超聲引導(dǎo)結(jié)合微插管鞘技術(shù)在上臂置入PICC失敗的原因分析及對策

吳玉琴，金 瑛，蘇 琴，陳霞君

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院 浙江省新華醫(yī)院，浙江 杭州 310005）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管因操作簡單、安全、導(dǎo)管留置時間長等特點(diǎn)被臨床上廣泛應(yīng)用。國外很多研究表明，使用微插管鞘 （modified seldinger technique，MST）和超聲引導(dǎo)進(jìn)行上臂經(jīng)外周靜脈置管，能極大地提高置管成功率，減少機(jī)械性靜脈炎、穿刺點(diǎn)感染、導(dǎo)管意外拔出、血栓形成等并發(fā)癥，并且在一定程度上增加了患者手臂的自由活動度和舒適感[1]。近年來，該項(xiàng)技術(shù)已在國內(nèi)有所發(fā)展，我院于2011年采用超聲引導(dǎo)結(jié)合MST在上臂行PICC置管，為進(jìn)一步提高置管質(zhì)量，筆者總結(jié)分析未能1次置管成功的病例，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 我院超聲引導(dǎo)結(jié)合MST在上臂行PICC置管患者120例，男67例，女53例；年齡21～97歲，平均67歲；其中腫瘤化療57例，長期輸液（靜脈營養(yǎng)治療）48例，使用刺激性藥物（甘露醇、多巴胺、尼莫同等）12例。

1.2 置管方法 由經(jīng)過巴德醫(yī)學(xué)科學(xué)中心通道學(xué)院PICC系列課程培訓(xùn)考核，再由醫(yī)院PICC置管小組考核后，能運(yùn)用超聲引導(dǎo)結(jié)合微插管鞘技術(shù)的PICC置管護(hù)士操作。用血管超聲儀對患者血管初步評估，取仰臥或半臥位，手臂外展，選擇上臂血管，扎止血帶，在超聲探頭和患者上臂內(nèi)側(cè)涂耦合劑，先尋找到肱動脈，用探頭壓之可見搏動，在肱動脈兩側(cè)有2條肱靜脈，可壓癟，探頭往內(nèi)側(cè)移，可見貴要靜脈，了解貴要靜脈與周圍組織、動脈關(guān)系，血管走向、內(nèi)徑、內(nèi)膜、彈性及顯示屏上血管的深度，選擇最佳穿刺位置，在體表皮膚上作標(biāo)記[2]。用超聲探頭評估同側(cè)頸內(nèi)靜脈位置、內(nèi)膜及內(nèi)徑。常規(guī)消毒，建立無菌區(qū)域，先拆封導(dǎo)針器與賽丁格穿刺套件，根據(jù)血管深度選擇合適的導(dǎo)針器，將探頭置于所選血管最佳穿刺點(diǎn)，將穿刺針置入血管，見回血，輕輕分離導(dǎo)針器，左手固定穿刺針，右手持導(dǎo)絲置入穿刺針，導(dǎo)絲入血管后，放低穿刺針角度繼續(xù)置入導(dǎo)絲，輕輕松開止血帶，體外導(dǎo)絲留10～15 cm，退出穿刺針，2%利多卡因在穿刺點(diǎn)處局部麻醉，用手術(shù)刀沿導(dǎo)絲方向平行擴(kuò)皮，將穿刺鞘沿導(dǎo)絲方向邊旋轉(zhuǎn)邊送入血管。助手拆開導(dǎo)管包裝，檢查導(dǎo)管。旋開穿刺鞘，將插管鞘和導(dǎo)絲一并拔出，檢查導(dǎo)絲完整性，同時左手拇指堵住鞘口，將導(dǎo)管勻速送入血管，在導(dǎo)管置入到鎖骨下靜脈時，囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜角貼近穿刺側(cè)肩胛骨，將導(dǎo)管置入所需長度，用探頭評估同側(cè)頸內(nèi)靜脈，排除頸內(nèi)靜脈異位，拔出導(dǎo)管導(dǎo)絲，撤出穿刺鞘，修剪導(dǎo)管長度，安裝連接器，用抽有生理鹽水的20 mL注射器回抽得血后，脈沖式?jīng)_管，連接肝素帽，穿刺點(diǎn)覆蓋4 cm×4 cm無菌紗布，施樂扣固定，再用10 cm×12 cm透明敷貼覆蓋，做好標(biāo)識，胸片檢查定位。

