高位復(fù)雜性肛瘺診治進(jìn)展

程明榮，張智平

國(guó)內(nèi)治療肛瘺近五年來沒有較大的進(jìn)展，把握國(guó)外診治肛瘺的經(jīng)驗(yàn)，并伴以筆者自身感悟，在此綜述了近5年來國(guó)外肛瘺領(lǐng)域診治現(xiàn)狀，希望對(duì)于肛瘺的診治有所幫助。

1 高位復(fù)雜性肛瘺的診斷

高位瘺管由于位置較高，且多支管道彎曲通連，使常規(guī)檢查(如探針檢查、瘺道造影、肛門指診等傳統(tǒng)診斷手段)不能準(zhǔn)確地做到定位診斷，因此下列檢查對(duì)肛瘺定位起著重要作用。

1.1 肛內(nèi)超聲(Endoanal Ultrasound，EUS) 肛內(nèi)超聲是評(píng)判肛瘺的重要手段，其主要特點(diǎn)為無創(chuàng)、快速、廉價(jià)和對(duì)機(jī)體無害。利用EUS對(duì)肛瘺進(jìn)行檢查，與手術(shù)符合率達(dá)85%，其中肛瘺內(nèi)口符合率高達(dá)93%，其預(yù)測(cè)深度與手術(shù)符合率達(dá)83%。EUS在預(yù)測(cè)肛瘺內(nèi)口、類型和深度等方面，具有較高的準(zhǔn)確性［1］。后來肛瘺的診治在EUS的基礎(chǔ)上發(fā)展成雙氧水增強(qiáng)型超聲(Hydrogen Peroxide Enhanced Ultrasound，HPEU)，HPEU對(duì)肛瘺診斷與手術(shù)符合率達(dá)85%，慢性肛瘺診斷符合率為75%，HPEU對(duì)肛瘺內(nèi)口有84%的預(yù)測(cè)價(jià)值，如果HPEU未發(fā)現(xiàn)內(nèi)口，則可能是超高位或括約肌外型肛瘺［2，3］。最近運(yùn)用Levovist(由999∶1的半乳糖和軟脂酸組成)增強(qiáng)型超聲［4］診斷肛瘺內(nèi)口取得了較好的成績(jī)，其與手術(shù)符合率達(dá)77%，該診斷方法較EUS和體格檢查更為準(zhǔn)確。有學(xué)者［5］將臨床檢查、EUS和HPEU三種方法進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn)，HPEU診斷肛瘺較其他兩種方法更為優(yōu)越。在診斷肛瘺內(nèi)口方面，EUS和HPEU相當(dāng)，較臨床檢查更準(zhǔn)確，并認(rèn)為HPEU是術(shù)前評(píng)價(jià)肛瘺的解剖(與括約肌的關(guān)系和分支瘺管等)及采取術(shù)式的重要依據(jù)，為術(shù)后評(píng)價(jià)手術(shù)效果及預(yù)測(cè)復(fù)發(fā)提供重要依據(jù)，是一種安全、經(jīng)濟(jì)、可靠、快速的方法?？傊粌?nèi)超聲是診斷肛瘺首選的輔助檢查，是最易被病人接受的檢查。

