脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的診斷與顯微手術(shù)治療

王雷 于如同 李祥戰(zhàn) 文建 解哨

江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇徐州221002

脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的診斷與顯微手術(shù)治療

王雷 于如同 李祥戰(zhàn) 文建 解哨

江蘇省徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科,江蘇徐州221002

目的探討脊髓室管膜瘤的診斷和顯微手術(shù)技巧。方法回顧性分析16例病理證實(shí)的脊髓室管膜瘤患者的臨床特征,影像學(xué)診斷,均行顯微外科手術(shù)切除腫瘤。結(jié)果腫瘤全切除14例,近全切除2例,術(shù)后短時(shí)間內(nèi)癥狀改善10例,無(wú)變化4例,短期內(nèi)加重2例,無(wú)手術(shù)死亡病例。隨訪6~36個(gè)月,無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)。結(jié)論MRI對(duì)脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的診斷是必要的,熟練的顯微外科手術(shù)技術(shù)和腫瘤全切是取得良好臨床療效和降低復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵。

室管膜瘤；脊髓；診斷；顯微外科手術(shù)

脊髓腫瘤中室管膜瘤是較為常見(jiàn)的脊髓髓內(nèi)腫瘤[1],可發(fā)生于任何年齡,以中年人居多,多位于頸髓,胸髓堯腰髓和圓錐次之。其病理特征趨向于良性,手術(shù)全切是改善患者術(shù)后神經(jīng)功能狀態(tài)和降低術(shù)后復(fù)發(fā)率的關(guān)鍵[2]。脊髓室管膜瘤多位于髓內(nèi)中央,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,但是隨著顯微神經(jīng)外科技術(shù)的飛速發(fā)展,治療效果已得到明顯提高,外科手術(shù)切除腫瘤已成為其最根本的治療方法。該研究旨在探討脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的診斷方法及顯微手術(shù)治療方法,以期為臨床診斷和治療脊髓髓內(nèi)室管膜瘤提供依據(jù)。選取該院2006年1月要2013年1月間經(jīng)手術(shù)治療脊髓室管膜瘤16例,總結(jié)其臨床資料,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取徐州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科行手術(shù)治療的脊髓室管膜瘤16例,其中男10例,女6例,年齡18~50歲,平均33.4歲,病程2周~60個(gè)月,平均15.4個(gè)月,其中有10例病灶位于脊髓頸段,4例位于胸段,2例位于腰段,臨床表現(xiàn)以運(yùn)動(dòng)障礙或感覺(jué)障礙進(jìn)行性加重為主,首發(fā)癥狀有6例是肢體無(wú)力,10例是感覺(jué)障礙,3例疼痛,2例大小便失禁。

1.2 影像學(xué)檢查

術(shù)前均行MRI(1.5T,美國(guó),GE公司)檢查。該組脊髓室管膜瘤均為單發(fā)位于髓內(nèi),相應(yīng)階段脊髓增粗,腫瘤呈囊實(shí)性或?qū)嵸|(zhì)性,與脊髓周圍邊界尚清晰。均伴脊髓空洞。MRI顯示室管膜瘤T1加權(quán)相呈等信號(hào)或稍低信號(hào),T2加權(quán)相呈均勻等信號(hào)或高信號(hào),增強(qiáng)掃描腫瘤呈輕中度強(qiáng)化,伴有囊變及腫瘤上下界可有不同程度的脊髓空洞形成。腫瘤累及階段短者為一個(gè)階段,最長(zhǎng)者為5個(gè)階段。