2 置管結(jié)果

2.1 120例患者置管成功率情況 本組120例患者置管總成功率96.7%，其中1次置管成功72.5%，見表1。

表1 120例患者置管成功率及構(gòu)成比

2.2 1次置管失敗的原因及構(gòu)成比 1次置管失敗的最常見原因?yàn)榇┐提樜?次置入血管，見表2。

表2 33例患者1次置管失敗的原因及構(gòu)成比

3 置管失敗原因分析及處理

3.1 穿刺針未1次置入血管 本組17例患者中7例是由于置管者初期置管技術(shù)不夠熟練，左手握探頭，右手持穿刺針，手眼不能并用造成；6例是由于患者不能配合，在穿刺針置入皮膚時，手回縮，導(dǎo)致探頭固定下靜脈移位；2例由于患者靜脈條件差，貴要靜脈直徑＜2 mm；2例由于患者回血慢，置管者判斷錯誤。作為置管者首先應(yīng)有嫻熟的操作技術(shù)，能熟練應(yīng)用雙手與眼的配合動作；手握探頭應(yīng)穩(wěn)、輕，與皮膚垂直，置于標(biāo)記中央；有些患者回血慢，操作者通過屏幕見一白色亮點(diǎn)在血管腔內(nèi)，可用1 mL注射器回抽血檢驗(yàn)是否穿刺成功；對靜脈條件差的患者，置管前可在置管側(cè)上臂濕熱敷30 min；通過超聲屏幕顯示的血管深度選擇合適的導(dǎo)針架，但臨床上往往會出現(xiàn)患者血管介于2個刻度之間，如血管深度位于1.0～1.5 cm，用探頭略下壓至1.0 cm時，建議使用1.5 cm深度的導(dǎo)針架[3]；對于不能配合的患者，需要助手在穿刺側(cè)，在大鋪巾下用手握住患者的手，使穿刺側(cè)手臂保持需要的位置，注意勿污染無菌區(qū)域。本組17例患者中14例經(jīng)過處理，最后均置管成功，3例患者經(jīng)多次處理，均未成功。

3.2 導(dǎo)絲送入困難 本組6例導(dǎo)絲送入困難患者中，4例患者因靜脈瓣和血管分支所致，導(dǎo)絲置入10 cm左右，出現(xiàn)置入困難，置管者感覺導(dǎo)絲與血管有“吸附”，不敢再送，拔除導(dǎo)絲，發(fā)現(xiàn)導(dǎo)絲前端彎曲；2例患者因置管者在置導(dǎo)絲時，穿刺針未放低角度所致，導(dǎo)絲置入6～7 cm，不能置入，發(fā)現(xiàn)穿刺針進(jìn)入血管最前端有突起。在置管前應(yīng)充分評估血管的彈性、直徑及走向；當(dāng)導(dǎo)絲置入血管后 ，穿刺針應(yīng)隨即壓低角度;當(dāng)導(dǎo)絲進(jìn)入血管有阻力時,切不可用力置入，也不要輕易拔出穿刺針，應(yīng)調(diào)整穿刺針角度，觀察回血情況，進(jìn)退針幅度宜小。本組6例患者中5例經(jīng)過處理后導(dǎo)絲置入血管,1例患者在調(diào)整導(dǎo)絲置入時,出現(xiàn)大汗淋漓，面色蒼白，立即停止穿刺。

3.3 導(dǎo)管置入困難 本組5例置管困難患者均為長期臥床，血管條件差，3例患者2次置管，有2例患者肌緊張，肢體強(qiáng)直。對靜脈條件差患者，置管前可在置管側(cè)上臂先濕熱敷30 min；當(dāng)送管至15 cm左右時出現(xiàn)阻力，如是遇靜脈瓣的原因，應(yīng)將導(dǎo)管后退2 cm左右，邊旋轉(zhuǎn)邊置入導(dǎo)管；如是遇血管痙攣所致，應(yīng)主動與患者交流，減輕其緊張，降低應(yīng)激反應(yīng)程度，選用25～37℃溫生理鹽水邊注邊推；本組5例患者經(jīng)過以上處理，均置管成功。

3.4 導(dǎo)管異位入其他血管 本組3例患者中2例患者雖然采取頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，下頜貼近肩胛骨，但導(dǎo)管仍異位入頸內(nèi)靜脈；1例患者導(dǎo)管異位入腋靜脈。預(yù)防導(dǎo)管異位至頸內(nèi)靜脈有效方法是當(dāng)導(dǎo)管置入33～35 cm時，請助手在同側(cè)鎖骨上窩靠近胸鎖關(guān)節(jié)處四指并攏向內(nèi)向下按壓頸內(nèi)靜脈[4]，本組2例患者經(jīng)過上述處理，導(dǎo)管置入成功；為預(yù)防導(dǎo)管入腋靜脈，在穿刺時注意患者置管側(cè)手臂與軀干的夾角＜90°且≥45°[5]，本組1例患者經(jīng)過調(diào)整置管側(cè)手臂與軀干的角度后，導(dǎo)管置入成功。

3.5 穿刺鞘未置入血管 本組2例患者當(dāng)穿刺鞘完全置入，拔除導(dǎo)絲和插管鞘后，發(fā)現(xiàn)無回血，分析在送穿刺鞘時未順著導(dǎo)絲、血管的走形送鞘，其中1例患者皮下脂肪層較厚。置管者在送穿刺鞘時用右手大拇指、食指、中指持住穿刺鞘尾端，沿導(dǎo)絲方向邊旋轉(zhuǎn)邊送鞘；如遇患者皮膚松弛，置管者左手拇指配合向下輕拉穿刺點(diǎn)下方皮膚，右手送鞘。本組患者因穿刺鞘未入血管，重新穿刺，再送鞘后成功。

[1]張曉菊.超聲引導(dǎo)下結(jié)合改良賽丁格技術(shù)進(jìn)行上臂PICC置管的應(yīng)用[J].中華護(hù)理雜志,2010,45（6）：554-555.

[2]應(yīng)靈妹.B超引導(dǎo)改良賽丁格技術(shù)在外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管中的應(yīng)用[J].護(hù)理與康復(fù),2010,9（9）：795.

[3]沈 煜,路紅玲.超聲實(shí)時引導(dǎo)肘上PICC置管護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)報(bào),2011,18（5B）：63-66.

[4]付艷枝,戴德蘭,張海霞,等.指壓式頸內(nèi)靜脈阻斷法在PICC置管時的應(yīng)用[J].護(hù)士進(jìn)修雜志,2011,26（4）：348-349.

[5]戚紅萍,江子芳,傅林娟,等.PICC置管時改變穿刺側(cè)上肢角度對改善導(dǎo)管腋靜脈異位的效果觀察[J].護(hù)士進(jìn)修雜志, 2011,26(3)：273-274.