十二指腸損傷24例治療分析

張 勇

黑龍江省五大連池工人療養(yǎng)院，黑龍江 黑河 164155

十二指腸損傷24例治療分析

張 勇

黑龍江省五大連池工人療養(yǎng)院，黑龍江 黑河 164155

目的探討十二指腸損傷的臨床有效治療方法。方法對2012年6月～2014年6月收治的十二指腸損傷患者24例手術(shù)治療方法結(jié)果進行分析。結(jié)果所有患者經(jīng)手術(shù)證實，其中治愈21例，術(shù)后并發(fā)癥8例，死亡3例。結(jié)論手術(shù)方式的選擇要全面考慮十二指腸損傷程度、患者全身狀況以及伴隨損傷尤其是胰腺損傷情況，以便作出正確選擇。

十二指腸損傷；手術(shù)方式；修補術(shù)

十二指腸位于上腹部腹膜后，受傷機會較少。由于其解剖特點和生理學上的重要性，一旦損傷，早期癥狀和體征都不明顯，又常合并胰腺損傷，給診斷及處理帶來困難。十二指腸損傷處理的關(guān)鍵是早期手術(shù)，如疑有損傷，應(yīng)不失時機手術(shù)探查。術(shù)中應(yīng)仔細而全面，不應(yīng)一有陽性發(fā)現(xiàn)就中斷探查。對2012年6月～2014年6月收治的十二指腸損傷患者24例手術(shù)治療方法結(jié)果進行分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組收治的24例十二指腸損傷患者，其中男14例，女10例；年齡19～79歲，平均42歲。致傷原因：交通傷12例，刀刺傷7例，擠壓傷2例，墜落傷3例。

1.2 臨床表現(xiàn)

所有患者均有腹部疼痛，惡心，嘔吐。全腹腹膜炎體征18例；X線腹部透視或攝片見中可見右腎及腰大肌周圍積氣18例，膈下游離氣體7例；腹膜后氣腫7例。全部病例均行腹腔穿刺，抽出不凝血者10例，淡黃色膽汁性液體3例。

1.3 損傷部位及程度

十二指腸損傷的分級：Ⅰ類2例，Ⅱ類10例，Ⅲ類1例，Ⅳ類1例。十二指腸第1段損傷1例，第2段12例，第3段6例，第4段3例 ，多處損傷2例。破裂傷22例，橫斷傷2例。

1.4 方法

本組病人均經(jīng)手術(shù)治療，單純十二指腸縫合修補3例用于裂口不大，邊緣整齊血運良好，估計縫合后張力不大者。胃漿肌膜瓣補片修補法6例適用于裂口較大，不能直接縫合者。十二指腸空腸 Roux2Y型吻合術(shù)5例適用于第三、四段嚴重損傷不宜縫合時，可將損傷腸段切除，行端吻合。也可將遠端關(guān)閉，近端與空腸行Roux-Y型吻合。十二指腸暫時憩室化手術(shù)9例適用于第一、二段嚴重損傷，或同時伴有胰腺損傷者。十二指腸造口1例。

2 結(jié)果

所有患者經(jīng)手術(shù)證實，其中治愈21例，占87.5%，術(shù)后并發(fā)癥8例，其中肺部感染5例，切口感染2例，胰腸瘺1例。死亡3例，占12.5%。

3 討論

十二指腸損傷多發(fā)生于第二部和第三部。破裂后可有胰液和膽汁流入腹腔引起腹膜炎；若損傷在腹膜后部分，可引起嚴重的腹膜后感染，逐漸出現(xiàn)持續(xù)而進行性加重的右上腹和腰部疼痛，可向右肩和右睪丸放射，腹部體征相對輕微而全身情況不斷惡化。十二指腸壁內(nèi)血腫形成癥狀有腹痛，常在傷后24～72 h內(nèi)出現(xiàn)腹痛；隨后發(fā)生十二指腸梗阻，出現(xiàn)嘔吐、吐出膽汁，無血；全身狀況良好［1］。檢查時上腹部壓痛，有時在右上腹可觸及條狀腫塊；無腹肌緊張，腸鳴音存在。若穿孔不大，液體及空氣緩慢流入后腹膜，引起腰、背痛。由于反射性刺激引起睪丸疼痛，甚至陰莖異常勃起。由于只有上腹疼痛而無肌緊張，故容易漏診、誤診，以致延誤治療。若十二指腸破口過大，并伴腹膜破裂（刀刺、火器傷），十二指腸液及膽汁流入腹腔則引起腹膜炎。出現(xiàn)腹膜炎后腹部劇烈疼痛，為持續(xù)性；腹肌緊張、壓痛反跳痛等。X線片檢查十二指腸壁血腫，拍攝X線腹部平片多未能發(fā)現(xiàn)；鋇餐檢查可見十二指腸受壓而腸腔狹窄，以致部分或完全梗阻［2］。腸黏膜組織皺褶、粗糙增厚，形成狀似“彈簧圈”狀。十二指腸穿孔、破裂，X線腹部平片可見腎周圍積液、積氣；腰大肌影消失或不清；空氣沿腹膜后進入骨盆部、縱隔以及膈肌右半部等。B超檢查：于上腹部可見囊性包塊。腹腔穿刺：早期多數(shù)為陰性。

