經(jīng)皮腎鏡和后腹腔鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石療效比較

張 逸 陳光耀 胡文豪 潘曉波 浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院泌尿外科 寧波 315040

經(jīng)皮腎鏡和后腹腔鏡治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石療效比較

張 逸 陳光耀 胡文豪 潘曉波 浙江省寧波市鄞州人民醫(yī)院泌尿外科 寧波 315040

輸尿管上段結(jié)石；嵌頓；經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)；后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)輸尿管結(jié)石是泌尿外科常見病，如果結(jié)石在輸尿管原位停留時間超過2個月，或者結(jié)石與輸尿管發(fā)生粘連以致于導(dǎo)絲無法通過，稱為嵌頓性結(jié)石[1]。

對于輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的治療，體外沖擊波碎石術(shù)和經(jīng)尿道輸尿管碎石術(shù)療效不理想，隨著微創(chuàng)醫(yī)學(xué)和泌尿外科學(xué)的發(fā)展，微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)（mini-per-cutaneous nepsrolithotomy，MPCNL）和后腹腔鏡輸尿管切開取石術(shù)（retropefitoneal laparoscopic ureteroscopy，RLUL）目前已成為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的主要治療方法。本研究通過回顧性分析我院泌尿外科收治的82例輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者的臨床資料，對MPCNL和RLUL兩種手術(shù)的療效和安全性進行比較分析，以探討輸尿管上段嵌頓性結(jié)石最佳治療方法。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2010年2月—2012年2月我院泌尿外科住院治療的輸尿管上段嵌頓性結(jié)石患者82例，其中采用MPCNL治療（MPCNL組）41例，男28例，女13例，年齡17～65歲，平均（48.2±6.8）歲；病程1～8個月，平均（3.2±1.6）個月；結(jié)石位于左側(cè)輸尿管23例，右側(cè)輸尿管18例；結(jié)石體積0.8～3.5cm2，平均（1.4±0.5）cm2；伴有中度腎積水26例，重度腎積水15例。采用RLUL治療（RLUL組）41例，男25例，女16例，年齡19～68歲，平均（46.6±7.2）歲；病程1～6個月，平均（2.9±1.4）個月；結(jié)石位于左側(cè)輸尿管21例，右側(cè)輸尿管20例；結(jié)石體積0.7～3.2cm2，平均（1.3± 0.4）cm2；伴有中度腎積水23例，重度腎積水18例。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均經(jīng)超聲、CT和泌尿系造影診斷為輸尿管上段嵌頓性結(jié)石。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，所有患者對研究方法知情同意，并簽署協(xié)議書。

1.2 納入標準 ①輸尿管結(jié)石位于腰4椎體水平以上；②結(jié)石最大徑≥1cm；③靜脈腎盂造影顯示造影劑不能通過結(jié)石；④結(jié)石在原發(fā)位置停留時間超過2個月；⑤同意采用本研究治療方法并簽署協(xié)議書。

1.3 排除標準 ①合并患側(cè)腎盂輸尿管畸形或腫瘤；②伴有泌尿系感染；③結(jié)石遠端存在輸尿管梗阻的其他因素；④血液疾病或凝血功能障礙；⑤高血壓、糖尿病未有效控制；⑥心、肝、腎等重要臟器嚴重器質(zhì)性疾病。

2 手術(shù)方法

2.1 MPCNL組 采用連續(xù)硬膜外麻醉，患者首先取膀胱截石位，將F4～5輸尿管導(dǎo)管經(jīng)尿道、膀胱逆行插入患側(cè)輸尿管，然后患者取俯臥位，腹部墊枕將患側(cè)腎區(qū)抬高，超聲引導(dǎo)下在12肋下方腋后線與肩胛下線之間用18G腎穿刺針穿刺至腎中盞或上盞，建立經(jīng)皮腎通道并置入導(dǎo)絲，在導(dǎo)絲引導(dǎo)下將通道擴張至F18，經(jīng)通道置入Wolf腎鏡，應(yīng)用鈥激光碎石系統(tǒng)直視下碎石，取出結(jié)石。術(shù)后留置F6雙J管和腎造瘺管，3天后復(fù)查泌尿系X線平片或超聲，如無結(jié)石殘留即可拔除造瘺管，4周后拔除雙J管。