1.2 MRI檢查 MRI檢查對(duì)肛瘺的術(shù)前評(píng)估及降低術(shù)后復(fù)發(fā)有重要意義，其對(duì)術(shù)前評(píng)估較手術(shù)探查評(píng)估更為精確，MRI檢查和手術(shù)探查完全一致為35%;MRI確診，被手術(shù)所否認(rèn)，在MRI指導(dǎo)下被手術(shù)重新證實(shí)的占21%;44%被MRI證實(shí)而被手術(shù)探查否認(rèn)，并發(fā)現(xiàn)MRI檢查指導(dǎo)手術(shù)可降低復(fù)發(fā)率75%［6，7］。MRI檢查發(fā)現(xiàn)瘺管的靈敏度、特異性和陽性預(yù)測(cè)價(jià)值分別為89%、71%和93%;發(fā)現(xiàn)馬蹄型肛瘺分別為89%、100%和100%;發(fā)現(xiàn)肛瘺內(nèi)口分別為100%、97%和85%。有學(xué)者將MRI檢查、HPEU和手術(shù)進(jìn)行比較發(fā)現(xiàn):MRI檢查與手術(shù)的符合率達(dá)85%，而HPEU與手術(shù)的符合率僅為65%;MRI檢查發(fā)現(xiàn)內(nèi)口與手術(shù)符合率達(dá)100%，而HPEU僅為85%［8，9］。MRI檢查診斷肛瘺更精確，對(duì)手術(shù)更具有指導(dǎo)意義，但其價(jià)格昂貴，在一定程度上限制了臨床運(yùn)用。

2 高位復(fù)雜性肛瘺的治療

2.1 前徙瓣(Advancement Flap) 1912年 Elting首先提出應(yīng)用內(nèi)口封閉的方法治療肛瘺，當(dāng)時(shí)應(yīng)者寥寥。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，本術(shù)式已由最初的內(nèi)口單純縫合封閉發(fā)展為目前的復(fù)式縫合封閉。這種方法主要有兩種類型:直腸前徙瓣(Rectal Advancement Flap，RAF)和肛門前徙瓣(Anocutaneous Advancement Flap，AAF)，如:V-Y 瓣，U 瓣或島狀瓣?，F(xiàn)代RAF手術(shù)要點(diǎn)［10］:確定內(nèi)口后向上游離一個(gè)包含粘膜，粘膜下層和部分內(nèi)括約肌環(huán)狀緣的瓣。皮瓣設(shè)計(jì):自齒狀線到直腸長(zhǎng)約3 cm，基底部寬度大約1～1.5 cm，清除原發(fā)病灶，切除內(nèi)口及感染的粘膜部分，刮除瘺道壞死組織。充分止血后，用腸線縫合傷口肌內(nèi)組織，再將游離瓣拉下覆蓋創(chuàng)面，與肛管皮膚間斷縫合，瘺管外口行搔刮引流。Schouten等用RAF治療經(jīng)括約肌肛瘺患者，隨訪10月發(fā)現(xiàn):治愈率為75%(33/44)，曾經(jīng)沒有或僅有一次肛瘺手術(shù)史的患者，治愈率高達(dá)87%，而有兩次以上手術(shù)史，其成功率僅為50%。術(shù)后35%的患者出現(xiàn)控便能力惡化，而術(shù)前已出現(xiàn)控便紊亂的患者中，僅4.5%出現(xiàn)控便惡化。因此Schouten等認(rèn)為該術(shù)式對(duì)曾經(jīng)沒有或僅有一次肛瘺手術(shù)史的患者有較好的療效，有多次肛瘺手術(shù)史的患者則幾乎沒有并發(fā)癥，是治療肛瘺首選的術(shù)式之一。AAF在RAF手術(shù)基礎(chǔ)上加以改進(jìn)，主要把粘膜瓣改成肛周皮膚瓣，設(shè)置成“U”或“V”形。將肛旁皮瓣向上覆蓋創(chuàng)面，與粘膜縫合，該法治療肛瘺復(fù)發(fā)率在 5% ～ 21%［11，12］。Amin等運(yùn)用V-Y瓣治療括約肌間型、經(jīng)括約肌型和括約肌上型肛瘺，所有病人均在兩天內(nèi)出院，隨訪19月發(fā)現(xiàn):一次性治愈率達(dá)83%(15/18)，3例病人治療失敗，其中2例再次手術(shù)后治愈，所有病人未出現(xiàn)肛門失禁。該術(shù)式具有技術(shù)要求較低，術(shù)后無粘膜外翻及肛門失禁等優(yōu)點(diǎn)，是保留肛門內(nèi)外括約肌較為理想的術(shù)式。AAF治療肛瘺與既往有無肛瘺手術(shù)史有關(guān):既往無或僅有一次肛周手術(shù)史的患者治愈率較高;既往有兩次以上肛周手術(shù)史的患者，則治愈率較低。AAF比RAF更適合高位肛瘺的治療，盡管目前該術(shù)式在國(guó)內(nèi)運(yùn)用較少，但在未來有望成為治療肛瘺的重要方法之一。

