介入聯(lián)合靜脈溶栓在急性肺栓塞治療中的應(yīng)用

陳亮，顧建平，樓文勝，陳國平，蘇浩波，施萬印

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院） 介入科，江蘇 南京 210006

介入聯(lián)合靜脈溶栓在急性肺栓塞治療中的應(yīng)用

陳亮，顧建平，樓文勝，陳國平，蘇浩波，施萬印

南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第一醫(yī)院） 介入科，江蘇 南京 210006

目的 探討介入治療聯(lián)合低劑量長時間經(jīng)靜脈溶栓在急性肺栓塞治療中的效果和安全性。方法 對62例急性肺栓塞患者，行肺動脈造影明確栓子部位，應(yīng)用導(dǎo)管導(dǎo)絲碎栓及團注尿激酶接觸性溶栓行介入肺動脈溶栓術(shù)。明確有下肢深靜脈血栓形成者，介入溶栓術(shù)后放置可取出下腔靜脈濾器，之后予經(jīng)上肢淺靜脈持續(xù)應(yīng)用尿激酶溶栓治療3～7 d。觀察患者臨床癥狀、肺動脈血栓清除情況、血氧飽和度（SpO2）、動脈血氧分壓（PaO2）等指標，術(shù)后10 d內(nèi)行肺動脈CT血管造影（CTA）復(fù)查，根據(jù)綜合情況考慮是否在濾器置入后10～12 d取出濾器。結(jié)果 本組患者均成功行介入溶栓術(shù)及聯(lián)合靜脈溶栓，62例患者治療后臨床癥狀均明顯改善，SpO2及PaO2明顯升高；CTA復(fù)查肺動脈內(nèi)血栓完全清除或大部分清除。53例明確有下肢深靜脈血栓形成者，介入溶栓術(shù)后放置可取出下腔靜脈濾器，43例于術(shù)后10～12 d取出下腔靜脈濾器，無嚴重手術(shù)及溶栓相關(guān)并發(fā)癥。結(jié)論 介入治療聯(lián)合低劑量長時間經(jīng)靜脈溶栓治療急性肺栓塞是一種安全易行、創(chuàng)傷小、療效確切的方法。

肺栓塞；介入溶栓術(shù)；下腔靜脈濾器

肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是一種較常見的疾病，其誤、漏診率及致殘率、病死率均很高，嚴重危害著患者的健康和生命質(zhì)量。治療PE的主要方法有藥物治療 （抗凝和溶栓治療）、介入治療及手術(shù)治療。2009～2013年我院應(yīng)用介入導(dǎo)管導(dǎo)絲碎栓及團注尿激酶接觸性溶栓聯(lián)合經(jīng)靜脈溶栓治療急性PE 62例，取得了較好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

本組急性肺栓塞患者62例，其中男28例，女34例，年齡21～73歲，平均51.5歲。全部病例均經(jīng)CT和肺動脈CT血管造影（CTA）、肺動脈造影證實，為大面積或次面積肺栓塞。臨床表現(xiàn)有呼吸困難、胸悶、胸痛、咳嗽和咯血、暈厥、休克等，血氧飽和度（SpO2）明顯降低（68%～ 89%）。術(shù)前予下肢深靜脈超聲和（或）下肢靜脈造影，本組有53例伴有下肢深靜脈血栓形成，其中左側(cè)19例，右側(cè)24例，雙側(cè)10例；9例無雙下肢腫脹，雙下肢深靜脈未檢及血栓。本組患者均無溶栓治療禁忌，禁忌證患者包括活動性內(nèi)出血、3個月內(nèi)有腦出血和（或）手術(shù)史、 2周內(nèi)有消化道及其他內(nèi)臟出血者，有手術(shù)史、嚴重外傷、重癥高血壓、妊娠、細菌性心內(nèi)膜炎者，以及有左心房血栓、嚴重心腦疾病和腎功能不全、嚴重貧血和血小板減少癥者等。