2.2 RLUL組 采用氣管插管全身麻醉，患者取健側(cè)臥位，抬高腰橋，常規(guī)消毒皮膚，于患側(cè)腋后線第12肋骨下方做2cm左右切口，用血管鉗鈍性分離皮下組織、肌層和腰背部筋膜，手指伸入推開后腹膜，將自制氣囊置入，注入500mL氣體擴張建立后腹腔，分別于腋前線及肋緣下及腋中線髂嵴上以小切口切開皮膚，作為另外兩個操作孔，并將操作器械置入，沿腰大肌向內(nèi)側(cè)游離找到并游離輸尿管，于結(jié)石部位將輸尿管縱行切開，并將結(jié)石完全取出，于管腔內(nèi)置入F6雙J管，然后用4-0可吸收線間斷縫合輸尿管，留置腹膜后引流管后縫合手術(shù)切口。

2.3 觀察指標 比較兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、結(jié)石清除率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后住院時間和總住院費用。結(jié)石清除率以泌尿系X線平片無結(jié)石影為標準。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計軟件，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計量資料以百分數(shù)表示，采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

兩組患者手術(shù)均獲得成功，均未出現(xiàn)周圍器官和組織的嚴重損傷以及大量出血，無中途轉(zhuǎn)開放手術(shù)患者。MPCNL組手術(shù)時間明顯短于RLUL組（P＜0.01），但術(shù)中出血量明顯多于RLUL組（P＜0.01）。MPCNL組術(shù)后住院時間及總住院費用均高于RLUL組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。MPCNL組2例術(shù)后泌尿系平片顯示輸尿管走行區(qū)見直徑＜5mm的小結(jié)石，3個月復(fù)查超聲小結(jié)石回聲消失，MPCNL組結(jié)石清除率95.1%；RLUL組術(shù)后泌尿系平片均未見結(jié)石，結(jié)石清除率100%；兩組結(jié)石清除率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；MPCNL組術(shù)后出現(xiàn)體溫明顯升高（≥38℃）3例，血尿2例，RLUL組術(shù)后出現(xiàn)體溫升高2例，尿瘺1例，均經(jīng)對癥治療和支持治療后緩解，兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；出院后隨訪6～18個月，兩組均未出現(xiàn)輸尿管狹窄和結(jié)石復(fù)發(fā)。

表1 兩組圍手術(shù)期情況及術(shù)后住院時間、住院費用比較（±s）

表1 兩組圍手術(shù)期情況及術(shù)后住院時間、住院費用比較（±s）

組別MPCNL組RLUL組t/χ2 P值n/例41 41手術(shù)時間/min 63.8±19.1 87.9±20.4 5.522 0.000術(shù)中出血量/mL 69.5±12.7 40.1±9.6 11.825 0.000術(shù)后住院時間/d 6.2±1.5 4.3±1.3 6.129 0.000住院費用/元10986.7±1196.3 9142.5±923.8 7.813 0.000

4 討論

輸尿管上段嵌頓性結(jié)石造成輸尿管梗阻和不同程度的腎積水，結(jié)石嵌頓部位及周圍輸尿管由于結(jié)石刺激、免疫反應(yīng)及繼發(fā)感染等因素，可造成輸尿管炎性狹窄，為結(jié)石的治療帶來不利影響[2]。輸尿管結(jié)石治療方法較多，體外震波碎石安全、微創(chuàng)，但對于嵌頓性結(jié)石的有效率僅為35%左右[3]；經(jīng)輸尿管鏡碎石對于輸尿管中下段結(jié)石療效較好，而處理輸尿管上段結(jié)石特別是嵌頓性結(jié)石的效率較低[4]。近年來，MPCNL已逐漸替代開放性手術(shù)成為輸尿管上段結(jié)石成熟的微創(chuàng)碎石技術(shù)，不僅取石效率高，還可處理同側(cè)腎臟結(jié)石，明顯提高輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的清除率，并且并發(fā)癥輕微。吳建華[5]采用經(jīng)MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石44例，并與32例經(jīng)尿道輸尿管鏡碎石術(shù)治療比較，發(fā)現(xiàn)觀察組手術(shù)時間、術(shù)后住院時間、結(jié)石清除率均優(yōu)于對照組，且未發(fā)生輸尿管損傷、遲發(fā)性出血等并發(fā)癥。