2.2 纖維蛋白膠(Fibrin Glue) 纖維蛋白膠指的是纖蛋白粘合劑。20世紀(jì)纖維蛋白膠最早被用于局部止血，隨著纖維蛋白膠的快速發(fā)展，1980年首次報(bào)道它被用于肛瘺的臨床治療。Khafagy等［13］用自體纖維蛋白膠治療肛瘺，其治愈率達(dá)80%，平均住院時(shí)間為1.5天，僅2例重復(fù)進(jìn)行纖維蛋白膠治療，僅有1例發(fā)展成括約肌間膿腫(3.3%)。有學(xué)者［14，15］對(duì)不同病因引起的肛瘺進(jìn)行隨訪分析，隨訪26月，肛腺起源的治愈率為23%(5/22)，Crohn's病為31%(4/13);深經(jīng)括約肌型的治愈率為33%(11/33)，淺經(jīng)括約肌型為0%(0/1)，直腸陰道瘺為33%(1/3);發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)病例(一般3月內(nèi))再次行該封堵的，其治愈率極低。研究表明首發(fā)肛瘺的治愈率為40%，而復(fù)發(fā)肛瘺僅為14%，其治愈率與曾經(jīng)是否采用其他方法治療無明顯相關(guān)。纖維蛋白膠治療肛瘺，雖然治愈率不及瘺管切開術(shù)，但由于無需分離括約肌，術(shù)后幾乎無任何并發(fā)癥(肛門失禁極少和無疼痛)，即使出現(xiàn)復(fù)發(fā)，其他補(bǔ)救治療方法仍然使用，不會(huì)影響其治療效果，故其為第一線的治療方法之一［16］。該術(shù)式治療肛瘺有望成為治療肛瘺的首選方法。

2.3 泄液線(Seton)法 由Milligan及Morgan于1934年提出。經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，泄液線法已經(jīng)不是剛提出時(shí)的理念，現(xiàn)代的泄液線法包含以下兩種方法。

