低場(chǎng)強(qiáng)磁共振診斷膝關(guān)節(jié)半月板撕裂的臨床應(yīng)用

張治國(guó)，于金芬，王祥生，吳文海

1.章丘市婦幼保健醫(yī)院 影像科，山東章丘 250200；2.章丘市中醫(yī)醫(yī)院 影像科，山東 章丘 250200

低場(chǎng)強(qiáng)磁共振診斷膝關(guān)節(jié)半月板撕裂的臨床應(yīng)用

張治國(guó)1，于金芬2，王祥生2，吳文海1

1.章丘市婦幼保健醫(yī)院 影像科，山東章丘 250200；2.章丘市中醫(yī)醫(yī)院 影像科，山東 章丘 250200

膝關(guān)節(jié)疼痛和功能障礙最常見(jiàn)的病因是半月板撕裂。半月板撕裂通常會(huì)引起關(guān)節(jié)軟骨的病變，內(nèi)側(cè)半月板撕裂經(jīng)常合并彌漫性關(guān)節(jié)軟骨的磨損，外側(cè)半月板撕裂則合并局限性關(guān)節(jié)軟骨缺損[1]。

半月板撕裂類型決定半月板修復(fù)的方式，位于半月板邊緣的放射狀撕裂通過(guò)休息可以自行修復(fù)，但是由于退變引起的水平狀撕裂是不能自行修復(fù)的；對(duì)于外傷引起的半月板內(nèi)的撕裂合并韌帶或其他的損傷，手術(shù)修復(fù)半月板的同時(shí)還要兼顧治療其他的合并癥。早期對(duì)半月板撕裂的準(zhǔn)確診斷有助于進(jìn)行及時(shí)有效的臨床治療，且對(duì)療效有決定性的指導(dǎo)意義。磁共振成像（MRI）是目前診斷半月板撕裂最準(zhǔn)確的無(wú)創(chuàng)性檢查方法，具有極佳的軟組織分辨率和多平面成像等優(yōu)點(diǎn)，還能清晰描繪關(guān)節(jié)的解剖結(jié)構(gòu)及病理改變，能準(zhǔn)確顯示半月板損傷的程度、類型，能鑒別類似半月板撕裂的其他病變，為臨床手術(shù)治療提供可靠依據(jù)[2-5]。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2011年8月～2013年1月經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)證實(shí)為半月板撕裂的患者44例，其中男36例，女8例，年齡24～66歲，平均50.3歲,其中左膝24例，右膝20例；內(nèi)側(cè)23例,外側(cè)21例；8例無(wú)明顯外傷，3例合并骨關(guān)節(jié)炎，36例有扭傷、車禍及運(yùn)動(dòng)損傷等不同程度膝關(guān)節(jié)外傷病史；12例合并前交叉韌帶損傷，8例合并前、后交叉韌帶損傷，4例合并有半月板疝出；有外傷的病人部分同時(shí)合并骨折、骨挫傷、軟組織損傷等，見(jiàn)圖1，無(wú)外傷的病人部分合并關(guān)節(jié)面軟骨的缺損及相應(yīng)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)受侵等，見(jiàn)圖2?；颊咝g(shù)前均行MRI檢查。臨床表現(xiàn)：不同程度的膝關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙、關(guān)節(jié)腫脹、彈響、關(guān)節(jié)交鎖等。

1.2 儀器與方法

采用德國(guó)西門子公司生產(chǎn)的MAGNETOM 0.35T永磁型磁共振成像掃描儀，膝關(guān)節(jié)專用表面線圈（進(jìn)行膝關(guān)節(jié)圖像采集）?；颊呷⊙雠P位，線圈中心定位于髕骨下極中心水平位。掃描序列及參數(shù)包括：SE T1WI 矢狀位，冠狀位，TR562 ms、TE22 ms；TSE T2WI冠狀位，矢狀位，TR3890 ms、TE99 ms；T2WI壓脂像矢狀位，冠狀位TR3540 ms、TE24 ms。層厚4.0 mm，層間距0.4 mm，體素0.8 mm×0.7 mm×4.0 mm。