1.2 治療方法

本組術(shù)前、術(shù)后分別測定SpO2、呼吸頻率，作血氣分析，血常規(guī)，腎功能，血鉀，凝血功能，心肌肌鈣蛋白T、D－二聚體， 心電圖，胸部X線片，超聲心動圖，下肢深靜脈超聲，下肢靜脈造影，螺旋CT和肺動脈CTA等檢查，部分病例行核素肺通氣及灌注顯像。

經(jīng)健側(cè)股靜脈或右頸內(nèi)靜脈或上肢淺靜脈穿刺插入5 F導(dǎo)管鞘，在超滑導(dǎo)絲引導(dǎo)下，插入4～5 F的豬尾導(dǎo)管，至主肺動脈行肺動脈造影檢查；根據(jù)造影結(jié)果，明確肺動脈栓塞的血栓部位、形態(tài)、大小和范圍后，將導(dǎo)管插至肺動脈栓塞所累及的肺動脈分支；再次行造影檢查后，予豬尾導(dǎo)管在血栓區(qū)域反復(fù)轉(zhuǎn)動，并結(jié)合超滑導(dǎo)絲行豬尾導(dǎo)管及導(dǎo)絲碎栓術(shù)，碎栓過程中共經(jīng)導(dǎo)管予尿激酶25萬單位，20 min內(nèi)注入，行經(jīng)導(dǎo)管接觸性溶栓治療，之后再行肺動脈造影；對伴有下肢深靜脈血栓形成者，為防止再發(fā)肺動脈栓塞，完成肺動脈栓塞介入接觸性溶栓術(shù)后，在其下腔靜脈內(nèi)置入可取出下腔靜脈濾器，采用綜合性介入治療[1]，下肢深靜脈造影可采用步進式數(shù)字減影血管造影[2]；采用經(jīng)上肢淺靜脈或下肢靜脈用輸液泵持續(xù)泵入尿激酶50～75萬單位/d，靜脈溶栓治療3～7 d；溶栓治療結(jié)束后予肺動脈CTA復(fù)查明確療效，根據(jù)綜合情況考慮是否在濾器置入后10～12 d取出濾器。本組病例術(shù)后均予低分子肝素和華法林抗凝治療，兩者合用5 d后停用低分子肝素，華法林用量根據(jù)PT國際標準化比值 （INR）調(diào)整，目標INR范圍在2.0～3.0之間，抗凝治療時間＞6個月。

1.3 療效評價

觀察指標包括：臨床癥狀及體征改善情況，即時肺動脈造影觀察血栓清除情況及肺動脈開通情況，SpO2及動脈血氧分壓（PaO2）變化，手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥等。術(shù)后10 d內(nèi)行肺動脈CTA檢查觀察肺動脈開通情況。即時肺動脈造影評估即刻療效標準如下：優(yōu)：肺動脈血流全部恢復(fù)或基本恢復(fù)，對比劑無滯留，管壁光滑；良：肺動脈血流大部分恢復(fù)，對比劑無明顯滯留，管壁較光滑；中：肺動脈血流部分恢復(fù)，對比劑有輕度滯留，管壁欠光滑；差：肺動脈血流少量恢復(fù)，對比劑有明顯滯留，管壁不光滑或發(fā)生內(nèi)膜損傷等并發(fā)癥。出院前療效評價標準參照中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會肺血管病學(xué)組急性肺血栓栓塞癥診斷及治療中國專家共識[3]。

1.4 隨訪觀察

隨訪方法有肺動脈CTA、心臟超聲、下肢靜脈超聲、下肢靜脈造影等，要求患者出院后1、3、6和12個月時進行門診復(fù)診。術(shù)后6個月時行肺動脈CTA、心臟超聲檢查，伴下肢深靜脈血栓形成者予下肢深靜脈超聲和（或）下肢靜脈造影檢查，以后每年復(fù)診1次。