2.3.1 非切割式掛線(No Cutting Seton) 非切割式掛線又稱兩階段瘺管切開術(shù)(Two-stage Seton Fistulotomy，TSSF)，該法首次被 Parks和 Stitz描述，經(jīng)過半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展，將現(xiàn)代手術(shù)要點(diǎn)分為兩個(gè)階段。第一階段，又稱松弛泄液線術(shù)(Loose-seton Technique，LST)分為:(1)括約肌外的瘺管包括瘺管分支被切開，用刮匙刮除周圍的不正常組織，包括壞死組織和肉芽組織，用電刀將肛瘺內(nèi)口肛腺予以摧毀。(2)切開粘膜(或皮膚)和內(nèi)括約肌，將一絲線穿過內(nèi)外瘺口和擴(kuò)約肌間隙，松松打結(jié)，不緊線。有部分學(xué)者主張不切開內(nèi)括約肌，直接將絲線從內(nèi)外口穿出，以上為第一次利用絲線的異物刺激作用，促進(jìn)絲線周圍纖維結(jié)締組織增生，使括約肌與周圍組織粘連，從而產(chǎn)生固定作用，以避免在完全切斷括約肌時(shí)，括約肌回縮，產(chǎn)生肛門失禁。瘺管炎癥消失一般需要2～4周。第二階段:瘺管切開術(shù)(Fistulatomy)。Buchanan等［17］運(yùn)用LST治療復(fù)雜肛瘺發(fā)現(xiàn):短期隨訪6月，65%的病人已經(jīng)治愈(肛周膿腫已控制，泄液線已拿除);但隨著隨訪時(shí)間延長(zhǎng)(142月)，其治愈率逐漸降低20%(4/20)，且治愈率降低與肛瘺病因無關(guān)(肛腺起源與Crohn＇s起源的治愈率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)。該法治療肛瘺雖然不需分離括約肌，短期部分病人被治愈，隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，大多數(shù)病人出現(xiàn)復(fù)發(fā)和出現(xiàn)肛周膿腫，需要進(jìn)一步手術(shù)。運(yùn)用TSSF法治療發(fā)現(xiàn):平均愈合時(shí)間15周，肛門失禁評(píng)分平均4.2，其治愈率為91%(43/47)，復(fù)發(fā)率為8.5%(4/47)，出現(xiàn)肛門失禁 66%(31/47)，控氣不能53%(25/47)，肛周不凈38%(18/47)，控便不能26%(12/47)，雖然該法治療肛瘺有較高的治愈率，但其并發(fā)癥較多，且發(fā)生率也較高［18］。故有人在LST基礎(chǔ)上，將切割式掛線、纖維蛋白膠和前徙瓣引入了第二階段的治療。有學(xué)者［19］運(yùn)用纖維蛋白膠兩階段方法治療肛瘺，第一階段將炎癥徹底控制(LST)，第二階段運(yùn)用纖維蛋白膠治療肛瘺，其治愈率達(dá)85%，研究認(rèn)為該法可運(yùn)用于任何肛瘺。所有各法聯(lián)合，并將之融會(huì)貫通將是以后發(fā)展的趨勢(shì)。

2.3.2 切割式掛線(Cutting Seton) 切割式掛線是國(guó)內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛的術(shù)式，由Hippocrates在1939年首次描述切割式掛線治療肛瘺。其技術(shù)水平要求并不高，治療周期短，易被接受?，F(xiàn)代術(shù)式要點(diǎn):手術(shù)步驟同非切割式掛線的首次手術(shù)，不同的是使用雙股泄液線，一根收緊起切割作用，一根松松打結(jié)起引流作用。一般2周隨訪一次，更換一次泄液線，直到切割完成。Mentes等［20］運(yùn)用彈性Seton線(手術(shù)手套緣制成)治療肛瘺，隨訪1月，45%(9/20)的患者徹底治愈;隨訪3月，所有病人均治愈;隨訪8月，僅1例(5%)出現(xiàn)復(fù)發(fā)，4例(20%)出現(xiàn)肛門失禁惡化(治療前后沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義)，研究認(rèn)為彈性Seton線法治療高位肛瘺是一種有效的治療方法，主要并發(fā)癥為肛門失禁，而緩慢、穩(wěn)定切割肛門括約肌是降低肛門失禁出現(xiàn)率的關(guān)鍵。Christian等［21］運(yùn)用手術(shù)縫線治療肛瘺，14天更換兩根Seton線，取得較好的療效，所有病人均治愈，隨訪中未發(fā)現(xiàn)有肛門失禁發(fā)生，研究認(rèn)為該法簡(jiǎn)單、痛苦小，適合在門診環(huán)境下進(jìn)行。該術(shù)式治療肛瘺，其治愈率均較高，并發(fā)癥發(fā)生率報(bào)道不一，可能與Seton線切割速度的把握有關(guān)，選擇該術(shù)式時(shí)，降低其并發(fā)癥是關(guān)鍵。

3 手術(shù)選擇的評(píng)價(jià)

綜上所述，各種手術(shù)有其優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)式本身沒有好壞之分，都有其存在的理由。要想在該領(lǐng)域處于領(lǐng)先，最重要的是有多種術(shù)式供病人選擇，取各術(shù)式之長(zhǎng)，使病人選擇最適合自身狀況的術(shù)式。