MPCNL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石有以下優(yōu)點：①結(jié)石以上輸尿管和腎盂積水明顯，有利于定位穿刺。腎盂腎盞積水擴張也為經(jīng)皮腎鏡的手術(shù)操作提供良好的空間。②梗阻以下輸尿管相對狹窄，結(jié)石不易移位，便于采用各種碎石手段，碎石后的結(jié)石塊容易被水沖出，提高了結(jié)石清除率。③手術(shù)操作不會受到輸尿管迂曲、狹窄的影響，只要腎鏡進入輸尿管后就能完成碎石過程。④經(jīng)皮腎鏡可同時處理同側(cè)腎內(nèi)結(jié)石和輸尿管息肉等病變。本研究MPCNL組采用MPCNL治療，結(jié)石清除率達95.1%，取得滿意療效。

隨著腹腔鏡技術(shù)的日益成熟，RLUL也逐漸應(yīng)用于泌尿系結(jié)石的治療，RLUL較傳統(tǒng)的開放手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，并發(fā)癥少，且臨床療效可與開放性手術(shù)相媲美[6]。對于無法進行體外震波碎石、經(jīng)輸尿管鏡碎石和MPCNL治療的患者以及結(jié)石體積較大、嵌頓時間較長或者伴有其他病變需同時處理的結(jié)石患者，均可采用RLUL治療。RLUL治療輸尿管上段嵌頓性結(jié)石的優(yōu)勢在于結(jié)石清除率高，一般無殘留結(jié)石，且無須術(shù)后繼續(xù)治療[7]。本研究RLUL組患者結(jié)石清除率達100%，療效滿意。RLUL的手術(shù)入路有經(jīng)腹腔和腹膜后兩種，本研究41例患者均采用經(jīng)腹膜后入路，雖然手術(shù)空間相對較小，但術(shù)者如具備的豐富手術(shù)經(jīng)驗，完全能夠滿足手術(shù)操作的要求，同時腹膜后入路不需要切開后腹膜，從而大大減少了對腹腔臟器的干擾和腹腔內(nèi)并發(fā)癥的發(fā)生率。成功找到并游離患側(cè)輸尿管是RLUL的關(guān)鍵，尤其對于長期嵌頓性結(jié)石，周圍軟組織多有粘連，術(shù)中對于結(jié)石段輸尿管的定位存在一定困難，我們的經(jīng)驗是打開腎周筋膜后，于腎下極水平鈍性分離脂肪囊，通常可找到輸尿管，但注意術(shù)中操作輕柔，從結(jié)石上方向下游離，避免結(jié)石移位，另外也可先對結(jié)石段上部輸尿管進行固定、分離，也可有效防止結(jié)石向上移位。另外腹腔鏡手術(shù)存在著較小的尿瘺和輸尿管狹窄的發(fā)生率，可通過留置雙J管、對切口精細縫合等措施預(yù)防[8]。

本組結(jié)果顯示，兩種術(shù)式的結(jié)石清除率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），提示兩種治療方式均有顯著療效，但RLUL組需全身麻醉，且手術(shù)操作難度較大，延長了手術(shù)時間；同時我們開展MPCNL時間較長，操作比較熟練，是MPCNL組手術(shù)時間較短的重要原因。但MPCNL手術(shù)需要建立經(jīng)皮腎通道，難免會對腎實質(zhì)造成損傷，而RLUL僅需要建立經(jīng)皮至腹膜后的通道，游離及切開輸尿管時出血量相對較少，這是RLUL組出血量少于MPCNL組的主要原因。因RLUL不存在腎實質(zhì)的直接損傷，術(shù)后恢復(fù)較快，縮短了住院時間。MPCNL組住院費用要高于RLUL組（P＜0.01），除與住院時間長有一定關(guān)系外，主要原因為MPCNL較高的手術(shù)費用和斑馬導(dǎo)絲、筋膜擴張器等較高的耗材費用。兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均較低（P＞0.05），表明兩種治療方式都安全有效。

綜上所述，RLUL和MPCNL結(jié)石清除率高，安全有效，均可輸尿管上段嵌頓性結(jié)石優(yōu)選的治療方式，但RLUL相對損傷小，出血少，患者住院時間短，住院費用低，但對術(shù)者的技術(shù)水平和熟練程度要求較高，可在有條件的醫(yī)療機構(gòu)開展。

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2014-01-12