1.3 治療方法

大部分病人術(shù)前行X線椎體定位,所有患者均采用全麻,行脊髓后正中入路切除腫瘤術(shù)。手術(shù)取俯臥位,后正中切口,椎板切除應(yīng)充分暴露腫瘤上下極,兩側(cè)近椎弓根,縱行切開(kāi)硬脊膜,細(xì)絲線向兩側(cè)牽開(kāi)硬脊膜充分顯露脊髓,脊髓室管膜瘤多呈灰褐色或褐色,伴有出血者脊髓表面可見(jiàn)軟脊膜顏色改變,脊髓空洞常見(jiàn)于腫瘤上下方脊髓,用低功率雙極電凝(8 W)電灼(高頻電外科系統(tǒng),VIO300S,上海,愛(ài)爾博)軟脊膜及脊髓表面的血管,電凝的同時(shí)以生理鹽水持續(xù)沖洗降溫,電凝后切開(kāi)軟脊膜,邊界清楚的腫瘤沿著腫瘤周圍的膠質(zhì)增生帶分離,在顯微鏡下分離出瘤體一端,然后向另一端分離腫瘤的兩側(cè)及腹側(cè)界面,分離過(guò)程中應(yīng)注意牽拉動(dòng)作要輕柔,盡可能不使脊髓發(fā)生移位。分離過(guò)程中如果有少量出血,用止血紗并以小棉片輕壓即可止血,如仍有出血,可用低功率滴水雙極電凝輕點(diǎn)止血,一定不要用高功率雙極電凝止血或同一位置持續(xù)電凝。腫瘤完全切除后可見(jiàn)脊髓塌陷,注意合并脊髓空洞時(shí),腦脊液流出后,也會(huì)塌陷。瘤床應(yīng)徹底止血及檢查有無(wú)腫瘤殘留。用無(wú)創(chuàng)傷線縫合軟脊膜及蛛網(wǎng)膜,常規(guī)縫合硬脊膜堯肌肉和皮膚。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 17.0數(shù)據(jù)軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)數(shù)資料以百分率表示,采用字2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

16例脊髓室管膜瘤達(dá)顯微鏡下全切除14例和近全切除2例,術(shù)后無(wú)患者出現(xiàn)殘疾或死亡的現(xiàn)象。患者平均住院14 d,以出院時(shí)癥狀與體征進(jìn)行評(píng)價(jià),術(shù)后短時(shí)間內(nèi)癥狀改善10例(62.5%),無(wú)變化4例(25%),術(shù)后加重2例(12.5%)。隨訪采用復(fù)查及電話隨訪,12例定期到醫(yī)院復(fù)查,獲隨訪6~36個(gè)月,MRI顯示腫瘤均無(wú)復(fù)發(fā),脊髓空洞消失,所有病人神經(jīng)功能不同程度改善。

3 討論

脊髓室管膜瘤是較為常見(jiàn)的脊髓髓內(nèi)腫瘤,絕大多數(shù)位于脊髓中央,發(fā)病部位主要為頸髓最多,胸腰段次之,圓錐少見(jiàn)。脊髓髓內(nèi)腫瘤曾被視為外科手術(shù)禁區(qū),近年來(lái)隨著影像學(xué)和顯微外科技術(shù)的應(yīng)用,為治療脊髓髓內(nèi)腫瘤帶來(lái)了新的曙光。應(yīng)用精準(zhǔn)的影像學(xué)診斷和熟練的顯微外科技術(shù)不但可以全切腫瘤,而且能夠盡可能的保留神經(jīng)功能,使脊髓室管膜瘤的治療療效得到了顯著提高。目前,對(duì)于其手術(shù)時(shí)機(jī)堯手術(shù)切除范圍和術(shù)后是否需要放化療仍存在一定的爭(zhēng)議。

脊髓室管膜瘤早期臨床癥狀無(wú)特異性,常易被臨床忽視,多數(shù)患者就診時(shí)已有不同程度的神經(jīng)功能受損癥狀,通常表現(xiàn)為麻木疼痛和步態(tài)不穩(wěn)。MRI檢查是診斷脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的最佳方法。普通X線片和CT對(duì)該病診斷意義不大,通常MRI檢查經(jīng)?？梢砸?jiàn)到小的腫瘤卒中的表現(xiàn),尤其在腫瘤的上下端,強(qiáng)化后腫瘤特征更為明顯,T1加權(quán)相多呈等或稍低信號(hào),T2加權(quán)相上可以看到特征性的"帽"狀征,這種特征通常為慢性出血形成囊變所致,增強(qiáng)腫瘤實(shí)體部分多均勻強(qiáng)化[3-4]。該組病人均行MRI檢查,無(wú)1例漏診,增強(qiáng)后腫瘤特征尤為明顯。腫瘤多呈橢圓形或啞鈴型,邊界清楚,T1等或稍低信號(hào),T2高信號(hào),強(qiáng)化均勻,腫瘤上下端常合并脊髓空洞,且多位于頸髓和胸髓14例,腰髓2例,與國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道基本一致[5-6]。