2 結(jié)果

2.1 介入治療結(jié)果

本組患者均成功應(yīng)用導(dǎo)管導(dǎo)絲碎栓及經(jīng)導(dǎo)管團注尿激酶接觸性溶栓行介入肺動脈溶栓術(shù)，之后經(jīng)上肢淺靜脈或下肢靜脈用輸液泵持續(xù)泵入尿激酶50～75萬單位/d，靜脈溶栓治療3～7 d，平均5.6 d（圖1～2）。本組患者介入溶栓術(shù)聯(lián)合靜脈溶栓術(shù)后臨床癥狀均明顯改善：SpO2明顯上升，由術(shù)前68%～89%上升至95%～100%；PaO2明顯上升，由術(shù)前（67±12） mmHg上升至（90±7） mmHg；即時造影復(fù)查示32例患者肺動脈內(nèi)血栓明顯減少；即時療效評價：優(yōu)5例，良27例，中25例，差5例。溶栓結(jié)束后行CTA復(fù)查，患者肺動脈內(nèi)血栓均明顯減少至基本消失。按療效評價標準[3]，共治愈26例，顯效30例，好轉(zhuǎn)6例，無無效、惡化及死亡病例。

2.2 并發(fā)癥

本組無嚴重手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。6例靜脈溶栓過程中有出血：血尿3例，咯血2例，消化道出血1例，均為少量出血，溶栓治療結(jié)束后出血均停止。本組無明顯溶血反應(yīng)發(fā)生，術(shù)前術(shù)后血紅蛋白、腎功能、血鉀均無明顯變化。

本組53例患者下腔靜脈內(nèi)均置入可取出下腔靜脈濾器，其中43例于術(shù)后10～12 d取出下腔靜脈濾器，無濾器置入及取出相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。

2.3 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪3～36個月，患者均無肺動脈栓塞復(fù)發(fā)，有36例于術(shù)后6個月行肺動脈CTA復(fù)查，示肺動脈內(nèi)基本無血栓征象；45例行心臟超聲復(fù)查，示患者無肺動脈高壓征象。

3 討論

靜脈血栓栓塞性疾病，包括深靜脈血栓形成和肺動脈栓塞，是繼冠狀動脈疾病、中風之后最為常見的心血管疾病[4]。肺栓塞輕者幾無任何癥狀，重者可導(dǎo)致肺血管阻力突然增加，肺動脈壓升高，心輸出量下降，嚴重時因冠狀動脈和腦動脈供血不足，可導(dǎo)致暈厥甚至死亡。急性大面積肺栓塞發(fā)病急、病情重、死亡率高，未經(jīng)及時治療的死亡率可達20%～30%，經(jīng)及時、正確的診斷和治療后，死亡率可降至2%～8%[5]。急性肺栓塞成功治療的關(guān)鍵是及時確診，正確評估其危險程度，并給予患者準確的治療措施。急性肺栓塞的藥物治療主要為抗凝和溶栓治療，多數(shù)患者可獲得較好的療效。與抗凝治療相比，溶栓治療聯(lián)用抗凝可使隨訪期內(nèi)升高的右心室收縮壓和肺動脈壓得到顯著的改善[6-7]。對于急性大面積肺栓塞、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、近期出血或外科手術(shù)后數(shù)日者，靜脈溶栓常常難以奏效或為溶栓禁忌，而此時亦不適宜行外科手術(shù)取栓。隨著介入診療技術(shù)和器械的發(fā)展，介入治療急性肺栓塞取得了很好的治療效果[8]，越來越受到廣泛重視。2012年美國胸科醫(yī)師學(xué)會（ACCP）公布的第9版血栓栓塞癥抗栓治療指南（AT9）指出：導(dǎo)管介入治療適應(yīng)于出現(xiàn)低血壓的急性肺栓塞患者，并同時出現(xiàn)下列情況之一：① 具有溶栓的禁忌癥；② 溶栓治療失敗；③ 在全身溶栓治療前即可能由于休克導(dǎo)致死亡[9]。