2 結(jié)果

2.1 半月板撕裂的MRI診斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)半月板形態(tài)、信號(hào)及撕裂所表現(xiàn)的異常信號(hào)形態(tài)與關(guān)節(jié)面之間的關(guān)系,參考Stoller等的分級(jí)方法[6]，將半月板撕裂分為Ⅳ級(jí)：Ⅰ級(jí)為半月板內(nèi)見(jiàn)不到半月板關(guān)節(jié)面的球樣高信號(hào)；Ⅱ級(jí)為半月板內(nèi)見(jiàn)線樣高信號(hào)，未達(dá)半月板關(guān)節(jié)面；Ⅲ級(jí)為半月板內(nèi)高信號(hào)延伸至關(guān)節(jié)面，形態(tài)可為線性或不規(guī)則形，此期半月板撕裂關(guān)節(jié)鏡可證實(shí)；Ⅳ級(jí)為半月板撕裂最嚴(yán)重的一型，在Ⅲ級(jí)撕裂基礎(chǔ)上，半月板碎裂，正常結(jié)構(gòu)部分或全部消失。

不同類型半月板撕裂的MRI表現(xiàn)為：① 水平狀撕裂：MRI 示半月板內(nèi)高信號(hào)的方向與脛骨平臺(tái)平行，內(nèi)緣達(dá)半月板的游離緣，常由退行性改變引起；② 垂直撕裂：多發(fā)生在半月板邊緣，MRI顯示其高信號(hào)的方向與脛骨平臺(tái)垂直；③ 斜行撕裂：MRI 高信號(hào)的方向與脛骨平臺(tái)成一定角度，多由創(chuàng)傷引起；④ 縱行撕裂：有一定傾斜方向的垂直撕裂，常位于半月板邊緣，時(shí)間越長(zhǎng)越不穩(wěn)定，最終容易導(dǎo)致桶柄狀撕裂；⑤ 放射狀撕裂：發(fā)生在半月板內(nèi)游離緣的垂直狀撕裂；⑥ 桶柄狀撕裂：為一種垂直的縱行撕裂，MRI 示半月板截?cái)嗉窗朐掳宥炭s和關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離的半月板碎片，此類型撕裂必須仔細(xì)查找出移位的半月板碎片，常移位于髁尖區(qū)；⑦ 鸚鵡嘴樣撕裂：半月板斜行的垂直撕裂，可由水平狀撕裂引起。最常見(jiàn)于外側(cè)半月板后角與體部交界處，病人多沒(méi)有癥狀[7-9]。

2.2 MRI表現(xiàn)與手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡病理結(jié)果對(duì)照

本組44例半月板撕裂患者中，Ⅰ級(jí)撕裂4個(gè)，Ⅱ級(jí)撕裂11個(gè)，Ⅲ級(jí)撕裂19個(gè)，Ⅳ級(jí)撕裂10個(gè)。

4個(gè)Ⅰ級(jí)撕裂的半月板關(guān)節(jié)鏡檢查未見(jiàn)異常。11個(gè)Ⅱ級(jí)撕裂中有2例關(guān)節(jié)鏡檢查見(jiàn)半月板邊緣撕裂。19個(gè)Ⅲ級(jí)撕裂均被手術(shù)證實(shí)為半月板撕裂，其中垂直撕裂3個(gè)，斜行撕裂3個(gè)，水平撕裂5個(gè)，桶柄狀撕裂3個(gè)，放射狀撕裂3個(gè)，復(fù)合撕裂2個(gè)。10個(gè)Ⅳ級(jí)撕裂被手術(shù)證實(shí)，半月板結(jié)構(gòu)破壞， 部分或全部消失，與MRI所見(jiàn)一致。

3 討論

多數(shù)情況下，MRI由于其高分辨率、多方位成像及信號(hào)敏感性等優(yōu)勢(shì)，可以明確診斷半月板撕裂的級(jí)別及不同形態(tài)，如：水平狀撕裂、垂直狀撕裂等均可清晰明確的顯示；較難診斷的放射狀撕裂因其具有半月板內(nèi)緣信號(hào)增高等較為典型的表現(xiàn)，只要醫(yī)師足夠細(xì)心，各項(xiàng)技術(shù)操作指標(biāo)均合適，也可以明確診斷。但一些特殊情況會(huì)導(dǎo)致MRI對(duì)半月板撕裂的誤診、漏診。

3.1 半月板損傷的解剖和病理生理改變

外側(cè)半月板呈C形，其體部、前角和后角橫徑相近，并且比內(nèi)側(cè)半月板厚。外側(cè)半月板和關(guān)節(jié)囊的連接不緊密，其后份常被腘肌腱及其腱鞘與關(guān)節(jié)囊分開(kāi)。外側(cè)半月板前角、后角附著于脛骨髁尖區(qū)。內(nèi)側(cè)半月板和關(guān)節(jié)囊緊密相連，前角附著于前交叉韌帶前方的脛骨髁間隆起，前角橫徑小于后角。內(nèi)側(cè)半月板后角附著于后交叉韌帶前方的脛骨髁間隆起。