脊髓室管膜瘤較顱內(nèi)室管膜瘤預(yù)后較好,手術(shù)全切除可獲得治愈[7]。Harrop等認(rèn)為影響脊髓髓內(nèi)腫瘤患者術(shù)后神經(jīng)功能結(jié)果的最重要的因素是患者術(shù)前的神經(jīng)功能狀況,主張?jiān)缙谠\斷,早期手術(shù)[8]。我們亦主張對(duì)于脊髓室管膜瘤一旦診斷應(yīng)盡早手術(shù)并盡可能全切除腫瘤。因脊髓室管膜瘤在脊髓內(nèi)多是導(dǎo)致脊髓移位而不是呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng),且腫瘤與正常脊髓之間可見(jiàn)一薄層膠質(zhì)增生帶,顯微鏡下此界面顯示清晰,因此腫瘤分離應(yīng)在此帶中進(jìn)行且全切的可能性較大。該組16例均獲全切除,手術(shù)體會(huì)如下院淤脊髓切開(kāi)部位均力求從后正中切開(kāi),避免術(shù)后發(fā)生嚴(yán)重的感覺(jué)障礙。對(duì)于辨認(rèn)中線困難的,術(shù)中根據(jù)兩側(cè)脊神經(jīng)后根進(jìn)入帶及脊髓后正中靜脈等結(jié)構(gòu),仔細(xì)確認(rèn)脊髓后正中溝。于脊髓室管膜瘤的血供較豐富,分離切斷腫瘤周圍血管時(shí),供血血管多來(lái)自脊髓腹側(cè)面的脊髓前動(dòng)脈分支,側(cè)方根動(dòng)脈分支也參與供血,應(yīng)小心鑒別進(jìn)入腫瘤的供血?jiǎng)用}和滋養(yǎng)脊髓的血管,沿膠質(zhì)增生帶緩慢輕柔地向另一端分離切除,出血點(diǎn)盡量用明膠海綿及棉片壓迫止血,或用微弱雙極電凝輕點(diǎn)止血,并隨時(shí)以生理鹽水沖洗,防止電凝產(chǎn)生的熱量損傷脊髓。盂應(yīng)盡可能整塊切除腫瘤,如果分塊切除腫瘤,常因出血造成術(shù)野顯示不清而增加手術(shù)難度,并且容易造成腫瘤細(xì)胞脫落隨腦脊液種植轉(zhuǎn)移。對(duì)整塊切除困難的可先行瘤內(nèi)切除減壓后再切除殘余腫瘤。該組有2例因瘤體較長(zhǎng)且與脊髓粘連較重,采取分塊切除,粘連較重?zé)o法切除的殘余腫瘤應(yīng)用小功率電凝燒灼,避免強(qiáng)行切除對(duì)脊髓造成不可逆損傷。榆腫瘤切除后應(yīng)力求脊髓的解剖復(fù)位,用絲線或可吸收縫線縫合脊髓軟膜堯蛛網(wǎng)膜及密水級(jí)縫合硬脊膜,防止術(shù)后脊髓粘連和腦脊液漏。虞此外,該研究認(rèn)為椎板復(fù)位對(duì)保持脊柱穩(wěn)定性和防止術(shù)后椎管粘連有一定的作用,避免術(shù)后出現(xiàn)遲發(fā)性疼痛和感覺(jué)障礙。該組16例脊髓室管膜瘤達(dá)顯微鏡下全切除14例(87.5%)和近全切除2例(12.5%),術(shù)后無(wú)死亡病例及手術(shù)致殘者,有10例在術(shù)后短時(shí)間內(nèi)癥狀改善。且12例獲隨訪6~36個(gè)月,MRI顯示腫瘤均無(wú)復(fù)發(fā),脊髓空洞消失,患者神經(jīng)功能不同程度改善,取得了較好的臨床效果,充分表明了顯微手術(shù)治療脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的優(yōu)勢(shì)。