目前肺栓塞的介入治療方法主要有：經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部溶栓、導(dǎo)管器械碎栓和血栓清除術(shù)、肺動脈球囊血管成形術(shù)及支架置入術(shù)等，可聯(lián)合應(yīng)用。經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部溶栓較靜脈溶栓提高了局部藥物濃度，并可減少溶栓藥物劑量，因此在提高療效的同時可減少出血并發(fā)癥。但有研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)外周靜脈溶栓和經(jīng)肺動脈給藥溶栓對血管再通的效果無顯著性差異[10]，但該研究沒有應(yīng)用目前標準的接觸性溶栓技術(shù)及與接觸性溶栓相關(guān)的碎栓技術(shù)。采用接觸性導(dǎo)管溶栓技術(shù)可改善藥物與血栓的接觸面積，可提高溶栓效果、縮短治療時間。經(jīng)導(dǎo)管肺動脈內(nèi)局部溶栓對于急性大面積肺栓塞、血流動力學(xué)不穩(wěn)定、近期出血或外科手術(shù)后數(shù)日者，與靜脈溶栓一樣也常常難以奏效或為溶栓禁忌，而應(yīng)用導(dǎo)絲導(dǎo)管聯(lián)合碎栓、導(dǎo)管器械碎栓和血栓清除術(shù)則能將大的栓子變成碎塊使之得到清除或進入遠端肺動脈，從而使阻塞的中心肺動脈開放，改善肺灌注，降低肺動脈壓及改善右心室功能。本組應(yīng)用導(dǎo)管導(dǎo)絲碎栓及在碎栓過程中經(jīng)導(dǎo)管團注尿激酶接觸性溶栓行介入肺動脈碎栓加溶栓術(shù)，使阻塞肺動脈大部分開通，患者臨床癥狀明顯改善，碎栓后溶栓藥物可更多地進入原來阻塞的肺動脈分支內(nèi)，局部溶栓藥物濃度增加，血栓破碎后血栓表面積增加，大大改善了藥物與血栓的接觸面積，更有利于溶栓藥物發(fā)揮作用。本組患者無溶栓禁忌，在碎栓和團注尿激酶后，繼續(xù)予經(jīng)上肢淺靜脈或下肢靜脈用輸液泵持續(xù)泵入尿激酶50～75萬單位/d，靜脈溶栓治療3～7 d，使肺動脈內(nèi)血栓全部或大部分溶解，獲得了較好的臨床療效。同時使用溶栓及碎栓術(shù)是目前經(jīng)導(dǎo)管溶栓的標準治療方法，器械血栓清除術(shù)后加用局部溶栓安全有效[11]，在大多數(shù)病例中可增加肺動脈的開通率并快速改善血液動力學(xué)狀況。

介入血栓清除術(shù)包括經(jīng)皮抽吸血栓清除術(shù)和經(jīng)皮機械血栓清除術(shù)，可運用的導(dǎo)管、器械及裝置有多種，每種介入器械各有其優(yōu)缺點，目前尚無隨機臨床試驗來比較各種除栓導(dǎo)管的除栓效果[11]?？尚D(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管是采用改良的高扭矩5 F豬尾導(dǎo)管制成的專用裝置，有10個側(cè)孔，豬尾導(dǎo)管頭端彎曲緣外側(cè)有一卵圓形側(cè)孔，導(dǎo)絲自該側(cè)孔伸出并作為旋轉(zhuǎn)的中軸，導(dǎo)管近端亦可連接低速電機帶動導(dǎo)管或手動轉(zhuǎn)動碎栓。通過可旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管的機械運動打碎血栓僅限于左、右肺動脈或肺動脈干等粗大肺動脈。旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管亦可同時用于肺動脈造影及導(dǎo)管內(nèi)藥物溶栓，可提高除栓療效，其使用方法簡便，碎栓效果肯定，可迅速而安全地改善患者血流動力學(xué)狀態(tài)，降低肺動脈壓[12]，但碎栓后因無法將血栓碎塊吸出可導(dǎo)致遠端肺動脈阻塞。本組應(yīng)用豬尾導(dǎo)管聯(lián)合超滑導(dǎo)絲行肺動脈血栓碎栓術(shù)，經(jīng)肺動脈造影確定栓塞部位，然后反復(fù)旋轉(zhuǎn)豬尾導(dǎo)管聯(lián)合超滑導(dǎo)絲將肺動脈內(nèi)血栓碎解，使其進入遠端肺動脈，以迅速解除肺動脈的中心阻塞，從而開放主肺動脈，改善肺灌注；在導(dǎo)管轉(zhuǎn)動過程中團注溶栓劑行接觸性溶栓，遠端分支內(nèi)血栓可通過溶栓劑溶解再通；再聯(lián)合靜脈溶栓，使肺動脈內(nèi)血栓全部或大部分溶解，獲得更好的臨床療效。本組采用低劑量長時間（3～7 d）溶栓，出血并發(fā)癥發(fā)生率低，無嚴重出血并發(fā)癥，但還需嚴格的隨機對照研究來進行評估。