半月板撕裂各級(jí)的病理生理改變：Ⅰ級(jí)在組織學(xué)上與早期粘液樣變性有關(guān)，此期病人無(wú)明顯臨床癥狀；Ⅱ級(jí)的組織學(xué)改變?yōu)閺V泛的條帶狀粘液樣變，一般認(rèn)為是Ⅰ級(jí)病變的進(jìn)展，但對(duì)于運(yùn)動(dòng)員和喜歡劇烈或過(guò)度運(yùn)動(dòng)的病人，則是半月板完全撕裂的前兆；Ⅲ級(jí)為半月板完全撕裂，Mink等將Ⅲ級(jí)進(jìn)一步分為2個(gè)亞型：ⅢA級(jí)半月板異常信號(hào)與關(guān)節(jié)緣相連，ⅢB級(jí)半月板內(nèi)異常信號(hào)不規(guī)則，與關(guān)節(jié)緣相連，并且撕裂周邊的半月板變性廣泛[6]；Ⅳ級(jí)為半月板嚴(yán)重變形，正常結(jié)構(gòu)消失，正常半月板低信號(hào)被高信號(hào)取代。

3.2 造成漏診及誤診的原因及對(duì)策

（1）常規(guī)操作不規(guī)范，窗寬及窗位不合適，半月板撕裂波及關(guān)節(jié)面合并骨質(zhì)病變及其他異常也常常會(huì)造成漏診[6]。

（2）正常膝關(guān)節(jié)血管組織（如膝外下血管）和半月板邊緣的半月板滑膜結(jié)合部呈MRI高信號(hào)，容易和半月板邊緣撕裂相混淆，因此影響鸚鵡嘴樣撕裂MRI的診斷，因?yàn)辂W鵡嘴樣撕裂在常規(guī)MRI上表現(xiàn)輕微且經(jīng)常合并半月板邊緣撕裂。這時(shí)明確界定半月板撕裂的部位、類型及是否合并骨質(zhì)及韌帶損傷至關(guān)重要。

（3）對(duì)于膝關(guān)節(jié)的解剖變異和與半月板有關(guān)韌帶的正常附著處不熟悉，易導(dǎo)致對(duì)半月板撕裂誤診。如內(nèi)側(cè)半月板后角附著處有血管組織、脂肪及滑膜組織，易于和半月板邊緣撕裂混淆，二者的信號(hào)強(qiáng)度在T1WI和T2WI略有差別，脂肪抑制成像可有助于鑒別二者。

肌腱及腱鞘走行于外側(cè)半月板后方與關(guān)節(jié)囊之間，容易與外側(cè)半月板后角的撕裂相混淆，尤其是合并腘肌腱腱鞘囊腫及滑膜增生時(shí)，熟悉此解剖結(jié)構(gòu)（二者走形方向不同）可以將二者很好的區(qū)分開(kāi)來(lái)，見(jiàn)圖3。

膝橫韌帶有時(shí)出現(xiàn)在半月板前方，容易和半月板前角的撕裂相混淆，尤其在膝關(guān)節(jié)外傷時(shí)，見(jiàn)圖4。熟悉膝橫韌帶走形，且仔細(xì)觀察其與半月板前角之間的脂肪或滑膜組織，可將二者鑒別開(kāi)來(lái)。

（4）魔角現(xiàn)象：肌腱及半月板的膠原纖維方向與靜磁場(chǎng)之間夾角為55°時(shí)，可以導(dǎo)致外側(cè)半月板后角內(nèi)上部信號(hào)增高；此現(xiàn)象易導(dǎo)致半月板撕裂的誤診。

（5）半月板后角撕裂后經(jīng)常向前移位至后交叉韌帶前下方，形成類似雙后交叉韌帶征象，但二者間有軟組織信號(hào)可加以鑒別，從而避免漏診。

（6）關(guān)節(jié)內(nèi)游離體的信號(hào)強(qiáng)度與半月板碎塊相似，二者容易混淆，結(jié)合 X 線平片及仔細(xì)觀看半月板在MRI中不同方位圖像的形態(tài)有助于二者鑒別，從而做出診斷。

（7）金屬偽影。由于各種原因?qū)е虏∪嘶紓?cè)膝關(guān)節(jié)周圍存在一些金屬偽影，容易造成半月板病變的漏診，此時(shí)要仔細(xì)詢問(wèn)病人的既往病史，在檢查前調(diào)整病人體位或改變脈沖序列參數(shù)和減小體素以減少金屬偽影，從而減少因金屬偽影造成的漏診。