3.1 術(shù)式之間的比較 纖維蛋白膠治療簡(jiǎn)單肛瘺不優(yōu)于其它術(shù)式(如Seton，前徙瓣和“Lay Open”)，但纖維蛋白膠治療復(fù)雜肛瘺有其獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，其療效明顯優(yōu)于后者，對(duì)于復(fù)雜肛瘺，纖維蛋白膠是被推薦的一線治療方法［22］;臨床研究顯示利用非切割式掛線和切割式掛線治療肛瘺，二者療效并駕齊驅(qū)，不論從治愈率，還是并發(fā)癥來進(jìn)行比較均無顯著差異［18］;有學(xué)者將島瓣和傳統(tǒng)肛瘺治療方法(瘺管切開術(shù)和Seton法)進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)用兩種方法治療經(jīng)括約肌肛瘺時(shí)，在術(shù)后疼痛，失禁評(píng)分，治愈時(shí)間和治愈率方面，并無差別［23］。有學(xué)者［24］運(yùn)用不同的方法治療馬蹄形肛瘺，發(fā)現(xiàn)各種方法(粘膜－粘膜下層前徙瓣、直腸壁全層或部分前徙瓣、肛皮前徙瓣和直接閉合)閉合瘺管內(nèi)口，其治愈率、復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥無差異，與保留括約肌的瘺管切除術(shù)相結(jié)合，是一種保護(hù)良好肛門外形的方法。另有學(xué)者在切割式掛線的基礎(chǔ)上運(yùn)用前徙瓣(即內(nèi)口用粘膜瓣關(guān)閉，在括約肌間用Seton線進(jìn)行切割)和切割式掛線進(jìn)行比較，發(fā)現(xiàn)在術(shù)后失禁評(píng)分、并發(fā)癥和治療時(shí)間上兩組之間沒有顯著差異，但在控便能力上較傳統(tǒng)切割式掛線法明顯提高［25］。有學(xué)者［26］開始將纖維蛋白膠與前徙瓣進(jìn)行結(jié)合治療肛瘺，發(fā)現(xiàn)纖維蛋白膠組治愈率為33%，而聯(lián)合前徙瓣治療組為54%。因此，隨著人們對(duì)治療肛瘺各種術(shù)式的深入理解，取各術(shù)式之長(zhǎng)，補(bǔ)各術(shù)式之短，將是治療肛瘺的趨勢(shì)。

3.2 術(shù)式的選擇 肛瘺的治療效果，不僅取決于手術(shù)技能，也取決于策略。van der Hagen等［27］對(duì)復(fù)雜肛瘺分階段進(jìn)行治療，首先用LST對(duì)肛瘺進(jìn)行引流，3月后進(jìn)行復(fù)查，炎癥控制后用粘膜瓣進(jìn)行治療，其治愈率高達(dá)97%，無肛門失禁發(fā)生，僅有23%的病人出現(xiàn)肛周糞染，復(fù)發(fā)率為22%，是一種值得學(xué)習(xí)的方法?？v觀治療高位肛瘺的各種方法，文獻(xiàn)報(bào)道治愈率相差很大，究其原因，除了病人條件，技術(shù)水平的差別，其中最重要的一點(diǎn)是術(shù)前炎癥控制不佳(術(shù)前沒有得到最佳處理)——即手術(shù)策略不佳。通讀所用文獻(xiàn)，我認(rèn)為現(xiàn)代肛瘺治療最佳策略為:首先要對(duì)肛瘺炎癥進(jìn)行控制，LST(對(duì)于炎癥已控制的肛瘺患者可省略)法是最佳選擇;其次選用纖維蛋白膠或前徙瓣法進(jìn)行治療，兩者可單獨(dú)運(yùn)用也可聯(lián)合運(yùn)用;若失敗可選擇切割式掛線，一般均能治愈，并將并發(fā)癥減少到最少。

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