肺動脈栓塞的栓子大部分來自下肢深靜脈血栓形成，本組62例中有53例為下肢深靜脈血栓形成。為預(yù)防下肢深靜脈血栓形成患者的血栓再脫落加重病情，本組按中華醫(yī)學(xué)會放射學(xué)分會介入學(xué)組制定的下腔靜脈濾器置入術(shù)和取出術(shù)規(guī)范的專家共識[13]，對53例患者均置入可取出下腔靜脈濾器，并在下肢深靜脈血栓經(jīng)綜合性介入治療后行造影證實患者腘、股、髂靜脈和下腔靜脈內(nèi)無游離漂浮的血栓和新鮮血栓。本組有43例于置入后10～12 d取出濾器，無濾器置入及取出相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。本組患者均無肺動脈栓塞復(fù)發(fā)，可見濾器置入及取出是安全有效的。

總之，介入治療聯(lián)合低劑量長時間經(jīng)靜脈溶栓治療急性肺栓塞是一種安全易行、創(chuàng)傷小、療效確切的方法，但急性肺栓塞的介入聯(lián)合靜脈溶栓不可能取代抗凝治療和全身溶栓治療，只在急性大面積肺栓塞合并特定條件時才推薦使用介入治療，因此尚需大組病例對照研究來評估其有效性及安全性，以獲得更多的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

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Application of Interventional Treatment Combined with Intravenous Thrombolysis in the Treatment of Acute Pulmonary Embolism

CHEN Liang, GU Jian-ping, LOU Wen-sheng, CHEN Guo-ping, SU Hao-bo, SHI Wan-yin
Department of Interventional Radiology, Nanjing Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210006, China

Objective To evaluate the efficacy and safety of interventional treatment combined with low-dose and long-time intravenous thrombolysis in the treatment of acute pulmonary embolism (PE). Methods Pulmonary angiography of 62 patients with acute PE was conducted to verify the location of thrombus. Interventional thrombolytic therapy of the patients was conducted by using mechanical thrombectomy with catheter and wire as well as catheter directed thrombolysis (CDT) with bolus injection of urokinase. The retrievable inferior vena cava filters were implanted in the patients who were diagnosed as lower extremity deep venous thrombosis (LEDVT). Then continuous intravenous thrombolysis with urokinase was performed on these patients for 3～7 d via their upper extremity superf i cial veins. The clinical status, clearance situation of thrombus, blood oxygen saturation (SpO2) and arterial oxygen partial pressure (PaO2) were observed and recorded. CT angiography of pulmonary artery of the patients was performed within 10 d after the treatment to evaluate the clearance situation of thrombus. Then the filter would be considered to be retrieved at 10～12 d after the post-implantation according to the comprehensive situation of the patients. Results Interventional treatment combined with intravenous thrombolysis of all the patients was conducted successfully. The clinical status of all the patients was improved obviously such as the obvious elevation of SpO2and PaO2as well as the good clearance situation of thrombus. The retrievable inferior vena cava filters were implanted in 53 patients who were diagnosed as LEDVT. The filters of 43 patients were retrieved at 10～12 d after the post-implantation without serious complications. Conclusion Interventional treatment combined with low-dose and long-time intravenous thrombolysis is a safty, less trauma durable and effective therapy strategy for acute PE.

pulmonary embolism; interventional thrombolysis; inferior vena cava filter

R563.5；TH789

A

10.3969/j.issn.1674-1633.2014.11.010

1674-1633(2014)11-0037-04

2014-06-30

南京市醫(yī)學(xué)科技發(fā)展重點項目資助（ZKX10004）。

顧建平，主任醫(yī)師。

通訊作者郵箱：cjr.gujianping@vip.163.com