetric complications such as risk.

CSP；hysteroscopy；laparoscopy

R713

A

1009-1742（2014）05-0020-04

2014-03-25

北京市科委“首都市民健康項(xiàng)目培育：剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠適宜診療技術(shù)及對后續(xù)生育功能影響的研究”項(xiàng)目（Z131100006813034）；北京市衛(wèi)生系統(tǒng)高層次衛(wèi)生人才培養(yǎng)計(jì)劃（2013-3-029）；北京市“十百千”衛(wèi)生人才項(xiàng)目；衛(wèi)生部行業(yè)科研專項(xiàng)項(xiàng)目“生殖與生育重大疾病診治的規(guī)范化與推廣”子課題“生育方式和安全性研究及其相關(guān)診療的規(guī)范化與推廣”（201002013）

李長東，1975年出生，女，天津市人，副主任醫(yī)師，副教授，研究方向?yàn)樯成】导皨D科內(nèi)鏡技術(shù)；E-mail：lcdlily@126.com