十二指腸穿孔、破裂的治療主要是手術(shù)治療。后腹膜十二指腸破裂手術(shù)：于十二指腸周圍的腹膜后血腫處、其側(cè)緣有積氣并觸及捻發(fā)感處，切開腹膜；廣泛游離十二指腸胰頭部，即可發(fā)現(xiàn)破口。再根據(jù)破口形狀、大小以及污染程度，采取以下不同的手術(shù)方法：十二指腸穿孔縫合用于穿孔小、縫合后不致引起狹窄、梗阻和腸瘺者。用絲線行橫向雙層間斷縫合，可插胃腸減壓管［3］。十二指腸吻合術(shù)：用于十二指腸完全性橫斷、部分橫斷或穿孔者，清創(chuàng)后作對端或側(cè)側(cè)吻合術(shù)。Roux-en-Y手術(shù)用于嚴重十二指腸損傷、缺損大、不宜作對端吻合者；即作空腸-十二指腸吻合術(shù)。Berne憩室化和改良憩室化手術(shù)：前者是切斷胃，并作胃-空腸畢Ⅱ式吻合術(shù)，縫合十二指腸傷口；并作十二指腸或空腸造口減壓、提供營養(yǎng)。改良法是作空腸-胃竇吻合術(shù)，加上空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。幽門管黏膜暫時性縫合術(shù)即切開胃前壁，用腸線將幽門環(huán)部的黏膜作荷包縫合，暫時封閉幽門管，胃造口減壓；一般于3周后腸線吸收而自通。胰十二指腸切除術(shù)主要用于嚴重十二指腸和胰腺損傷者；但因死亡率很高，故少用。

總之，十二指腸損傷，根據(jù)情況盡量采用有效而簡單的手術(shù)，依次考慮單純修補、補片、行Rouxen-Y手術(shù)及憩室化手術(shù)，以及胰十二指腸切除術(shù)。只要損傷部位血運好，縫合無張力，遠端無梗阻，不必常規(guī)行“三管法”（胃、空腸、膽總管造瘺）及少做包括胃竇切除十二指腸殘端封閉減壓、胃空腸吻合和迷走神經(jīng)切斷的十二指腸憩室化手術(shù)。十二指腸球部潰瘍，除非有難止的活動性出血，一般可曠置潰瘍，不要強行切除。

［1］吳元陽，陳右江，高明波．58例十二指腸損傷的治療［J］．創(chuàng)傷外科雜志，2005，7（2）：136．

［2］陳正，陳羽，鄭朝旭，等．十二指腸損傷的處理及死亡原因分析［J］．中華外科雜志，2000（16）：235-236．

［3］何萍清，何穩(wěn)安，何奇，等．十二指腸損傷的診斷及治療［J］．中華外科雜志，1998（36）：292-293．

The Treatment Analysis of 24 Cases of Patients with Duodenal Injury

ZHANG Yong The Worker’s Sanatorium of Wudalianchi，Heihe Heilongjiang 164155，China

ObjectiveThe effective clinical treatment methods of duodenal injury to be investigated.MethodsAnalyzing the surgical treatment data selected from 24 cases of patients with duodenal injury who are treated in hospital from June 2012 to June 2014.ResultsAll the cases of patients operated with surgery， there are 21 cases of patients cured and there are 8 cases of patients having complications and 3 cases of patients died.ConclusionIt is suggested that the damage state of duodenal injury， the health state of patients and their injury， especially for the pancreatic injury， into account in order to make the proper choice of surgical methods.

Duodenal injury，Surgical methods，Repair operation

R656.64

B

1674-9316（2014）19-0045-03

10.3969/J.ISSN.1674-9316.2014.19.029