（8）部分容積效應(yīng)及半月板的術(shù)后瘢痕等可以造成半月板撕裂的假陽(yáng)性。

綜上所述，只要熟悉各種解剖變異、韌帶走形及其起止點(diǎn)正常附著處，可以在很大程度上避免MRI對(duì)半月板撕裂的誤診及漏診。另外，低場(chǎng)強(qiáng)MRI對(duì)局部磁敏感較低，且可以降低脂肪、血管、運(yùn)動(dòng)等干擾，加上MRI檢查技術(shù)的成熟應(yīng)用及脂肪抑制技術(shù)的應(yīng)用可以明顯提高對(duì)半月板撕裂的檢出率[7]，因此對(duì)于半月板撕裂的顯示，低場(chǎng)MRI可以與高場(chǎng)強(qiáng)MRI相媲美[8-9]。研究表明1/3的診斷性關(guān)節(jié)鏡手術(shù)病人做MRI就可以明確診斷，由于MRI的使用，有51%的病人不用進(jìn)行診斷性關(guān)節(jié)鏡檢查，同時(shí)也可免受關(guān)節(jié)鏡手術(shù)帶來(lái)的痛苦及并發(fā)癥，因此臨床醫(yī)生越來(lái)越傾向于選擇用MRI檢查半月板撕裂替代創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)內(nèi)窺鏡診斷手術(shù)[10-11]。由此可見(jiàn)，在基層醫(yī)院，低場(chǎng)強(qiáng)MRI是半月板撕裂的首選檢查方法，可以用于指導(dǎo)半月板撕裂的臨床治療，有非常重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

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Clinical Application of Low-feld MRI in the Diagnosis of Knee Meniscus Tear

ZHANG Zhi-guo1, YU Jin-fen2, WANG Xiang-sheng2, WU Wen-hai1
1.Department of Imaging Radiology, Maternal and Child Health Hospital of Zhangqiu, Zhangqiu Shandong 250200, China;
2.Department of Imaging, Zhangqiu Chinese Medicine Hospital, Zhangqiu Shandong 250200, China

目的 總結(jié)分析半月板撕裂在低場(chǎng)強(qiáng)磁共振（MR）中的影像特征，探討低場(chǎng)強(qiáng)磁共振成像（MRI）對(duì)半月板撕裂的鑒別診斷及在基層醫(yī)院的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析2011年8月～2013年1月44例經(jīng)關(guān)節(jié)鏡或手術(shù)證實(shí)為膝關(guān)節(jié)半月板撕裂患者的低場(chǎng)強(qiáng)MRI圖像。結(jié)果 44例病人中，半月板撕裂的MR圖像中清晰顯示半月板內(nèi)的線狀、條狀、星形裂隙樣等各序列高信號(hào)及半月板截?cái)?、半月板游離體及半月板破裂征象。結(jié)論 低場(chǎng)強(qiáng)MRI可以精確地顯示膝關(guān)節(jié)半月板撕裂及撕裂情況，可以明確排除類半月板撕裂的假陽(yáng)性，在基層醫(yī)院低場(chǎng)強(qiáng)MR對(duì)于膝關(guān)節(jié)半月板撕裂有重要的臨床應(yīng)用價(jià)值。

低場(chǎng)強(qiáng)磁共振； 膝關(guān)節(jié) ；半月板撕裂；關(guān)節(jié)鏡

Objective To summarize the imaging features of meniscus tear during the scanning process of low-feld MRI and explore the diagnosis value and application value of low-feld MRI in meniscal tear in primary hospitals. Methods The low-feld MRI images of 44 patients treated from August 2011 to January 2013 were analyzed retrospectively. All the patients were diagnosed as knee meniscus tear with arthroscopy or surgery. Results The MRI images of all the patients clearly showed the high signals of various sequences including linear shapes, strips and star-like cracks in meniscus as well as the signs including meniscus truncation, meniscus loose bodies and meniscus rupture. Conclusion Low-field MRI could accurately display the features and degrees of knee meniscus tear and explicitly exclude false positive cases of meniscus tear, which indicates that low-feld MRI can play an important role in diagnosing knee meniscus tear in primary hospitals.

low feld MRI; knee; meniscus tear; arthroscopy

R814.41；R684

B

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.05.064

1674-1633(2014)05-0167-03

2014-01-16

作者郵箱：13791125757@163．com