目前,對(duì)于脊髓室管膜瘤全切術(shù)后是否需要放療仍存在一些爭(zhēng)議。有報(bào)道認(rèn)為脊髓室管膜瘤不全切除術(shù)后應(yīng)給以局部放療,有利于預(yù)防術(shù)后復(fù)發(fā)[9]。另外也有報(bào)道主張次全切除也不需要放療。目前并沒(méi)有證據(jù)能夠表明不全切除的脊髓室管膜瘤術(shù)后進(jìn)行放療是有意義的。甚至有學(xué)者主張即使是不全切除,情愿行再次手術(shù)切除,也不行放射治療[10]。該組2例次全切除的腫瘤患者,術(shù)后未給以局部放療,術(shù)后隨訪3年亦未見(jiàn)復(fù)發(fā)。該研究認(rèn)為腫瘤若能完全切除,可以避免術(shù)后復(fù)發(fā),不需要放療。對(duì)于不全切除的腫瘤可謹(jǐn)慎考慮給以局部放療。對(duì)于脊髓室管膜瘤全切術(shù)后是否需要放療,由于病例數(shù)有限,缺乏大樣本前瞻性多中心臨床試驗(yàn)證據(jù),臨床有待進(jìn)一步研究。

綜上,我們認(rèn)為脊髓髓內(nèi)室管膜瘤的早期診斷,熟練的顯微外科技術(shù)并早期全切腫瘤是控制腫瘤復(fù)發(fā),改善患者的神經(jīng)功能狀況,取得較好臨床療效的關(guān)鍵。

[1]張智峰,徐濱,龐長(zhǎng)河,等.脊髓髓內(nèi)腫瘤的顯微手術(shù)治療及效果分析[J].中華顯微外科雜志,2011,5(34):430-433.

[2]岳志健,曹依群,吳曦.髓內(nèi)室管膜瘤的顯微外科治療[J].中華神經(jīng)外科疾病研究雜志,2012,11(4):308-311.

[3]Kim D H,Kim J H,Choi S H,et al.Differentiation between in-tramedullary spinal ependymoma and astrocytoma:comparative MRI anal-ysis[J].Clin Radiol,2014,69(1):29-35.

[4]渠海增,谷博,全勇.脊髓室管膜瘤的MRI表現(xiàn)[J].醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志, 2012,22(7):1068-1070.

[5]徐正平,楊冰,劉信龍,等.頸髓室管膜瘤的診斷與治療[J].實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志,2012,16(13)院30-32.

[6]Nomak G,Schwachenwald R,Arnold H.Early management in poor grade aneurysm patients[J].Acta Neurochir(Wien),1994(126):33-37.

[7]Li D,Hao S Y,Wu Z,et al.Intramedullary medullocervical ependymo-ma--surgical treatment,functional recovery,and long-term outcome[J]. Neurol Med Chir(Tokyo),2013,53(10):663-675.

[8]Harrop JS,Ganju A,Groff M.Primary intramedullary tumors of the spinal cord[J].Spine,2009(34):69-77.

[9]劉希光,王貴懷,李愛(ài)民,等.頸段脊髓內(nèi)室管膜瘤的顯微手術(shù)策略及療效評(píng)價(jià)[J].中華顯微外科雜志,2011,34(3):250-251.

[10]Ferrante L,Mastronardi L,Celli P,et al.Intramedullary spinal cord ependymomas-a study of 45 cases with long-term follow-up[J].Acta Neurochir(Wien),1992,119(1-4):74-79.

R739.4

A

1672-5654（2014）12（a）-0128-02

院：2014-09-04)

王雷(1976-),男,江蘇徐州人,醫(yī)學(xué)博士,講師,主治醫(yī)師,研究方向院膠質(zhì)瘤的基因治療。